导图社区 Android-内科-关于心力衰竭你不得不知道的事
根据第九版教材编写,内容有关心力衰竭的发生机制,分类,不同心衰的临床表现及治疗等 可用于复习,预习及科普了解,如有不妥之处请留言给我,我会继续改进
编辑于2022-09-05 10:19:00 新疆本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
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本篇详细介绍了免疫功能在抗感染方面的作用机制、各类感染所引起的免疫防御机制及感染的不同结局,适用于临床医学研究生免疫课程的学习,与本科的医学免疫学内容有所交叉。
从免疫的角度看肿瘤治疗,本篇包括了肿瘤免疫的概念介绍、肿瘤的免疫基础、肿瘤免疫治疗的最新进展等内容,部分参考了医学研究生第二版教材,适用于对免疫学科感兴趣的人群.
本篇根据2024执业医师考试大纲编写,主要包括了小儿泌尿系统发育特点、急性肾小球肾炎及肾病综合征的内容。详细介绍了肾小球肾炎及肾病综合征的病因、临床表现、辅助检查、诊断标准与鉴别诊断及治疗方法等内容。 适用于临床医学专业复习参考。
心力衰竭(heart failure,HF)
急性心力衰竭(acute heart failure,AHF)
指心力衰竭急性发作和(或)加重的一种临床综合征,可表现为急性新发或慢性心衰急性失代偿
类型
临床分类
急性左心衰
例:急性冠脉综合征、急性重症心肌炎
急性右心衰
例:右心室梗死、急性大面积肺栓塞
严重程度分类
killip分级(评价心梗时心力衰竭的严重程度)
I级
无心力衰竭的临床症状与体征
ll级
有心力衰竭的临床症状与体征
可闻及肺湿性罗音,第三心音奔马律
lll级
严重的心力衰竭临床症状与体征
严重肺水肿,肺部50%以上肺野湿性罗音
IV级
心源性休克
临床表现
突发严重呼吸困难
强迫坐位
咳嗽
粉红色泡沫痰
血压变化
可持续下降直至休克
心源性休克
听诊
听诊时两肺满布湿性罗音和哮鸣音,心尖部第一心音减弱,率快,同时有舒张早期第三心音奔马律,肺动脉瓣第二心音亢进
诊断与鉴别诊断
根据典型症状与体征作出诊断
BNP阴性者可排出急性心力衰竭诊断
治疗
一般处理
体位
半卧位或端坐位,双腿下垂,减少静脉回流
吸氧
高流量鼻管给养
救治准备
静脉通道开放
出入量管理
药物治疗
镇静
吗啡3~5mg静脉注射
快速利尿
呋塞米20~40mg静脉注射
除利尿作用外,还可扩张静脉,利于肺水肿的缓解
氨茶碱
支气管解痉,增强心肌收缩,扩张外周血管
洋地黄类药物
首剂0.4~0.8mg
血管活性药物
血管扩张剂
硝普钠
动静脉血管扩张剂
硝酸酯类
扩张小静脉
α受体拮抗剂
扩张血管(对静脉的作用大于动脉)
人重组脑肽(rhBNP)
扩张动静脉
正性肌力药物
左西孟旦
用于治疗难治性心衰
血管收缩剂
去甲肾上腺素
多用于正性肌力药物无明显改善的心源性休克
非药物治疗
机械通气
连续性肾脏替代治疗CRRT
机械辅助循环支持装置
主动脉内球囊反搏IABP
置于胸主动脉或腹主动脉中
病因治疗
根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)
是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因
临床表现
左心衰竭
以肺循环瘀血及心排血量降低为主要表现
症状
不同程度的呼吸困难
劳力性呼吸困难
首发症状
端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难
急性肺水肿
严重者可出现''心源性哮喘''
咳嗽
乏力、疲倦、运动耐量减低
少尿及肾功能损害症状
体征
肺部湿性啰音
心脏体征
右心衰竭
以体循环瘀血为主要表现
症状
消化道症状
恶心、呕吐等
劳力性呼吸困难
体征
水肿
始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿,也可表现为胸腔积液
颈静脉征
肝颈静脉反流征阳性
具特征性
肝大
持续性右心衰可致心源性肝硬化
心脏体征
分期与分级
采用美国纽约心脏病学会(NYHA)的心功能分级方法
I 级
患者日常生活不受限制
II 级
患者体力活动轻度受限
III级
患者体力活动明显受限
lV级
患者不能从事任何体力活动
辅助检查
实验室检查
利钠肽
临床常用BNP
未经治疗者BNP正常可排出心衰诊断,已接受治疗者BNP升高提示预后差
肌钙蛋白
升高可提示急性冠状动脉综合征
常规检查
心电图
心力衰竭并无特异性心电图表现,但能帮助判断心肌缺血,既往心肌梗死,传导阻滞及心律失常等
影像学检查
超声心电图
X线检查
心脏磁共振
冠状动脉造影
放射性核素检测
有创性血流动力学检查
肺毛细血管楔压PCWP
直接反应左心功能
心-肺运动试验
最大耗氧量VO2max
心功能正常时应>20
诊断与鉴别诊断
诊断
综合病史、症状、体征及辅助检查作出诊断
鉴别诊断
支气管哮喘
常见于青少年,有过敏史,发作时可闻及双肺湿罗音
心包积液、缩窄性心包炎
肝硬化腹腔积液伴下肢水肿
治疗
治疗目标
缓解临床症状,提高生活质量,改善长期预后,降低病死率
一般治疗
生活方式管理
病人教育
体重管理
体重改变往往出现在临床体液潴留症状和体征之前
饮食管理
休息与活动
长期卧床易发生深静脉血栓,甚至肺栓塞,也易患坠积性肺炎、压疮等
病因治疗
病因治疗(对可能导致心功能损害的疾病如高血压、糖尿病等在早期进行治疗)
消除诱因(如抗感染治疗等)
药物治疗
利尿剂
袢利尿剂
呋塞米
作用于髓袢升支粗段,排钠排钾
噻嗪类利尿剂
氢氯噻嗪
作用于肾远曲小管近端和髓袢升支远端,抑制钠的重吸收
保钾利尿剂
AVP受体拮抗剂
托伐普坦
RAAS抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂ACEI
药理作用
通过抑制ACE减少血管紧张素ll(ATll)的生成,从而抑制RAAS
通过抑制缓激肽降解,继而增强缓激肽活性及缓激肽介导的前列腺素生成, 发挥扩血管作用,改善血流动力学
通过降低心衰病人神经-体液代偿机制的不利影响,改善心室重塑
副作用
低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、干咳和血管性水肿等
血管紧张素受体拮抗剂ARB
AT1受体拮抗剂,可抑制ATII与AT1受体结合释放醛固酮
醛固酮受体拮抗剂
可改善心衰的远期预后
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂ARNI
沙库巴曲
阻断AT1
肾素抑制剂
阿利吉仑
β受体抑制剂
具有负性肌力作用,比索洛尔、美托洛尔可以上调心肌β受体的数量
正性肌力药物
洋地黄类药物
通过抑制Na-K-ATP酶发挥药理作用
正性肌力作用
升高细胞内Ca2+浓度而增强心肌收缩力
电生理作用
迷走神经兴奋作用
常用制剂
地高辛,毛花苷丙,毒毛花苷K
适应症与禁忌症
伴有快速心房颤动/心房扑动的收缩性心力衰竭是应用洋地黄的最佳指征
对代谢异常引起的高排血量心衰,如贫血性心脏病,甲亢及心肌炎等,洋地黄治疗效果欠佳
洋地黄中毒
心肌缺血,缺氧及低血钾,低血镁,甲状腺功能减退,肾功能不全的情况下更易出现
特征性表现
心律失常(特征性表现);胃肠道反应;神经系统症状
救治
立即停药;对快速性心律失常者采用静脉补钾
非洋地黄类正性肌力药
β受体兴奋剂
多巴胺、多巴酚丁胺
磷酸二酯酶抑制剂
伊伐布雷定
扩血管药物
非药物治疗
心脏再同步化治疗CRT
植入型心律转复除颤器ICD
左室辅助装置
心脏移植
HFpEF的治疗
积极寻找并治疗基础病因
降低肺静脉压
β受体阻滞剂
钙通道拮抗剂
ACEI/ARB
心力衰竭总论
类型
左心衰竭
右心衰竭
全心衰竭
急性心力衰竭
慢性心力衰竭
射血分数降低性心衰(HFrEF)
左室射血分数(LVEF)<40%
射血分数保留性心衰(HFpEF)
LVEF≥50
中间范围射血分数心衰(HFmrEF)
40%<LVEF<49%
病因
基本病因
心肌损害
原发性心肌损害
例: 冠状动脉疾病所致病变(心肌梗死等); 炎症和免疫性心肌损害(心肌炎、扩张性心肌病); 遗传性心肌病(肥厚性心肌病)
继发性心肌损害
例: 内分泌代谢性疾病(糖尿病、甲状腺疾病)
心脏负荷过重
压力负荷(后负荷)过重
例:高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等
容量负荷(前负荷)过重
例:心脏瓣膜关闭不全;左、右心或动、静脉分流性先天性心脏病; 伴有全身循环血量增多的疾病如慢性贫血,甲亢等
心室前负荷不足
例:缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄等
诱因
感染
呼吸道感染是最常见,最重要的诱因
心律失常
房颤是最常见的诱因,其他类型的快速性心律失常及严重缓慢型心律失常也可诱发
血容量增加
钠盐摄入过多;静脉输液过多、过快
过度体力劳动或情绪激动
妊娠后期及分娩过程、暴怒等
治疗不当
降压药或利尿药使用不当等
原有心脏病变加重或并发其他疾病
病理生理
Frank-Starling机制
增加心脏前负荷,回心血量增多,心室舒张末期容积增加,从而增加心排血量及心脏做功量, 但同时也导致心室舒张末压力增高,心房压静脉压随之升高,达到一定程度时可出现肺循环和 (或)体循环静脉瘀血
神经体液机制
交感神经兴奋性增强
NE(去甲肾)水平升高,一方面提高心肌收缩力,增加心排血量, 另一方面增加了心脏的耗氧量,且NE对心肌细胞有直接毒性作用,参与心室重构
促进心律失常
RAAS激活
增强心肌收缩力,收缩周围血管维持血压,调节血液再分配; 促进醛固酮分泌,加强水钠储留以增加体液量和心脏前负荷,在疾病前期起代偿作用
参与心室和血管重构
其他体液因子的改变
精氨酸加压素AVP
又称抗利尿激素,具有抗利尿和收缩周围血管的作用
利钠肽类
分心钠肽ANP,脑钠肽BNP,C型利钠肽CNP三种
ANP可扩张血管,利尿排钠; BNP对心室充盈压具负反馈调节
心室重塑
是心力衰竭发生发展的基本病理机制