局部进展期胃癌围手术期治疗中国专家共识（2021版）

胃癌（gastric carcinoma）是起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，胃癌发病有明显的地域性差别，在我国的西北与东部沿海地区胃癌发病率比南方地区明显为高。好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。由于饮食结构的改变、工作压力增大以及幽门螺杆菌的感染等原因，使得胃癌呈现年轻化倾向。胃癌可发生于胃的任何部位，其中半数以上发生于胃窦部，胃大弯、胃小弯及前后壁均可受累。

局部进展期胃癌围手术期治疗中国专家 共识（2021版）

• 局部进展期胃癌（LAGC） 的治疗已从单一手术模式转变为以手术为主的多学科团队（multidisciplinary team，MDT）综合治疗模式。
• 局部进展期胃癌围手术期治疗的总体原则
  • LAGC主要指临床分期为cT1~2N+M0或cT3~4b任意NM0
  • 对于HER2阳性、微卫星高度不稳定、PD⁃L1联合阳性分数（combined positive score，CPS）≥10、肿瘤组织突变负荷高（tumor mutation burden⁃high，TMB⁃H）或EB病毒阳性等特殊类型者，由于尚缺乏证据显示，围手术期化疗基础上联合应用靶向药物或免疫治疗能带来明确临床获益，鼓励参加临床研究。
• 局部进展期胃癌的精准分期
  • 临床分期、病理分期和新辅助治疗后分期，分别以cTNM、pTNM和ypTNM等不同前缀示之
  • 增强 CT
    • 对胃癌浸润深度、胃周淋巴结转移、远处转移等均具较好诊断价值，是目前评估胃癌临床分期的主要手段
    • cN分期需评估异常淋巴结的大小、形状和数目
    • 腹膜转移的典型CT征象包括大网膜饼、腹膜呈不规则增厚、强化结节并大量腹腔积液、肠系膜增厚伴脂肪间隙内多发条索等
  • 超声内镜（EUS）
    • 有助于评估肿瘤浸润深度、淋巴结受累情况及脏器转移，最好由多频（5、 7.5、10、12 MHz）EUS 实施
    • CT联合EUS 可提高T3~4的阳性预测值
    • EUS 对淋巴结转移的敏感度（91%）高于多层螺旋 CT（77%），但两者的特异度仅分别为 49%和63%，且在T2~4分期上未见差异
  • 腹腔镜探查
    • 有助于发现隐匿的腹膜转移，是所有考虑进行根治性手术、或术前治疗的局部进展期胃癌 行术前分期的重要手段，尤其是原发肿瘤侵犯浆膜（cT4或cT3）者
    • 腹腔镜联合腹腔脱落细胞学检查可进一步提高分期敏感度和准确率。
    • 腹腔镜探查指证（日本报道）
      • Borrmann Ⅲ型肿瘤≥8 cm
      • Borrmann Ⅳ型肿瘤、
      • Bulky淋巴结（淋巴结站别为No.7、No.9、No.11p 或 No.11d、No.8a、No.12a、No.14v 区域的>3 cm 的淋巴结或>1.5 cm的两个及两个以上的融合淋巴结）
      • 主动脉旁淋巴结肿大
      • 临床怀疑腹膜转移者
    • 腹膜转移预测因素建议腹腔镜探查（中国报道）
      • 肿瘤≥8 cm
      • BorrmannⅢ和Ⅳ型
      • 以及EUS或CT判断T4a和T4b
  • MRI
    • 在评估肿瘤T分期和N分期的准确性与EUS和CT相似或略高，只有当存在CT 禁忌证或CT结果不明确时，MRI可作为一种替代的成像方式
  • PET⁃CT
    • 价格昂贵，仅在CT等检查不能确定诊断时，可考虑作为进一步补充检查手段来应用，不推荐作为常规的术前分期手段
    • 弥漫型和黏液型胃癌对氟代脱氧葡萄糖（18F⁃fluorodeoxyglucose，FDG）的摄取率较低，FDG⁃PET 的准确率较低
    • 对怀疑存在远处转移者，也可考虑行PET⁃CT检查
• 局部进展期胃癌新辅助治疗的适用人群和具体方案
  • 新辅助化疗的适用人群
    • cT3-4aN+M0的胃腺癌（食管胃结合部和非食管胃结合部胃癌）
    • cT1-2N+M0及cT3-4a任何NM0期的食管胃结合部癌，
  • 新辅助化疗的推荐方案依次为
    • 替吉奥联合奥沙利铂（SOX）
    • 卡培他滨联合奥沙利铂（XELOX）
    • 氟尿嘧啶联合奥沙利铂（FOLFOX）
    • 体能状况好者推荐多西他赛、奥沙利铂及氟尿嘧啶（或替吉奥）的三联化疗方案（FLOT或DOS）
  • 对年龄>75岁者，应根据体力状态、重要器官功能及治疗目标来确定是否进行新辅助化疗以及合适方案和剂量。
  • 新辅助放化疗的适用人群及方案
    • 对cT3~4aN+M0的食管胃结合部癌，推荐行新辅助放化疗。同步化疗方案为：紫杉醇、氟尿嘧啶类、铂类单药或者减量的铂类联合氟尿嘧啶类双药等方案
• 新辅助治疗疗效评估
  • 影像学
    • 首选胸腹盆部增强CT，其他方法有MRI、超声胃镜等。以影像学T和N分期的改变作为胃癌新辅助治疗的判效标准。
    • 胃是空腔脏器，肿瘤累及胃壁长度和侵犯深度的变化，在CT、MRI 等影像学扫描层面上的重复 性较差，尽管通过规定条件的腹部增强CT及内镜超声检查，可对胃原发癌灶的厚度进行疗效评价的参考，但不作为靶病灶考量。
    • 最大短径≥1.5 cm的转移淋巴结，可作为判效靶病灶
  • 病理学
    • 病理学判效需行肿瘤病理分期（ypTNM）及肿瘤退缩分级评估
• 辅助治疗的适用人群和具体方案
  • 对D2根治术后病理分期为pⅡ期/pⅢ期的胃癌患者，推荐辅助化疗。
  • 对pⅠ期胃癌，不推荐常规术后辅助化疗。鼓励存在高危因素的pⅠ期患者参加临床研究；包括年龄<40岁、组织学为低分化、神经束侵犯或血管、淋巴管浸润等
  • 推荐 8 周期的XELOX或SOX、或XP方案，
  • 或6周期多西他赛联合替吉奥序贯替吉奥单药至1年（DS序贯替吉奥方案）、
  • 替吉奥单药化疗1年。
  • 对体力状况较好的pⅡ/Ⅲ期患者，优先推荐口服氟尿嘧啶类药物联合奥沙利铂、或顺铂的辅助化疗方案
• 辅助放化疗的适用人群
  • 对D2标准根治术后且达到R0切除者，不常规推荐辅助放化疗
  • 仅对手术未达到D2标准的LAGC、或未能达到 R0 切除、或合并局部复发的高危因素（如切 缘<2 cm，N3或转移淋巴结比例过高）者，可推荐术后辅助放化疗
• 不可切除局部进展期胃癌
  • 体力状况评分较好（PS=0或1）、因肿瘤原因不可切除的LAGC，推荐较强的联合治疗方案，包括同步放化疗、化疗、化疗序贯放疗或同步放化疗等，以争取肿瘤降期和接受根治性手术为治疗目标