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12.胸膜疾病
这是一篇关于12.胸膜疾病的思维导图，主要内容有一、概述二、病因及发病机制三、胸腔积液的性质四、临床表现等。
编辑于2022-09-17 20:48:48- 胸腔积液
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胸膜疾病（胸腔积液）
一、 概述
胸膜腔
是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙
胸腔积液
正常情况下，脏层胸膜和壁层胸膜表面有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液，简称胸水。
分类
浆液性
血性（血胸）
脂性（乳糜胸）
脓性（脓胸）
二、 病因及发病机制
胸膜毛细血管静水压升高
充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉或奇静脉阻塞
漏出液
胸膜毛细血管通透性增加
2017因毛细血管通透性增加而致胸腔积液的疾病是：D A.肝硬化（低蛋白血症→毛细血管胶体渗透压降低） B.左心衰（毛细血管静水压升高） C.缩窄性心包炎（毛细血管静水压升高） D.类风湿关节炎 E.肾病综合征（低蛋白血症→毛细血管胶体渗透压降低）
胸膜炎（结核、肺炎）、结缔组织病（RA类风湿性关节炎、SLE系统性红斑狼疮） 胸膜肿瘤（转移癌、间皮瘤）、肺梗死 膈下感染（膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎）
渗出液
胸膜毛细血管内胶体渗透压↓
低蛋白血症——肝硬化、肾病综合征 急性肾炎、黏液性水肿
漏出液
壁层胸膜淋巴回流障碍
癌性淋巴管阻塞、发育性淋巴管引流障碍 外伤所致淋巴回流受阻
渗出液
损伤
胸导管、胸主动脉瘤或食管破裂致血胸、乳糜胸
2010下列胸腔积液类型中，发病机制为淋巴管阻塞所指的是：C A.结核性胸膜炎 B.恶性胸腔积液 C.乳糜胸 D.类肺炎性胸腔积液 E.结缔组织病所致胸腔积液
渗出液
医源性
药物（甲氨蝶呤、胺碘酮、苯妥英钠）、放疗 消化道内镜检查、支气管动脉栓塞、动脉搭桥 液体符合过大、中心静脉置管穿破、腹膜透析
渗出液 漏出液
三、 胸腔积液的性质
A.漏出液 B.渗出液 C.脓性胸液 D.血性胸液 E.乳糜性胸液 2004充血性心力衰竭所产生的胸腔积液为：A 2004系统性红斑狼疮所产生的胸腔积液为：B 2004金黄色葡萄球菌肺炎并发的胸腔积液为：C 2004胸导管阻塞或破裂所致的胸腔积液为：E 
漏出性胸水
药物过敏、充血性心衰、缩窄性心包炎、上腔静脉阻塞、肝硬化、 肾病综合征、急性肾炎、腹膜透析
药你的心肝肾
渗出性胸水
胸膜炎、膈下感染、胸膜恶性肿瘤、肺梗塞 SLE、类风湿性关节炎、气胸、胸部手术
脓胸（渗出性）
各类肺感染、肺结核、胸穿后感染、胸外伤、气胸、食管瘘
血胸（渗出性）
肺结核、恶性肿瘤、肺梗塞、胸外伤、气胸
乳糜胸（渗出性）
胸导管外伤、胸导管阻塞
四、 临床表现
2014女，54岁。发热、咳嗽2天。查体（坐位）：T37.8°，右侧胸廓略饱满，右下肺第4前肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱。该患者最可能出现的其他体征是：（胸腔积液）D A.右下肺可闻及湿性啰音（呼吸音都快没有了） B.右下肺可闻及胸膜摩擦音（呼吸音都快没有了） C.气管向右侧移位（左侧） D.右下肺语音共振减弱 E.右下肺可闻及支气管呼吸音 胸腔积液的上方 （并不是右下肺）可闻及管状呼吸音 2019女，58岁。咳嗷、呼吸困难2周余。查体：体温36.8°C，右侧肋间隙变宽，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音及语音共振明显减弱。该患者肺部病变最可能的情况是：E A.肺不张 B. 肺实变 C.气胸 D.肺气肿 E.胸腔积液 男性，35岁，3个月来低热、 盗汗、消瘦，1个月来劳累后气短。查体：T37.6°C，右下肺触觉语额减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失。心尖搏动向左移位，心音正常，心率98次分，律整，无杂音，超声示右侧胸腔中等量积液。 2007NO176对患者进行初步诊断，首先考虑为： A.结核性胸腔积液 B.病毒性胸腔积液 C.化脓性胸腔积液 D.肿瘤性胸腔积液 2007NO177入院后应采取的最主要诊断措施是 A.胸腔穿刺抽液检查 B. 血培养 C. PPD试验 D.胸部CT检查 2007NO178该患者还可能出现的体征是 A.右侧肺底下移 B.气管向左移位 C.右上肺可闻管状呼吸音 D.双侧胸廓肋间隙变窄
胸腔积液症状
呼吸困难最常见，多半咳嗽、胸痛。胸廓顺应性下降、患侧膈肌受压、纵隔移位、肺容量下降刺激神经反射有关。
2018女。22岁。发热伴胸闷、气短1周入院。胸部X线片示左侧大量胸腔积液。其气短的主要原因是：B A.动-静脉分流（ARDS呼吸苦难的主要原因） B.限制性通气障碍 C.阻塞性通气功能障碍（COPD） D.呼吸膜通透性降低 E.通气/血流比例失调（ARDS）
症状与积液量有关
<300~500ml时症状不明显
>500ml表现为胸闷、呼吸困难、局部叩诊浊音
原有疾病症状
结核性胸膜炎
多见于青年人，常有发热、干咳、胸痛，随着胸水量的增加胸痛可缓解
恶性胸腔积液
多见于中年以上的病人，一般无发热，胸部隐痛，伴有消瘦、呼吸道肿瘤症状
炎性胸腔积液
为渗出液，常伴咳嗽、咳痰、胸痛、发热
体征
视——患侧胸廓饱满、气管位置向健侧移位
触——语颤减弱或消失
叩——浊音
听——呼吸音减弱或消失；大量积液上方可闻及管状呼吸音
鉴别
五、 辅助检查
2017男，38岁。发热2周，胸闷5天。无咳嗽、咳痰、咯血，曾使用“头孢曲松，抗感染治疗无效。查体137.8°C, BP140/90mmtg。 右下肺呼吸音消失，语音共振减弱。胸部x线片示右下肺大片状密度增高影，上缘呈外高内低弧形。为明确诊断，应首选的检查是：A A.胸腔穿刺抽液（已经知道是胸腔积液了，现在要明确积液的性质） C.血肿瘤标记物 D.超声心动图（如果没有胸片结果，那首选超声） B.胸部CT E.支气管镜 2017男，20岁。发热 咳黄色脓痰4天。查体139.2°C，右肺闻及湿啰音。胸部x线片示右肺下叶大片致密影。 WBC19×10⁹/L。给子抗生素治疗，2天后症状加重，出现胸痛并呼吸困难，右肺呼吸音明显降低，胸片显示右侧胸腔积液。最可能诊断是：B A.肺炎合并肺脓肿 B.肺炎合并肺炎旁胸腔积液 C.结核性渗出性胸膜炎 D.肺癌合并胸腔积液 E.支气管护张合并急性感染 女性，56岁。劳累后发热1周，体温最高39.5°C，伴多汗、纳差，体重下降2公斤，同时出现右侧季肋部疼痛，疼痛较剧烈，夜间无法安睡，于外院输注哌拉西林/他唑巴坦3天无效收入院。既往史：类风湿关节炎20年，平素每日服用来氟米特及强的松治疗，病情稳定。入院时胸片显示右侧胸腔积液。胸腔宇刺化验结果：胸水比重1.038，白细胞 16800×10⁶/L，多核细胞80%，单核细胞20%，LDH=3367U/L，ADA=116U/L。 2021NO73A该患者最可能的诊断是：C A.结核性胸膜炎 B. 恶性胸腔积液 C.脓胸 D.类风湿相关胸腔积液 2021NO74A为明确诊断，首选的检查是：B A.胸水找肿瘤细胞 B.胸水细菌培养+药敏试验 C.胸水结核菌培养 D.胸水类风湿因子检查 2021NO75A最重要的治疗是：B A.全身化疗 B.胸腔积液引流 C.使用4联抗结核治疗 D.增加强的松剂量或加免疫抑制剂
胸腔积液的检查
pH
↓——脓胸、食管破裂、RA、结核性、恶性积液
葡萄糖
2020NO154X胸水中葡萄糖含量可降低的疾病有：ABCD A.脓胸 B.恶性胸腔积液 C.类风湿性关节炎 D.系统性红斑狼疮
N——漏出液、大多数渗出液葡萄糖含量正常
↓——脓胸、RA、SLE、恶性胸腔积液
蛋白质
漏出液——<30g/L，胸水蛋白/血清<0.5，Rivalta试验（-）
渗出液——>30g/L，胸水蛋白/血清>0.5g/L，Rivalta试验（+)
ADA
↑——结核性胸膜炎（ADA>45U/L）
N——非结核性ADA多正常
LDH
LDH是反应胸膜炎症程度指标。LDH>500U/L提示脓胸、恶性
CEA
↑——胃肠道腺癌、肺腺癌、乳腺癌
胸部X线片
较小量——胸片检查不易发现
300ml左右
极小量的游离胸腔积液，前后位胸片见肋膈角变钝
300~500ml
凹面向上（外高内低）的弧形积液影
>500ml
患侧致密影，纵隔和气管移向健侧
银标准
B超
确诊有无胸腔积液的首选检查，敏感性最高
金标准
胸部CT
2001NO55A关于胸腔积液，下列哪项不正确：C A.积液量在300~500ml时可无临床症状 B.积液量大于300ml可出现X线表现 C.CT检查对提示积液性质无效（有助于病因诊断） D.X线胸片可不表现为弧形向上的积液影 E.B超是敏感性最高的检查胸腔积液的无创性诊断方法
有助于病因诊断
胸穿检查
明确积液的性质的首选检查
金标准
胸腔镜
上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜活检
六、 胸腔积液的鉴别诊断
A.酸碱度pH B.乳酸脱氢酶LDH C.葡萄糖 D.胆固醇 E.腺苷脱氨酶ADA 2017鉴别结核性胸水和恶性胸水最有价值的胸水检查项目是：E（腺苷脱氨酶>100→结核性胸水） 2017最常用于判断漏出液和渗出液性质的胸水检查项目是：B
（1） 确定有无胸腔积液
（2） 区分渗出液和漏出液
诊断渗出液的Light标准——符合以下任何一项即可诊断为渗出性胸水
1||| 胸水蛋白质/血清蛋白质>0.5
2||| 胸水LDH/血清LDH>0.6
3||| 胸水LDH>血清LDH正常值上限的2/3（即胸水LDH>200U/L）
LDH广泛分布于各种组织，如心、肝、肾、癌细胞坏死脱落可也产生 LDH是反应胸膜炎症的指标，其值越高，表明炎症越明显 LDH>500U/L，常提示细菌感染（类肺炎胸腔积液）或恶性肿瘤
（3） 明确胸腔积液的病因
漏出液的常见病因
心
充血性心衰（最常见）、缩窄性心包炎——胸腔毛细血管静水压↑
肝
肝硬化——低蛋白血症、腹水经膈肌上小孔或淋巴管进入胸腔
肾
肾病综合征、急性肾炎、腹膜透析
其他
药物过敏、黏液性水肿、放射反应
渗出液的常见病因
结核性胸膜炎
最常见。胸水呈草绿色，细胞计数>500×10⁶/L，以淋巴为主， pH<7.30，ADA>45U/L
恶性胸水
血性，量大，LDH>500U/L，肿瘤标记物阳性
类肺炎胸水
是指肺炎、肺脓肿、支气管扩张症等所致的胸水
病人常有发热、咳嗽、咳痰、胸痛，积液量不多
胸水呈草黄色或脓性，血WBC增高，LDH>500U/L
胸水涂片呈革兰染色可找到细菌、细菌培养阳性
（4） 胸腔积液的鉴别方法
2012不符合结核性胸腔积液表现为：B A.胸液LDH明显增加 B.胸液总蛋白水平明显下降（应该是升高） C.胸液ADA明显增加 D.血性胸液 E.胸液中单个核细胞比例增加 2018胸腔积液中葡萄糖水平显著降低的情况最常见于： A A.脓胸 B.肺血栓栓塞症 C.心力衰竭 D.肾病综合征 E.肝硬化 急性脓胸——细菌利用葡萄糖进行无氧酵解，消耗葡萄糖 慢性脓胸——纤维素沉积和机化，胸膜增厚，阻滞葡萄糖进入胸膜腔 A.心衰所致胸水 B.类肺炎性胸水 C.恶性胸水 D.乳糜胸水 E.类风湿关节炎所致胸水 2015胸水检查示：胸水总蛋白15g/L，LDH56U/L，Glu5.4mmol/L，ADA23U/L，最可能的病因是：A 2015胸水检查示：有核细胞2000×10⁶/L，单个核0.94，总蛋白40g/L，LDH475U/L，Glu2.4mmol/L，ADA12U/L。最可能的病因是：C 葡萄糖<1.10mmol/L——类风湿性关节炎、脓胸 葡萄糖<3.30mmol/L——系统性红斑狼疮、结核性、肿瘤性
AND>45U/L可能为肺炎、脓胸、结核性（结核性>100更好）
LDH>200U/L结核性，>500U/L肿瘤性、脓胸
当ADA与LDH判断结果矛盾时，以ADA为准！！！
七、 胸腔积液的治疗
2016男，26岁。发热、 咳嗽3天。胸部X线片示右下肺炎，右侧少量胸腔积液。血WBC14.5× 10⁹/L，N=0.85。给予静脉点滴“头孢曲松”抗感染治疗3天，体温无明显变化。查体：右肩胛线第8肋以下语颤减弱，叩诊呈实音。应采取的措施为：B A.继续目前治疗 B.胸腔穿刺抽液检查 C.痰培养+药敏 D.换用阿奇霉素 E.换用喹诺酮类药物 2016女，24岁。发热4天，体温波动于38.2～39.5C。化验血Hb134g/,WBC14.5×10⁹/L，N=0.85。胸部X线片提示右侧胸腔积液。胸水常规：有核细胞6000x10⁶/L，多核0.89。胸水生化pH6.9，LDH1400U/，葡萄糖0.8mmol，ADA48U/L。该患者除抗感染治疗外，还应采取的重要处理措施是：（脓胸）A A.胸腔闭式引流 B.抗结核治疗 C.胸膜活检 D.胸腔镜检查 E.胸腔内注射抗生素
结核性胸膜炎
一般治疗
休息、营养支持、对症治疗
抽液治疗
抽液可减轻中毒症状，减轻肺、心脏、血管受压
改善呼吸，使被压迫的肺迅速复张
首次抽液量<700ml，以后每次<1000ml，每周2~3次
注意
复张后肺水肿
剧咳、气促、咳大量泡沫痰、双肺湿罗音，PaO2下降，X线显示肺水肿征
应立刻吸氧，酌情使用激素、利尿剂必要时机械通气
胸膜反应
抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉搏细数
停止抽液，平卧，皮下注射肾上腺素
抗结核治疗
糖皮质激素
全身中毒症状严重、大量胸水者可试用，疗效不肯定
其他原因所致胸腔积液的治疗
类肺炎性
一般积液量少——经有效抗生素治疗后可吸收
积液多者——胸腔穿刺抽液
脓胸
控制感染、引流（基本治疗）促进肺复张、恢复肺功能
恶性胸水
多为恶性肿瘤的晚期并发症，其胸腔积液生长速度快
常需反复抽液才能缓解呼吸困难的症状，但疗效差
恶性胸腔积液
2019女，50岁。渐进性胸闷、气短了周。右肺叩诊呈实音，听诊右肺呼吸音明显减弱。胸部x线片示右侧大量胸腔积液。胸穿抽出血性胸水700ml。胸水化验CEA明显增高。胸膜病变最可能的病理类型为：（恶性胸腔积液）B A.鳞癌 B.腺癌 C.小细胞癌 D.大细胞癌 E.恶性胸膜间皮瘤 恶性间皮瘤引起者少见。腺癌富含血管，局部浸润和血行转移较早，最易累及胸膜引起胸腔积液。 男，78岁，因进行性气短2周就诊，无咳嗽、发热、胸痛。胸部x线片左侧大量胸腔积液。血WBC8.9×10⁹/L, N=0.72, Hb110g/L, ESR36mm/h. 2011为明确诊断首先应进行的检查是：B A.支气管镜 B.胸腔穿刺 C.胸腔镜 D.纵隔镜 E.胸部CT 2011该患者胸部CT示左侧支气管通畅，左下肺直径2cm分叶状结节影，纵隔可见直径1~20m的肿大淋巴结。该患者胸腔积液，治疗最有效的措施为：D A.胸膜固定术 D.全身化疗 B.手术治疗 E.免疫治疗 C.反复穿刺抽液
病因
胸内或胸外肿瘤直接侵犯或转移至胸膜所致
肺癌、乳腺癌、淋巴瘤最常见，占75%；胸膜间皮瘤、白血病
临床表现
原发肿瘤的表现——大多数癌性胸水为单侧性
90%肺癌、乳腺癌、卵巢癌——原发灶与胸水同侧
胸腔积液的表现
治疗
原发肿瘤的治疗——胸腔积液常为晚期并发症，疗效不佳
胸腔积液的治疗——胸水生长迅速，反复抽液效果不理想
胸膜疾病（气胸）
一、 定义
定义：胸膜腔是不含气体的密闭的潜在性腔隙，当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸
自发性
原发性自发形气胸——常发生于无基础疾病的健康人，多见于瘦高体型的男性青壮年
继发性自发性气胸——常发生于有基础肺部疾病者，COPD
外伤性
是指胸壁的直接或间接损伤引起的气胸
医源性
由诊断和治疗所致，如针灸、纤支镜活检、经皮肺穿刺活检
二、 病因
1998NO152X自发性气胸的常见病因有：ABC A.肺大疱 B.肺结核 C.肺癌 D.用力咳嗽、屏气、喷嚏
产生破口
肺泡与胸腔间产生破口，，导致肺泡内气体从破口进入胸腔
胸壁创伤
胸膜腔与外界相同，外界空气进入胸膜腔
胸腔内感染
由产气的微生物产生的气体所致，临床上少见
诱因
胸内压升高所致——抬举重物、剧咳、屏气、大笑
三、 临床类型
闭合性/单纯性
胸膜破裂口较小，可随肺萎缩而闭合
交通性/开放性
胸膜腔破裂口较大，吸气和呼气时空气自由进出胸膜腔
张力/高压性
胸膜破裂口呈单向活瓣作用，吸气时空气进入胸膜腔； 呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜内腔空气越积越多，内压持续升高，病情危重！！！
四、 临床表现
男性，46岁。1小时前在练习举重突起杠铃时感左侧胸痛，不敢深呼吸，随即感气短、呼吸不畅，吸气时胸痛加重，心悸，不能活动，速来院检查。既往体健。查体：R22次/分， BP130/70mHg，一般状况好，无发绀，左肺叩诊鼓音，呼吸音减低，心律整，心音减弱。 2022NO70A根据患者目前检查结果，最可能的诊断是：B A.肺栓塞 B.气胸 C.急性心肌梗死 D.胸腔积液 2022NO71A该患者还可能出现的体征是：D A.气管向左侧偏移 B.左胸可闻反胸膜摩擦音 C.左肺可读及湿啰音 D.左胸语音震颤消失 2022NO72A该患者不可能出现的体征是：C A.心尖博动消失 B.肺动脉瓣区第二心音增强 C.心界叩诊向左扩大 D.窦性心动过速
诱因
起病前部分患者有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因
胸痛
病人突感一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂
呼吸困难
一过性胸痛，出现胸闷、呼吸困难
呼吸循环障碍
张力性气胸时胸膜腔内压骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，可迅速出现严重呼吸循环障碍
体征
气管移向健侧，患胸隆起，语颤减弱，叩诊过清音或鼓音，心界或肝浊音界缩小，呼吸音减弱或消失
五、 辅助检查
X线胸片
是诊断气胸的重要方法
CT检查
表现为胸膜腔内出现极低密度的气体影
气胸容量
1||| 肺门水平侧胸壁至肺边缘的距离b
b=1cm→气胸容量约25%
b=2cm→气胸容量约50%
b>2cm→大量气胸；b<2cm→小量气胸
2||| 肺尖气胸至胸腔顶部的距离a
a≧3cm为大量气胸
a<3cm为小量气胸
六、 治疗
保守治疗
稳定型小量气胸、首次发生的症状较轻的闭合性气胸
穿刺抽气
小量气胸（<20%）、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合气胸
闭式引流
不稳定气胸、呼吸苦难明显、肺压缩程度较重、交通性气胸、 张力性气胸、反复发生气胸者、胸穿抽气效果不佳者
胸膜固定
为防止复发，可在胸腔内注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，使脏层胸膜与壁层胸膜粘连从而消灭胸膜腔间隙
手术治疗
长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流治疗失败者、胸膜增厚致膨胀不全、多发性肺大疱
题目
男性，21岁。2小时前进行举重训练，在用力举起杠铃时突发左胸痛，随即出现进行性呼吸困难、出汗、心悸，急送校医院。查体：脉搏微弱，P120次/分，呼吸浅而快，频率24~30次/分，BP90/60mmHg，神清，烦躁不安，高枕右侧卧，口唇轻绀，颈静脉怒张。 2018NO7OA患者应考虑的主要疾病是 A.肺气肿 B.气胸 C.肺栓寨 D.急性胸膜炎 2018NO71A下列最能支持患者主要疾病的体征是 A.气管左偏 B. 左肺叩浊、呼吸音减弱 C.左肺呼吸音消失 D.双肺叩诊过清音 2018NO72A为确诊应首先选用的辅助检查是 A.胸部B超 B. 胸部x线片 C.胸部CT D.肺动脉造影