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女性生殖系肿瘤-乳腺癌放射治疗
这是一篇关于生殖系肿瘤-乳腺癌放射治疗的思维导图，主要内容有治疗细则、放疗原则、新辅助化疗、毒副反应、预后、随访等。
编辑于2022-09-25 20:17:10 北京市- 乳腺癌
- 放射治疗
- 相似推荐
- 大纲
乳腺癌放射治疗
治疗细则
Tis
DCIS期
补充
不治疗30-50%发展成浸润性导管癌
15年OS
95.3-97.7
保乳术(不做腋扫）
补充
为何不腋扫
腋窝转移0-3%
本质是有未被检出的浸润癌成分
穿刺诊断DCIS患者
10-29%术后发现浸润癌成分
3-13%前哨活检阳性
T＞2.5或病理分级为高级别的DCIS
建议前哨活检
以免术后发现浸润癌
二次手术腋扫
+放疗
ER/PR+
5年内分泌
降低同侧复发率，降低对侧发生率
ER/PR-
观察；
全乳切除
±前哨活检
±重建
不必放疗
乳头Paget’s病
治疗同DCIS
2.I-IIIA期（IIIA期仅T3N1）（早期）
手术
保乳术
保乳术概述
保乳条件
保证切缘阴性
多发肿瘤或弥漫钙化不适合
乳房美容效果好
可以安全接受术后放疗
孕妇或皮肤病患者不适合
保乳术阴性切缘定义
切缘距离肿瘤≥2mm
疗效
切缘阴性时，保乳术与根治术疗效相当
证据
NSABP B6研究
保乳术范围
乳房肿瘤切除+腋窝手术
腋窝处理前行影像学检查
cN+/可疑+
穿刺活检（可选）
明确阳性
腋扫（1类 金标准）
明确阴性
cN0
腋扫（1类 金标准）
先前哨
SLN 0
不做腋扫
SLN 1-2
一般需腋扫
不做腋扫(保腋窝）的条件
1前提
cN0（临床腋窝阴性）
5条件
前哨活检1-2个LN+
肿瘤≤5cm（＞5cm乳癌腋窝转移率很高）
能行保乳术
能接受术后放疗
未做新辅助化疗（指影像学检查是新辅助化疗前的）
依据
ACOSOG-Z0011 EORTC-AMAROS临床研究
意外
有时患者只符合cN0（尽管cN0患者其实腋窝LN转移率高达30-40%，但是实际只有18%会复发），但是也未做腋扫，腋窝放疗可以取得和腋扫相同疗效。
SLN ≥3或ENE
补做腋扫
术后治疗
术后辅助治疗
±辅助全身治疗
辅助全身治疗
乳头状癌、管状癌、黏液癌
ER/PR+
pN-
内分泌
pN+
内分泌
±化疗
ER/PR-
按照导管癌治疗
小叶癌，导管癌，混合癌，化生性癌（小岛混化：混进化装人）
pN+
化疗
±内分泌（ER/PR+）（化疗结束后）
±靶向（HER-2+者；可与化疗/内分泌同期）
pN-
T＞0.5cm
化疗
±内分泌（ER/PR+）
±靶向（HER-2+者）
T≤0.5cm
内分泌（ER/PR+）
±化疗
±靶向（根据HER-2）
+术后放疗
放疗适应症
一般都要放疗
不放疗条件
≥70岁；单个肿瘤T1N0；无高危因素；ER/PR+,可接受内分泌治疗。
放疗范围
R1-2
扩切至阴性（首选）！
如不能耐受再次手术或扩切后仍+
术后放化疗
R0
腋窝pN+≥4个
全乳+瘤床
+ENI
锁骨上下引流区
内乳区
腋窝瘤床高危区
腋窝pN+1-3
全乳+瘤床
AF+
建议照射ENI
AF因素
年轻（＜50）
广泛LVI+
pN2-3
ER-
HER2+
AF-
不照ENI
腋窝pN0
全乳+瘤床
AF+
建议照射ENI
AF因素
A.肿瘤位于中央区或内乳区
B.T＞2cm&其他AF
其他AF
年轻（＜50）
广泛LVI+
ER-
HER2+
AF-
不照ENI
腋窝pN0（北肿一般不放）
T＞5cm
胸壁+瘢痕
+建议区域淋巴引流区
T≤5cm
近切缘＜1mm
胸壁+瘢痕
±建议区域淋巴引流区
试用条件
中央区/内象限乳腺癌
T＞2cm&其他高危因素（年轻；广泛LVI+)
非近切缘≥1mm
不放疗
放疗作用
结论
显著降低同侧乳癌局部复发率；10年失败率19.3%vs35%
证据
荟萃分析
辅助内分泌治疗
辅助靶向治疗
全乳切除术
+腋窝处理
腋窝处理
分类
cN+
腋扫（1类）
cN0
直接腋扫
先前哨
SLN 0
不做腋扫
SLN 1-2
虽有争议，一般需腋扫（毕竟全乳切说明肿瘤较大不适合保乳，更高危些）
2016ASTRO建议
如果不管腋扫结果如何，有放疗指征，可以不腋扫，腋窝放疗
如果没有放疗指征，建议腋扫
SLN ≥3或ENE
做腋扫
±辅助系统治疗（同上）
辅助放化疗方面保乳术和根治术本质一样-铁剑老师
+术后放疗
R0
腋窝pN+≥4个
胸壁+瘢痕
+锁骨上下引流区+内乳区+腋窝瘤床高危区（除去手术切除腋窝区域）
腋窝pN+1-3（可放可不放）
胸壁+瘢痕
+建议锁骨上下引流区+内乳区+腋窝瘤床高危区
R1-2
扩切至阴性
按R0治疗
新辅助化疗
+手术（部分T2,T3肿瘤体积大但符合其他保乳术条件者）
±术后RT
新辅助治疗后MP分级
Miller-Payne分级系统是一种五级分类方法，通过手术前后标本配对检查，对治疗后肿瘤细胞减少的比例进行分级。1级表示肿瘤细胞数量总体上无减少，2级为肿瘤细胞减少不超过30%，3级表示为肿瘤细胞减少30%~90%，4级为肿瘤细胞明显减少超过90%，5级肿瘤瘤床部位切片未见浸润性癌细胞，但可存在导管原位癌。研究发现肿瘤细胞较治疗前减少的比例与患者的预后相关；分级为4级的患者（仅残留小簇的散在的单个癌细胞）相比5级的患者预后差。所以MP分级是评估患者新辅助化疗后的疗效，同时也为新辅助化疗后的治疗决策提供重要的依据。
3.IIIA（除T3N1外）、IIIB、IIIC期（局部晚期）包括炎性乳癌
潜在可手术
活检金属标记术前瘤床
腋窝影像检查
可疑/阳性
活检
阳性
新辅助系统治疗
新辅助后腋窝LN评估
临床阳性
腋扫（2A）
临床阴性
腋扫（2A)）
前哨活检（2B）
+
腋扫
-
可考虑不腋扫，加放疗
乳腺肿瘤疗效评估
CR/PR（可保乳）
保乳
PR/SD/PD（不可保乳）
全乳切除术
阴性
阴性
新辅助系统治疗
新辅助后腋窝LN评估
前哨活检（二次评估）
+
腋扫
-
可考虑不腋扫，加放疗
乳腺肿瘤疗效评估
CR/PR（可保乳）
保乳
PR/SD/PD（不可保乳）
全乳切除术
不可手术
新辅助系统治疗
可手术
保乳术+腋扫
全乳切除术+腋扫
（优选）
因为局部晚期肿瘤往往侵犯范围大
不可手术
继续新辅助系统治疗±新辅助放疗
可手术
全乳切除术+腋扫
（优选）
因为局部晚期肿瘤往往侵犯范围大
不可手术
个体化治疗
4.广泛晚期期（IV）
系统治疗
±局部治疗（放疗，消融，姑息手术）
放疗原则
术后放疗
保乳术后
术后放疗原则及靶区
DCIS（导管原位癌）
保乳术后放疗证据
四个随机研究（EORTC10853等）
结论
保乳术后放疗降低50%同侧乳癌复发率，未提高总生存（不增加非乳癌死亡率和心脏病死亡率）
目前推荐适应症
保乳术后均推荐术后放疗
放疗方式及靶区
WBI
适应症
DCIS术后均可
靶区定义
CTV1
患侧乳腺
放疗证据
很多
CTV2
瘤床
瘤床照射证据
无证据
EORTC22085正在研究照不照瘤床和大分割/常规分割
目前推荐
2018ASTRO推荐符合任一条件需要瘤床加量
R+
近切缘
NM≤2mm
≤50岁
核分级为高级别
一般都需瘤床加量
满足所有条件可以不用瘤床加量
R-
&切缘≥3mm
＞50岁
核分级为中低级别
T≤2.5cm
体检筛查发现
PTV1
CTV1
+三维外扩5mm
PTV2
CTV2
+三维外扩5mm
剂量
常规分割
95%PTV1
45-50Gy
50Gy
95%PTV2
60Gy
大分割
见浸润性乳腺癌
PBI
适应症
1）筛查发现的DCIS
2）T≤2.5cm
3）保乳术后阴性切缘≥3mm
4）中低风险核分级
靶区定义
靶区
CTV
术区+周围1-2cm范围
PTV
CTV+外扩5mm
剂量
95%PTV
38.5Gy/10F
浸润性乳腺癌
保乳术后放疗证据
四个随机研究（EORTC10853等）
结论
保乳术后放疗降低50%同侧乳癌复发率，未提高总生存（不增加非乳癌死亡率和心脏病死亡率）
目前推荐适应症
保乳术后均推荐术后放疗
保乳术后放疗方式和靶区
WBI
靶区定义
CTV
CTV1
患侧乳腺
证据
很充分
界限
上
临床界限（东肿会用铅丝套住乳腺）
或第2前肋水平
下
临床界限
或CT上乳腺消失的位置
前
皮下5mm
后
包胸大肌筋膜
不包胸大小肌、肋骨和肋间肌（除非这些部位受侵）
内
肋骨胸骨交界处
外
乳腺消失处
或腋前线或腋中线（具体分析）
+ENI
注意淋巴引流区要么不照，要么都照，目前没有选择照的！
证据
锁骨上下
照射条件
腋窝pN≥4 复发率3-12%，因此需要照射
腋窝pN 1-3 复发率2-3%，因此有争议。
锁骨上下放疗可以提高无病生存和降低远转，但是不提高总生存。因此，需筛选高危患者
医科院数据推荐（符合1条即推荐照射）
年轻（＜50）
ER-
HER2+
广泛LVI+
LN2-3
腋窝pN0
不推荐照射
内乳
照射条件
丹麦数据
内乳放疗提高总生存
毒副作用可能抵消总生存
选择高危患者
腋窝LN+&肿瘤位于内象限
腋窝LN≥4
腋窝高危区
照射条件
腋扫者
清扫不彻底
照射腋窝
清扫不彻底的判断
腋窝淋巴结负荷
淋巴结转移很多
≥10
阳性比例高
＞60%
ENE+
清扫淋巴结总数
清扫总数少
如＜5个
需区分手术不足还是病理科未充分取材
手术记录
淋巴结与周围组织粘连，无法切除
清扫彻底
无需照射
保腋窝者
SLN 0
不放腋窝
SLN 1-2
±放疗腋窝
不放腋窝证据
Z0011
放腋窝证据
AMOROS
OTOASOR
SLN ≥3或ENE
补做腋扫
清扫彻底
不放腋窝
清扫不彻底
需要放腋窝
推荐适应症
未做新辅助化疗
pN≥4
必须照射区域淋巴引流区
pN 1-3
一般不照射
照射条件
复发高危患者
医科院数据推荐（符合1条即推荐照射）
年轻（＜50）
ER-
HER2+
广泛LVI+
LN2-3
pN0
一般不照射
照射条件
A.肿瘤位于中央区或内乳区
B.T＞2cm&其他AF
其他AF
年轻（＜50）
ER-
HER2+
广泛LVI+
已做新辅助化疗
pN+
必须照射ENI
pN0
cN2-3
必须照射ENI
cIII期
必须照射ENI
靶区范围
锁骨上下
范围
上界
环状软骨下缘
下界
腋静脉与右头臂静脉汇合处下缘
内界
甲状腺或气管外侧缘
外界
上
胸锁乳突肌外侧缘
下
第1肋骨与锁骨重叠处
前界
胸锁乳突肌后缘
后界
斜角肌前缘
Summary
内乳
范围
上界
第1肋上缘；
下界
第4肋下缘；
内界
胸骨外缘；
外界
内乳动静脉外5mm或者胸骨旁2cm
前界
胸肌背侧或胸骨背侧
后界
脏层胸膜
Summary
腋窝高危区
III组
上界
胸小肌出现层面（胸小肌起于345肋骨，向上止于肩胛骨喙突）
下界
腋静脉穿胸小肌内侧缘层面
内界
胸廓入口
外界
胸小肌内侧缘
前界
胸大肌后缘
后界
肋骨或肋间肌
Summary
II组
上界
腋静脉穿胸小肌内侧缘层面
下界
腋静脉穿胸小肌外侧缘层面
内界
胸小肌内侧缘
外界
胸小肌外侧缘
前界
胸大肌后缘
后界
肋骨或肋间肌
Summary
I组
上界
腋静脉穿胸小肌外侧缘层面
下界
胸大肌与肋骨融合层面
内界
胸小肌外侧缘
外界
背阔肌内缘
前界
胸大肌前缘与背阔肌前缘连线（胸大肌起自锁骨内侧半、胸骨和1-6肋软骨止于肱骨大结节脊
后界
肩胛下肌前缘
Summary
CTV2
瘤床（根据金属标记勾出）
瘤床放疗推荐适应症
2018ASTRO推荐符合任一条件需要瘤床加量
R+
≤50岁
50-70岁&核分级为高级别
一般都需瘤床加量
满足所有条件可以不用瘤床加量
M-
（保乳术阴性切缘要求切缘≥2mm）
＞70岁
ER/PR+
核分级为中低级别
+外放1cm
PTV
PTV1
CTV1+外扩5mm（根据各单位系统误差和摆位误差）。
PTV2
CTV2+外扩5mm（根据各单位系统误差和摆位误差）。
剂量
常规分割
95%PTV1
45-50Gy
50Gy
95%PTV2
60Gy
大分割
证据及结论
研究的理论基础
乳腺癌α/β值较低约4.6Gy（正常乳腺3Gy），从放射生物学角度，大分割放疗在保证疗效的同时，不会增加晚期并发症。
相关研究
START-A和START-B
加拿大研究
医科院数据
初步结论
NCCN指南
全乳放疗可以常规分割，也可以大分割。但是如果LN区需要放疗，目前能够用大分割，无证据。可以临床尝试比较！
未解决问题
瘤床是否补量？
瘤床如何补量？
序贯补量？
同步补量？
LN区能否使用大分割？
推荐适应症
2010ASTRO共识
≥50岁
pT1-2N0M0
接受保乳手术
病人未行全身化疗
乳腺内，在放射线中心轴上，剂量梯度在处方剂量±7%内
推荐剂量
95%PTV1
国际
40-42.5Gy/15-16F/2.66Gy/F
医科院
43.5Gy/15F/2.9Gy/F
95%PTV2
国际
49.5-52.8Gy/15-16F/3.3Gy/F
医科院
49.5Gy/15F/3.3Gy/F
注意
未做新辅助化疗
如果初诊时有锁骨上或内乳淋巴结转移，应对淋巴转移区加量至60Gy。
做了新辅助化疗
原来锁上/内乳阳性，现在阴性
原转移淋巴结所在区加量10Gy/5F
原来锁上/内乳阳性，现在阳性
原转移淋巴结所在区加量16-20Gy/5F
不照射全部淋巴引流区，只照射淋巴结转移处。
PBI（部分乳腺照射）（其实就是全乳的瘤床照射，只不过在瘤床上外扩1-2cm）
证据及结论
研究理论基础
保乳术后同侧乳癌复发80%位于手术切口周围，其他象限复发率约15%，同对侧乳腺，因此其他象限的复发可能不是复发而是第二原发。
研究
Budapest
ELIOT
TARGIT-A
RAPID
目前结论
高危因素的患者可能不适合PBI
低危患者可用PBI（如下）
NCCN推荐适应症
1）浸润性导管癌；
2）T1N0单个肿瘤；
3）保乳术后阴性切缘≥2mm；
4）LVI-；
5）ER+&BRCA-；
6）年龄≥50
靶区
CTV
瘤床+周围1-2cm范围
PTV
CTV+外扩5mm
剂量
3D-CRT
95%PTV
38.5Gy/10F
术中放疗
95%PTV
20-21Gy/1F
组织间插值
95%PTV
LDR
45-50Gy/4-5F
50Gy/5F
HDR
32Gy/8F；2F/d
34Gy/10F；2F/d
MammoSite（单管球囊近距离放疗）
HDR
34Gy/10F；2F/d
放疗时机
保乳术后无需化疗者
术后8周内进行
证据来自回顾性研究
保乳术后放疗和化疗顺序
目前结论
先化后放
局部复发率高
先放后化
远转率高
临床运用
根据患者局部复发和远处复发风险选择顺序
先化疗适应症
腋窝LN+
LVI+
ER-
先放疗适应症
M+
近切缘（＜2mm）
切缘不清
临床常见的是先化后放
保乳术后放疗和内分泌的顺序
目前结论
放疗与内分泌可以同步也可以序贯，疗效和毒副反应无区别。可能序贯对于皮肤敏感的患者能减低皮肤毒副反应。
保乳术后常用的放疗技术
二维放疗
切线野
3D-CRT
IMRT
VMAT
TOMO
呼吸适应保护心脏的放疗技术
自由呼吸门控（吸气末门控）劣于DIBH（深吸气屏气）技术
全乳切除术后放疗
放疗作用
全乳术后，高危患者放疗，可以降低局部区域复发率、肿瘤失败率、乳腺癌死亡率和总死亡率。
放疗指征
高危组
复发率20-40%
腋窝LN≥4
或T＞5cm
需要术后放疗
注意pT3N0改良根治术后是否放疗最近开始有争议！
中危组
复发率10-15%
腋窝LN1-3
且T≤5cm
术后放疗有争议
高危患者推荐
＜45
ER-
HER-2+
三阴乳癌
腋窝清扫不彻底（＜10个）
腋窝LN阳性数多（≥4个）
低危组
复发率＜10%
腋窝LN0
且T≤5cm
无需术后放疗
放疗方式、靶区和剂量
靶区
CTV
CTV1=
胸壁
+ENI
ENI放疗指征
腋窝pN+≥4个
需ENI
腋窝pN+1-3
建议ENI
腋窝pN0
T＞5cm
建议ENI
T≤5cm
近切缘＜1mm
建议高危患者ENI
试用条件
中央区/内象限乳腺癌
T＞2cm&其他高危因素（年轻；广泛LVI+)
非近切缘≥1mm
无需放疗
ENI不放疗的情况
pN0&T1-2&非近切缘(≥1mm)
ENI放疗范围
一般为锁骨上下
北肿一般也是就照锁骨上下
病历
何敏V2020062212
胸壁+锁骨上下
内乳是否放疗有争议！
腋窝高危区放疗
一般不放，因为全乳术多同时做有腋扫！
CTV2=
瘢痕
一般不照射
PTV
PTV1
CTV1+外扩5mm
皮肤方向不外扩
PTV2
CTV2+外扩5mm
剂量
95%PTV1
45-50Gy
50GY
95%PTV2
60Gy
注意
未做新辅助化疗
如果初诊时有锁骨上或内乳淋巴结转移，应对淋巴转移区加量至60Gy。
做了新辅助化疗
原来锁上/内乳阳性，现在阴性
原转移淋巴结所在区加量10Gy/5F
原来锁上/内乳阳性，现在阳性
原转移淋巴结所在区加量16-20Gy/5F
不照射全部淋巴引流区，只照射淋巴结转移处。
改良根治术后放疗
同全乳切除术后放疗
新辅助化疗后保乳术后放疗
适应症
都需放疗
2008年美国NCI多学科治疗小组推荐
cN2-3或者ypN+需要放疗淋巴引流区
新辅助化疗后改良根治术后放疗
适应症
都需放疗
cIII或者ypN+需要放疗淋巴引流区
根治性放疗
适应症
局部晚期乳腺癌新辅助化疗后仍无法手术者
放疗方式、靶区和剂量
靶区
GTVp：乳腺肿瘤
GTVn：转移淋巴结
CTV：全乳+淋巴引流区
PGTV：GTV+外扩5mm
PTV：CTV+外扩5mm
剂量
95%PGTV
60-70Gy
先全乳照射50GY，然后根据肿瘤大小，局部加量10-20Gy
95%PTV
50Gy
注意
未做新辅助化疗
如果初诊时有锁骨上或内乳淋巴结转移，应对淋巴转移区加量至60Gy。
做了新辅助化疗
原来锁上/内乳阳性，现在阴性
原转移淋巴结所在区加量10Gy/5F
原来锁上/内乳阳性，现在阳性
原转移淋巴结所在区加量16-20Gy/5F
不照射全部淋巴引流区，只照射淋巴结转移处。
新辅助放疗
适应症
局部晚期乳腺癌新辅助化疗后仍无法手术者
放疗方式、靶区和剂量
靶区
CTV：全乳+淋巴引流区
PTV：CTV+外扩5mm
剂量
95%PTV
50Gy
增加剂量手术并发症加重
注意
未做新辅助化疗
如果初诊时有锁骨上或内乳淋巴结转移，应对淋巴转移区加量至60Gy。
做了新辅助化疗
原来锁上/内乳阳性，现在阴性
原转移淋巴结所在区加量10Gy/5F
原来锁上/内乳阳性，现在阳性
原转移淋巴结所在区加量16-20Gy/5F
不照射全部淋巴引流区，只照射淋巴结转移处。
改良根治术后局部区域复发放疗
复发规律
常见复发部位
胸壁
锁上LN
腋窝和内乳复发罕见
预后
改良术后复发患者在治疗后5年OS为20-50%，需给以根治为目的的治疗
治疗
胸壁复发
可手术者
手术
+放疗
术后放疗（以往未接受RT的患者）
靶区
CTV1
胸壁+锁骨上下
CTV2
原胸壁肿瘤区
PTV1
PTV2
剂量
95%PTV1
50Gy
95%PTV2
完整切除追加10Gy，有残留16-20Gy
+全身治疗
不可手术者
放疗
+全身治疗
区域LN复发
腋窝复发
既往腋扫后
可手术者
手术
+放疗
术后放疗（以往未接受RT的患者）
靶区
CTV1
胸壁+锁骨上下+腋窝
CTV2
腋窝肿瘤区
PTV1
PTV2
剂量
95%PTV1
50Gy
95%PTV2
追加10-16Gy
+全身治疗
不可手术者
放疗
+全身治疗
既往SNB
补做腋扫
清扫彻底
放疗（全胸壁+锁上下）
指的既往未放疗者
清扫不彻底
放疗（全胸壁+锁上下+腋窝）
指的既往未放疗者
锁上下/内乳复发（难以手术）
全身治疗+放疗
锁上下复发
放疗（全胸壁+锁上下）
指的既往未放疗者
剂量
95%PTV1
50Gy
95%PTV2
追加10-16Gy
内乳复发
放疗（全胸壁+锁上下+内乳）
指的既往未放疗者
剂量
95%PTV1
50Gy
95%PTV2
追加10-16Gy
IV期患者姑息放疗（个体化）
传统姑息放疗
原发灶
转移灶
寡转移SBRT/SRS放疗
新辅助化疗
适应症
不可手术的局晚期乳癌
可手术的乳癌，除了肿瘤大小外，其他条件都符合保乳，患者保乳意愿强烈
根据临床分期有化疗指征的患者且化疗有效率较高，如三阴乳癌和HER2+
作用
有效率
原发灶
ORR
80%
腋窝
20-40%腋窝+转-
pCR患者预后好于非pCR患者
ER/PR+
&HER2-
肿瘤分级1-2
化疗
pCR
7%
ER/PR+
&HER2-
肿瘤分级3
化疗
pCR
16%
ER/PR+
&HER2+
化疗+靶向
pCR
16%
ER/PR-
&HER2-
化疗
pCR
34%
ER/PR-
&HER2+
化疗+靶向
pCR
50%
新辅助化疗后手术原则
改良根治术（常用）
保乳术（根据肿瘤退缩）
不手术
无证据
局部复发率高
SNB（腋窝前哨LN活检）
新辅助化疗前腋窝影像学检查
cN0
新辅助化疗
SLN-
无需腋窝清扫或放疗
SLN+
建议腋窝清扫
cN+
新辅助化疗
cN+
腋窝清扫
cN0
SLN-
无需腋窝清扫或放疗
SLN+
建议腋窝清扫或放疗
毒副反应
早期不良反应
全身
局部
放射性皮炎
原因
皮肤细胞坏死
常见部位
照射区皮肤，皮肤褶皱处更重
时间规律
放疗第3-4周（30-40Gy）
1级
一般在放疗开始的第2~3周左右可以出现皮肤干燥，脱毛，色素沉着以及红斑等表现，进而在放疗的第4~5周出现干性脱皮，患者伴有较明显的瘙痒。
放疗第5周/放疗结束1-2周
2-4级
湿性脱皮经常发生在放疗的第5周左右，严重者甚至出现水疱和溃疡，并有合并感染的风险。
放疗期间，患者的皮肤护理较好的，出现放射性皮肤损伤的程度较轻。
2-3级皮肤反应一般需要在停止放疗后的2~4周完全愈合，
4级皮肤反应最少要经过6周左右的积极治疗，才会愈合。
预防
保持皮肤清洁干燥；
预防使用阿米福汀（amifostine)
预防使用局部皮肤的保护剂
比如三乙醇胺乳膏，硫糖铝等非皮质激素类药物，但目前尚无大样本的前瞻性研究证实；
对于预防使用皮质类固醇类的软膏为可以降低严重放射性皮肤炎的发生，但由于皮质类固醇有延迟伤口愈合的作用，一般不推荐预防使用；
避免阳光直射；
避免摩擦；
避免使用肥皂等清洁剂；
避免使用含金属基质的油膏；
1保持2预防4避免
分级
0级 无变化
1级滤泡样暗红色红斑/脱发/干性脱皮/出汗减少
2级触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮/中度水肿
3级皮肤皱褶以外部位的融合的湿性脱皮，凹陷性水肿
4级 坏死，溃疡，出血
治疗
I度
无需治疗，如瘙痒可用3%薄荷淀粉局部使用；
II度
抗炎消肿药物湿敷
促进皮肤愈合的药物湿敷
盖扶
放射性皮肤保护剂
氢地油外用
芦荟霜
III-IV度
抗炎消肿药物湿敷
促进皮肤愈合的药物湿敷
表皮生长因子（盖扶）
放射性皮肤保护剂
氢地油外用
芦荟霜
密切观察其变化，必要时应停止放疗。
乳房水肿疼痛
原因
常见部位
照射区乳房
时间规律
放疗后期和结束几个月内
预防
避免用力搓洗乳房
分级
0级
1级
2级
3级
4级
治疗
轻症
无需治疗
重症
止痛
短时间激素消肿治疗
放射性肺炎
发生率
单纯全乳照射
1%
单纯全乳+淋巴引流区照射
4%
原因
肺II型肺泡上皮细胞和血管内皮细胞受损，以及炎症反应
常见部位
时间规律
多在放疗后1-6月内出现，也有放疗结束2-3W出现者，极少数出现在放疗中
症状和体征
诊断
预防
分级
治疗
放射性食管炎
晚期不良反应
上肢淋巴水肿
发生率
单纯腋扫
10%
单纯腋窝放疗
6%
腋扫+腋放
31%
术后不放疗
3%
术后单纯乳腺/胸壁放疗
3.1
术后乳腺/胸壁+锁上
21.9
术后乳腺/胸壁+锁上+腋后野放疗
21.1
2年发生率
原因
淋巴管内皮损伤，小淋巴管闭塞
常见部位
时间规律
症状和体征
上肢发胀，发紧，发沉，肢体水肿，增粗，胀痛，容易并发蜂窝织炎
诊断
预防
腋窝前哨活检取代腋扫
无指征时，不做锁上和腋窝放疗
分级
治疗
避免患肢外伤，过热和静脉穿刺
人工按摩
弹力袖带
淋巴管吻合术
放射性臂丛神经损伤
发生率
锁上50Gy
＜1%
锁上60Gy
5%
TD5/5
60
原因
常见部位
时间规律
放疗后1-4年
症状和体征
轻症
患侧上肢感觉缺失，疼痛，轻度无力
重症
感觉异常
剧烈疼痛
上肢瘫痪
肌肉萎缩
诊断
预防
一旦损伤，不可逆，预防为主
避免相邻野在深部重叠
锁骨上放疗时
电子线选择合适剂量
X线选择合适剂量计算深度
分级
治疗
乳房纤维化
毛细血管扩张
肋骨骨折
放射性肺纤维化
放射性心血管损伤
放射性心包炎
放射性心肌炎
放射性冠心病
缺血性心脏病
发生率
左乳放疗后，缺血性心脏病死亡率
5.8
右乳放疗后，缺血性心脏病死亡率
5.2
心脏平均剂量增加1Gy
主要冠脉事件相对风险增加7.4%
原因
常见部位
时间规律
放疗后5-30年
症状和体征
诊断
预防
一旦损伤，不可逆，预防为主
心脏离胸壁较近者
乳腺挡铅
俯卧位照射
深吸气后屏气照射
分级
治疗
放射性瓣膜损伤
放射性传导系统损伤
第二原发肿瘤
肺癌
对侧乳腺癌
肉瘤
预后
原位癌
早期
I-IIIA（T3N1)
局部晚期（IIIA-IIIC)
IIIA
5年OS
80%
IIIB
5年OS
45%
新辅助化疗效果
ORR 80-90%
广发晚期（IV=M1)
随访
诊断学
临床表现
症状
T
早期
乳房无痛性肿块、质硬，边界不规则
晚期
皮肤
红肿，橘皮征，溃疡
N
腋窝、锁骨上肿大淋巴结
M
体征
局部
同症状
查体时注意检查乳腺（健侧和患侧）+腋窝+颈部淋巴结
全身
辅助检查
实验室检查
血常规
血生化（肝肾功能、电解质、血糖、血脂）
凝血
感染筛查
尿常规
便常规+隐血
血型
肿瘤标志物
影像检查
局部及区域
乳腺x线
假阴性率10%
唯一被证实可以降低乳癌死亡率的筛查方法
BI-RADS分级
1
阴性
2
良性
3
可能良性
危险度
0-2%
4
可疑恶性
危险度
3-94%
5
高度可疑恶性
危险度
≥95%
6
病理证实
乳腺B超
乳腺MRI
敏感性95%
胸部增强CT
颈部CT
颈部/腋窝淋巴结超声
全身
腹部B超/CT
PET/CT
原发灶不明
局部晚期
转移乳癌
复发乳癌
骨扫描
骨痛症状
AKP升高者
cIII期患者
脑MRI
脑部症状者
IV期乳癌
活检检查
活检方式
细针穿刺
空心针活检
优选
手术活检
根治手术
分期
AJCC 8th
TNM
T
Tx
cannot be assessed
Tis
DCIS
Tis paget
T1
T1 mi
≤1mm
T1a
≤5mm
1.1-1.9 rounded to 2.0
T1b
≤10mm
T1c
≤20mm
T2
≤50mm
T3
＞50mm
T4
T4a
chest wall
肋骨
肋间肌
只有胸大小肌
T4b
ipsilateral skin
macroscopic satellite nodules
edema
Peau d' orange
other edema
ulceration
T4c
T4a+T4b
T4d
inflammatory carcinoma
N
Clinical(cN)
Nx
cannot be assessed
有没有都不可确定
N0
no regional LN
clinically detected
N1
cN1mi
＞0.2mm&≤2mm
sentinal biopsy detected
cN1
ipsilateral
movable
level I-II axillary LN
N2
cN2a
ipsilateral
matted
level I-II axillary LN
cN2b
＞2mm
都满足
ipsilateral
only internal mammary LN+
clinically detected
regardless of microscopic confirmation
≥1
axillary LN-
clinically negative
cN2c
无
N3
cN3a
ipsilateral
infraclavicular LN
≥1
cN3b
ipsilateral
同侧腋窝+内乳
cN3c
ipsilateral
supraclavicular LN
≥1
Pathological(pN)
Nx
cannot be assessed
有没有都不可确定
N0
pN0(i+)
ITC only（isolated tumor cell）
malignant cells clusters
≤0.2mm
不超过200个肿瘤细胞
pN0(mol+)
RT-PCR+
发现肿瘤dna
ITC
N1
pN1mi
＞0.2mm ≤2mm
pN1a
＞2mm
都满足
ipsilateral
axillary LN
1-3
pN1b
＞2mm
都满足
ipsilateral
internal mammary LN
sentinel LN
≥1
临床检查内乳淋巴结转移阴性
pN1c
pN1a+pN1b
N2
pN2a
＞2mm
都满足
ipsilateral
axillary LN
4-9
pN2b
＞2mm
都满足
ipsilateral
only internal mammary LN+
clinically detected
regardless of microscopic confirmation
≥1
axillary LN
pathologically negative
pN2c
无
N3
pN3a
＞2mm
ipsilateral
axillary LN
≥10
ipsilateral
infraclavicular LN
≥1
pN3b
＞2mm
pN2b+pN2a/pN1a
pN1b+pN2a
都满足
pN3c
ipsilateral
supraclavicular LN
≥1
M
cM1
non-regional LN
＞0.2mm
只要不是同侧腋窝、内乳和锁骨上下的都是M1
clinical
distant M
pM1
non-regional LN
＞0.2mm
只要不是同侧腋窝、内乳和锁骨上下的都是M1
pathological
distant M
临床分期
0
Tis
IA
T1N0
IB
T0-1N1mi
IIA
T0-1N1
T2N0
IIB
T3N0
T2N1
IIIA
T3（除N3和N0)
N2（除T4)
IIIB
T4(除N3)
IIIC
N3
IV
M1
Summary
鉴别诊断
乳腺纤维腺瘤
乳腺增生
乳腺结核
特别是腋窝淋巴结肿大者，需活检区别
解剖学
乳腺
2-6前肋之间，皮下浅筋膜浅层和深层之间
上界
锁骨下缘
下界
乳房下皱襞下2cm
内界
胸骨边缘
外界
腋前线或中线
底界
胸大肌筋膜浅层外
乳腺淋巴系统
乳腺内淋巴管
乳腺淋巴管网
主要引流至腋窝、内乳和锁骨上淋巴结
皮肤淋巴管网
浅层
和周围皮肤浅层相连
肿瘤侵犯导致淋巴管阻塞，导致淋巴逆流
肿瘤转移至对侧皮肤，乳腺，腋窝，胸部、腹部、背部皮肤
深层
乳腺向外淋巴管和区域淋巴结
腋窝淋巴结
解剖学分组
尖群（锁骨下群）
收集前群、后群和外侧群+部分直接乳腺淋巴+胸肌间淋巴
中央群
收集前群、后群和外侧群+部分直接乳腺淋巴
胸肌群（前群）
收集乳腺淋巴
肩胛下群（后群）
肩胛区、背部和胸后壁淋巴
外侧群
收集上肢淋巴
Summary
临床分组
I水平
低位腋窝
胸小肌外侧
II水平
中位腋窝
胸小肌深面（包括胸肌间淋巴结）
III水平
高位腋窝
胸小肌内侧
Summary
转移顺序
I-II-III
跳跃转移
3%
内乳淋巴结
位置
胸骨旁肋间隙，1-3肋间
淋巴输出
双侧锁上
左侧入胸导管或颈静脉角
右侧入右淋巴导管/颈静脉角
锁骨上淋巴结
界限
上界
环甲膜
下界
锁骨下静脉
内界
颈内静脉
外界
斜方肌
流向
输出淋巴管与颈深下淋巴结输出淋巴管汇合成颈干，注入右淋巴导管或胸导管（左淋巴导管），注入颈静脉角。
注解
淋巴导管
概念
淋巴导管是淋巴系统的终末部分，有两条，即胸导管和右淋巴导管组成。
左淋巴导管（胸导管）
左颈干、左锁骨下干、左支气管纵隔干
肠干和左、右腰干
右淋巴导管
右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干
右淋巴导管注入右静脉角，胸导管注入左静脉角。
淋巴导管的管壁结构与静脉相似，但三层结构不如大静脉管壁的分层清楚。
病理学
大体
组织
浸润性导管癌
HE染色
实质
肿瘤结构
列兵状
巢状
条索状
梁状
腺管状
实性片状
肿瘤细胞
细胞
大小
形状
边界
多形性
细胞间桥
细胞质
颜色
含量
较多
质地
细胞核
颜色
深蓝
大小
较大
形状
类圆形
边界
清晰
质地
均匀蓝色
多形性
是
核仁
核分裂象
间质
细胞
淋巴细胞
丰富
淋巴管
血管
神经
纤维
组织液
IHC
HER2
1+
阴性
2+
需要FISH证实
3+
阳性
FISH
缺
浸润性小叶癌
HE染色
实质
肿瘤结构
经典结构
单行排列
实性
不规则实性癌巢
管状小叶性
小管形成，伴有线状浸润
腺泡性
小圆癌细胞巢聚
被纤维组织分割
多形性
靶环样/牛眼样
肿瘤细胞
类似印戒细胞癌
间质
细胞
淋巴细胞
丰富
淋巴管
血管
神经
纤维
组织液
ICH
缺
FISH
缺
分子分型
luminalA
ER或PR
+
HER2
-
KI-67
＜14%
LuminalB
HER2阴性
ER或PR
+
HER2
-
KI-67
≥14%
HER2阳性
ER或PR
+
HER2
+
KI-67
任意
三阴乳腺癌
ER
-
PR
-
HER2
-
Her2过表达
ER
-
PR
-
HER2
+
预防学
改善生活方式
药物预防
他莫昔芬
阿那曲唑
依西美坦
双乳预防切除
乳腺癌筛查
≥40岁女性
筛查方式
乳腺钼靶
B超
查体
病因学
病因
不明
危险因素
遗传因素
BRCA1/2基因突变
70-80%发生乳腺癌风险
环境因素
社会因素
生物因素
病毒
细菌
患者因素
高龄
乳腺癌个人史或家族史
月经初潮早
＜12岁
绝经晚
＞55岁
第1胎生育晚
＞30
生育次数少
1次
绝经后激素替代治疗
高脂肪饮食
不典型导管增生史
流行病学
发病率
42.55/10万
女性恶性肿瘤第1位
女性最常见肿瘤
死亡率
全癌死因第5位
中位发病年龄
50
浮动主题