导图社区 子宫颈癌
子宫颈癌的发病相关因素，病理，转移途径，临床分期，临床表现，诊断，鉴别，诊断，治疗预防子宫颈癌合并妊娠。
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子宫颈癌
最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为50～55岁
发病相关因素
同SIL
宫颈浸润癌的形成
SIL形成后继续发展，突破上皮下基底膜浸润间质，即形成宫颈浸润癌。
宫颈癌的演变过程：
宫颈炎症(撕裂、糜烂）～不典型增生～原位癌浸润癌
病理
浸润性鳞状细胞癌（75%～80%）
巨检
微小浸润性鳞状细胞癌肉眼无明显异常 或类似子宫颈柱状上皮异位。
类型
外生型（最常见）
呈乳头状或菜花样，脆，触之易出血
常累及阴道
内生型
深部浸润，子宫颈肥大变硬，呈桶状
常累及宫旁组织
溃疡型
外生型、内生型继续发展合并感染坏死，形成溃疡或空洞，似火山口状
颈管型
发生于子宫颈管内，常侵入子宫颈管和子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结
显微镜检
①微小浸润鳞状细胞癌：
在HSIL（CIN 3）基础上镜检发现小滴状、锯齿状癌细胞团突破基底膜，浸润间质，深度≤5mm
②浸润性鳞状细胞癌：
I级（高分化鳞癌、角化性大细胞型）：见癌珠
II级（中分化鳞癌、非角化性大细胞型）
III级 低分化鳞癌 小细胞型 未分化型小细胞
腺癌
来自宫颈管内，浸润宫颈管壁；
癌灶自子宫颈管内向子宫颈颈外口突出生长；
常可侵犯宫旁组织
向子宫颈管内生长，子宫颈外观正常，但因子宫颈管膨大，形如桶状
普通型宫颈腺癌
最常见，绝大部分高-中分化
肿瘤细胞内见不到明确黏液
黏液性腺癌
细胞内可见明确黏液
分型
胃型、肠型、印戒细胞型、非特指型
预后最差的是高分化胃型腺癌
其他
上皮性癌：神经内分泌肿瘤 间叶肿瘤、腺鳞癌
转移途径
直接蔓延 最常见
向下累及阴道壁（多见）
向上宫腔（极少）
向两侧累及主韧带、宫颈旁、阴道旁、盆壁、输尿管
输尿管阻塞、肾积水
向前后累及膀胱、直肠（晚期）
淋巴转移
一级组：子宫旁、闭孔、髂内外、髂总、骶前淋巴结
二级组：腹股沟深浅、腹主动脉旁LN
血行转移 少见 晚期肝肺骨骼
临床分期
FIGO分期
复发、转移时不再分期
I期
肿瘤局限在子宫颈
IA2期
间质浸润深度>3mm，≤5mm
IB1期
癌灶浸润深度>5mm，最大径线≤2cm
判断能否保留生育功能
IB2期
癌灶最大径线>2cm，≤4cm
决定治疗：手术/放疗
II期
肿瘤超越子宫，但未达阴道下1/3或骨盆壁
III期
肿瘤累及阴道下1/3 和（或）扩展到骨盆壁 和（或）引起肾盂积水/肾无功能 和/或累及盆腔和/或主动脉旁淋巴结
IV期
肿瘤侵犯膀胱黏膜/直肠黏膜（活检证实）和(或）超出真骨盆（泡状水肿不分为IV期）
临床表现
早期无症状
症状
阴道流血
接触性出血
性生活或妇科检查后
绝经后不规则流血
老年患者
VS子宫内膜癌
外生型出血早，量多；内生型出血晚
阴道排液
早期
白色或血性，稀薄如水或米泔样 ，有腥臭味阴道排液
晚期
多为脓血性，大量米泔样，脓性恶臭白带
晚期症状
累及
直肠
便秘
膀胱、输尿管
输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症
晚期：全肾衰竭症状
贫血、恶病质
体征
①宫颈光滑或柱状上皮异位改变（原位癌或微小 浸润癌）
②菜花样赘生物（外生型）
常伴感染，质脆易出血
③宫颈肥大，质硬，颈管膨大如桶状（颈管 型）
④宫颈火山口（溃疡型）
⑤妇检两附件区增厚，浸润达盆壁，形成冰冻 骨盆（宫旁组织受累）
诊断
“三阶梯‘程序
子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测 → 阴道镜检查 →子宫颈活组织检查
子宫颈锥切术
子宫颈活检为HSIL但不能除外浸润癌者
活检为可疑微小浸润癌
需要测量肿瘤浸润范围
除外进展期浸润癌
鉴别诊断
子宫颈良性肿瘤 子宫颈管肌瘤 子宫颈乳头瘤 子宫颈转移癌 子宫颈良性病变
治疗
宫颈癌的处理：根据临床分期、年龄、全身情况 、医疗技术水平及设备条件等决定治疗措施 以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗。
①手术：主要用于早期官颈癌（I A～IIA期）
IA1期
无淋巴管间隙浸润
筋膜外全子宫切除术
有淋巴管间隙浸润
改良广泛/广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术/前哨淋巴结绘图活检
IB1期、IB2期、IIA1期
广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术/前哨淋巴结绘图活检
必要时行服主动脉旁淋巴结取样
部分IB3期、IIA2期
广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+选择性腹主动脉旁淋巴结取样
新辅助化疗+
同期放化疗+全子宫切除术
是否能保留卵巢？
未绝经、<45岁、鳞癌
要求保留生育功能
淋巴管间隙浸润有无
无：子宫颈锥形切除术（至少3mm阴性切缘）
有：子宫颈锥形切除术+盆腔淋巴结切除术/前哨淋巴结绘图活检
②放疗：
根治性放疗
部分IB3期、IIA2期和IIB～IVA期
全身情况不适宜手术的IA1～IB2/IIA1期
辅助放疗
术后病理发现有中、高危因素者
姑息性放疗
晚期患者局部减瘤放疗
对转移病灶姑息放疗
③全身性治疗：包括化疗、靶向治疗、免疫治 疗主要用于晚期或复发转移者，根治性同期放化疗；手术前后辅助化疗
化疗
顺铂、卡铂、紫杉醇、拓扑替康
靶向治疗
贝伐珠单抗
免疫治疗
PD-1/PD-L1抑制剂
预后
影响预后的因素：分期、肿瘤大小、淋巴及血管浸 润、组织学类型及病理分级、治疗情况。 ＞晚期死亡原因： 尿毒症一一双侧输尿管梗阻。 大出血一侵犯大血管。 感染。 恶病质 全身衰竭
随访
2年内每3-6月一次
3～5年内6月一次
6年开始每年一次
内容
妇科检查 阴道脱落细胞学检查 胸部X片 血常规 子宫鳞状细胞癌抗原 超声
预防
一级预防 HPV疫苗
二级 子宫颈癌筛查 早发现SIL
三级预防 早发现高级别病变 阻断子宫颈浸润癌的发生
子宫颈癌合并妊娠
个体化治疗
除IA1期外，延迟治疗在妊娠34周前终止妊娠
子宫体部剖宫产
