妇产科学-子宫颈肿瘤

妇产科学子宫颈肿瘤，包括子宫颈鳞状上皮内病变SIL，子宫颈癌的临床表现，转移途径，临床分析，鉴别诊断，治疗预防的内容点。

子宫颈肿瘤

• 子宫颈鳞状上皮内病变SIL
  • 子宫颈鳞状上皮内病变是宫颈癌癌前病变
  • 发病相关因素
    • HPV感染
      • 低危型：6、11
      • 高危型：16、18（70%）、31、33、45、52、58
    • 性行为和分娩次数
      • 多个性伴侣、初次性生活小于16岁、早年分娩、多产
    • 其他
      • 吸烟、口服避孕药、免疫抑制
  • 子宫颈组织学特点
    • 子宫颈阴道部鳞状上皮
      • 基底带、中间带、浅表带
    • 子宫颈管柱状上皮
    • 转化区
      • 鳞-柱状交接部受雌激素影响分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部 在此之间的区域称转化区
        • 柱状上皮异位
          • 原始鳞-柱状交接部内侧
          • 覆盖的子宫颈管单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区
        • 生理鳞-柱状交接部
          • 阴道酸性环境或致病菌作用
    • 转化区表面柱状上皮被鳞状上皮替代的机制
      • 1 鳞状上皮化生
        • 暴露于子宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性环境的影响，柱状上皮下未分化储备细胞开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状上皮所替代。
          • 易恶变
      • 2 鳞状上皮化
        • 宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基 底之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。
          • 不易恶变
  • 病理学诊断和分级
    • 据异型细胞占据宫颈上皮范围分
      • CINI级：<1/3，即轻度不典型增生
      • CIN II级：1/3—2/3，即重度不典型增生
      • CIN III级：几乎或全层，即重度不典型增生及原位癌。
        • 原位癌
          • 未穿破基底膜
          • 原位癌累及腺体
      • 转归
        • 自然消退 ，恶变 ，各型都可浸润癌
    • 二级分类法
      • LSIL
        • 鳞状上皮基底基副基底样细胞增生，细胞核极性轻度紊乱，有轻度异型核分裂少，局部限于上皮下1/3,p16染色阴性或散在点状阳性
        • CIN I级、CIN II级并P16（-）或散在点状（+）
      • HSIL
        • 细胞核极性紊乱，核浆比例增加，核分裂象增多，异型细胞扩展至皮下 2/3甚至全层，p16在上皮>2/3层面内呈弥漫连续阳性。
        • CIN III级、CIN II级P16（+）
  • 临床表现
    • 无特殊症状
    • 偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味
    • 性生活或妇科检查后发生接触性出血
    • 检查
      • 子宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮（较特异），或子宫颈糜烂样表现，未见明显病灶
  • 诊断
    • 子宫颈细胞学检查
      • SIL及早期宫颈癌筛查
      • 性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，并定期复查
      • 方法
        • 巴氏涂片法（已弃）
        • 液基细胞涂片法
      • 报告形式
        • TBS分类系统
    • HPV检测
      • +细胞学检查
        • 联合应用于25岁以上女性子宫颈癌筛查
        • 21～25岁女性细胞学初筛为轻度异常的分流
          • 为ASCUS（意义未明的不典型 鳞状细胞）时
            • 进行高危型HPV检测
              • （+）➡️阴道镜检查
              • （-）➡️12个月后行细胞学检查
        • 25岁以上女性子宫颈癌初筛
          • （+）➡️细胞学分流
          • （-）➡️随访
    • 阴道镜检查
      • 筛查发现有异常
        • 细胞学ASCUS伴HPV检测阳性
        • 细胞学LSIL及以上
        • HPV检测16/18（+）
    • 子宫颈活组织检查
      • 确诊子宫颈鳞状上皮内病变
      • 应用
        • 任何肉眼可疑病灶
        • 阴道镜确诊为高级别病变者
        • 单点或多点活检
      • 子宫颈管搔刮术ECC
        • 了解子宫颈管的病变
  • 治疗
    • ISIL
      • 60%会自然消退
      • 细胞学检查为ISIL及以下者
        • 观察随访
          • 病变持续发展
          • 持续存在2年
          • 治疗
      • 细胞学为HSIL、活检为LSIL
        • 阴道镜检查充分者
          • 消融治疗：冷凝、激光
        • 阴道镜检查不充分者
        • 不能排除HSIL
        • ECC阳性者
        • 子宫颈锥切术
    • HSIL
      • 需要治疗
        • 阴道镜检查充分
          • 消融治疗
          • 子宫颈锥切除术
        • 阴道镜检查不充分
          • 子宫颈锥切除术
            • 子宫颈环形电切除术LEEP
            • 冷刀锥切术
        • 筋膜外全子宫切除术
          • 经子宫颈锥切确诊、年龄较大、无生育要求、合并其他妇科良性疾病手术指征的HSIL
    • 妊娠合并SIL
      • 妊娠期仅作观察，产后复查再处理
• 子宫颈癌
  • 最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为50～55岁
  • 发病相关因素
    • 同SIL
  • 宫颈浸润癌的形成
    • SIL形成后继续发展，突破上皮下基底膜浸润间质，即形成宫颈浸润癌。
    • 宫颈癌的演变过程：
      • 宫颈炎症(撕裂、糜烂）～不典型增生～原位癌浸润癌
  • 病理
    • 浸润性鳞状细胞癌（75%～80%）
      • 巨检
        • 微小浸润性鳞状细胞癌肉眼无明显异常 或类似子宫颈柱状上皮异位。
        • 类型
          • 外生型（最常见）
            • 呈乳头状或菜花样，脆，触之易出血
            • 常累及阴道
          • 内生型
            • 深部浸润，子宫颈肥大变硬，呈桶状
            • 常累及宫旁组织
          • 溃疡型
            • 外生型、内生型继续发展合并感染坏死，形成溃疡或空洞，似火山口状
          • 颈管型
            • 发生于子宫颈管内，常侵入子宫颈管和子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结
      • 显微镜检
        • ①微小浸润鳞状细胞癌：
          • 在HSIL（CIN 3）基础上镜检发现小滴状、锯齿状癌细胞团突破基底膜，浸润间质，深度≤5mm
        • ②浸润性鳞状细胞癌：
          • I级（高分化鳞癌、角化性大细胞型）：见癌珠
          • II级（中分化鳞癌、非角化性大细胞型）
          • III级 低分化鳞癌 小细胞型 未分化型小细胞
    • 腺癌
      • 巨检
        • 来自宫颈管内，浸润宫颈管壁；
        • 癌灶自子宫颈管内向子宫颈颈外口突出生长；
        • 常可侵犯宫旁组织
        • 向子宫颈管内生长，子宫颈外观正常，但因子宫颈管膨大，形如桶状
      • 显微镜检
        • 普通型宫颈腺癌
          • 最常见，绝大部分高-中分化
          • 肿瘤细胞内见不到明确黏液
        • 黏液性腺癌
          • 细胞内可见明确黏液
          • 分型
            • 胃型、肠型、印戒细胞型、非特指型
            • 预后最差的是高分化胃型腺癌
    • 其他
      • 上皮性癌：神经内分泌肿瘤 间叶肿瘤、腺鳞癌
  • 转移途径
    • 直接蔓延 最常见
      • 向下累及阴道壁（多见）
      • 向上宫腔（极少）
      • 向两侧累及主韧带、宫颈旁、阴道旁、盆壁、输尿管
        • 输尿管阻塞、肾积水
      • 向前后累及膀胱、直肠（晚期）
    • 淋巴转移
      • 一级组：子宫旁、闭孔、髂内外、髂总、骶前淋巴结
      • 二级组：腹股沟深浅、腹主动脉旁LN
    • 血行转移 少见 晚期肝肺骨骼
  • 临床分期
    • FIGO分期
      • 复发、转移时不再分期
      • I期
        • 肿瘤局限在子宫颈
        • IA2期
          • 间质浸润深度>3mm，≤5mm
        • IB1期
          • 癌灶浸润深度>5mm，最大径线≤2cm
            • 判断能否保留生育功能
        • IB2期
          • 癌灶最大径线>2cm，≤4cm
            • 决定治疗：手术/放疗
      • II期
        • 肿瘤超越子宫，但未达阴道下1/3或骨盆壁
      • III期
        • 肿瘤累及阴道下1/3 和（或）扩展到骨盆壁 和（或）引起肾盂积水/肾无功能 和/或累及盆腔和/或主动脉旁淋巴结
      • IV期
        • 肿瘤侵犯膀胱黏膜/直肠黏膜（活检证实）和(或）超出真骨盆（泡状水肿不分为IV期）
  • 临床表现
    • 早期无症状
    • 症状
      • 阴道流血
        • 接触性出血
          • 性生活或妇科检查后
        • 绝经后不规则流血
          • 老年患者
          • VS子宫内膜癌
        • 外生型出血早，量多；内生型出血晚
      • 阴道排液
        • 早期
          • 白色或血性，稀薄如水或米泔样 ，有腥臭味阴道排液
        • 晚期
          • 多为脓血性，大量米泔样，脓性恶臭白带
      • 晚期症状
        • 累及
          • 直肠
            • 便秘
          • 膀胱、输尿管
            • 输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒症
        • 晚期：全肾衰竭症状
          • 贫血、恶病质
    • 体征
      • ①宫颈光滑或柱状上皮异位改变（原位癌或微小 浸润癌）
      • ②菜花样赘生物（外生型）
        • 常伴感染，质脆易出血
      • ③宫颈肥大，质硬，颈管膨大如桶状（颈管 型）
      • ④宫颈火山口（溃疡型）
      • ⑤妇检两附件区增厚，浸润达盆壁，形成冰冻 骨盆（宫旁组织受累）
  • 诊断
    • “三阶梯‘程序
      • 子宫颈细胞学检查和（或）HPV检测 → 阴道镜检查 →子宫颈活组织检查
    • 子宫颈锥切术
      • 子宫颈活检为HSIL但不能除外浸润癌者
      • 活检为可疑微小浸润癌
        • 需要测量肿瘤浸润范围
        • 除外进展期浸润癌
  • 鉴别诊断
    • 子宫颈良性肿瘤 子宫颈管肌瘤 子宫颈乳头瘤 子宫颈转移癌 子宫颈良性病变
  • 治疗
    • 宫颈癌的处理：根据临床分期、年龄、全身情况 、医疗技术水平及设备条件等决定治疗措施 以手术和放疗为主，化疗为辅的综合治疗。
      • ①手术：主要用于早期官颈癌（I A～IIA期）
        • IA1期
          • 无淋巴管间隙浸润
            • 筋膜外全子宫切除术
          • 有淋巴管间隙浸润
        • IA2期
          • 改良广泛/广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术/前哨淋巴结绘图活检
        • IB1期、IB2期、IIA1期
          • 广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术/前哨淋巴结绘图活检
          • 必要时行服主动脉旁淋巴结取样
        • 部分IB3期、IIA2期
          • 广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术+选择性腹主动脉旁淋巴结取样
          • 新辅助化疗+
          • 同期放化疗+全子宫切除术
        • 是否能保留卵巢？
          • 未绝经、<45岁、鳞癌
        • 要求保留生育功能
          • IA1期
            • 淋巴管间隙浸润有无
              • 无：子宫颈锥形切除术（至少3mm阴性切缘）
              • 有：子宫颈锥形切除术+盆腔淋巴结切除术/前哨淋巴结绘图活检
          • IA2期
          • IB1期
            • 广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术/前哨淋巴结绘图活检
      • ②放疗：
        • 根治性放疗
          • 部分IB3期、IIA2期和IIB～IVA期
          • 全身情况不适宜手术的IA1～IB2/IIA1期
        • 辅助放疗
          • 术后病理发现有中、高危因素者
        • 姑息性放疗
          • 晚期患者局部减瘤放疗
          • 对转移病灶姑息放疗
      • ③全身性治疗：包括化疗、靶向治疗、免疫治 疗主要用于晚期或复发转移者，根治性同期放化疗；手术前后辅助化疗
        • 化疗
          • 顺铂、卡铂、紫杉醇、拓扑替康
        • 靶向治疗
          • 贝伐珠单抗
        • 免疫治疗
          • PD-1/PD-L1抑制剂
  • 预后
    • 影响预后的因素：分期、肿瘤大小、淋巴及血管浸 润、组织学类型及病理分级、治疗情况。 ＞晚期死亡原因： 尿毒症一一双侧输尿管梗阻。 大出血一侵犯大血管。 感染。 恶病质 全身衰竭
  • 随访
    • 2年内每3-6月一次
    • 3～5年内6月一次
    • 6年开始每年一次
    • 内容
      • 妇科检查 阴道脱落细胞学检查 胸部X片 血常规 子宫鳞状细胞癌抗原 超声
  • 预防
    • 一级预防 HPV疫苗
    • 二级 子宫颈癌筛查 早发现SIL
    • 三级预防 早发现高级别病变 阻断子宫颈浸润癌的发生
  • 子宫颈癌合并妊娠
    • 个体化治疗
    • 除IA1期外，延迟治疗在妊娠34周前终止妊娠
      • 子宫体部剖宫产