角膜病

溃疡期：细菌分泌的毒素、组织释放的酶 →角膜组织变性、 坏死→坏死组 织脱落→角膜溃疡(→溃疡加深 →角 膜变薄→变薄区靠近后弹力层→眼压作用下呈透明 水珠状膨 出即后弹力层膨出→穿孔)。

角膜病及感染性角膜炎

• 角膜的组织结构和生理
  • 结构特点
    • 分层
      • 上皮层
        • 可再生，不留瘢痕
      • 前弹力层
        • 不可再生
      • 基质层
        • 维持角膜透明性及抵抗眼压
        • 不可再生
          • 损伤—瘢痕化，角膜失去透明性
      • 后弹力层
        • 可再生
      • 内皮细胞层
        • 不可再生
          • 形成复层及纤维化
    • 中央薄（0.5mm），边缘厚（1mm）
    • 感觉神经丰富，无血管
  • 功能
    • 光学区
      • 前表面中央1/3
    • 平均曲率半径
      • 7.8mm
    • 角膜总屈光力
      • 43.25D
        • 占总屈光3/4
      • 眼总屈光力：58.6D
    • 屈光、透明、保护
    • 富含感觉神经，三叉神经通过睫状后长神经支配
    • 营养代谢
      • 葡萄糖
        • 房水
      • 氧
        • 泪膜、角膜缘血管网
• 角膜炎总论
  • 病因
    • 感染源性
      • 细菌、病毒、真菌、寄生虫
    • 内源性
      • 自身免疫病
        • 类风湿性关节炎
      • 全身病
        • 维生素A缺乏
    • 局部蔓延
      • 结膜炎、巩膜炎、虹膜睫状体炎
  • 分类
    • 感染性
    • 免疫性
    • 营养不良性
    • 神经麻痹性
    • 暴露性
  • 病理
    • 浸润期
      • 角膜受侵袭→角膜缘血管网 充血、炎性渗出液及炎症细 胞侵入病变区→局限性灰白 色病灶(如治疗后浸润吸收， 角膜可恢复透明)
      • 刺激症状明显，视力下降，尤其病变位于瞳区时
    • 溃疡期
      • 细菌分泌的毒素、组织释放的酶 →角膜组织变性、坏死→坏死组 织脱落→角膜溃疡(→溃疡加深 →角膜变薄→变薄区靠近后弹力层→眼压作用下呈透明水珠状膨 出即后弹力层膨出→穿孔)
      • 溃疡底部灰白污秽，边缘不清，病区角膜水肿
    • 溃疡消退期
      • 抑制治病因子对角膜侵袭 →角膜炎症逐渐消退→溃 疡浸润减轻，基质坏死、 脱落停止
      • 症状、体征明显改善
    • 愈合期
      • 溃疡凹面为增殖的结缔组织填充，周围上皮修复覆盖→瘢痕
        • 角膜薄翳:
          • 浅层瘢痕性混浊， 如云雾状，能看清虹膜纹理。
        • 角膜斑翳:
          • 混浊较厚略呈白色， 仍可透见虹膜。
        • 角膜白斑:
          • 混浊很厚呈瓷白色， 不能透见虹膜。
      • 角膜穿孔，瘢痕组织嵌有虹膜组织→粘连性角膜白斑
      • 虹膜广泛粘连，堵塞房角→继发性青光眼
      • 高眼压→混有虹膜的角膜瘢痕膨出→角膜葡萄肿
    • 角膜新生血管
      • 任何性质的角膜炎，炎症持续时间过长均可引起角膜新生血管
  • 临床表现
    • 角膜刺激症状
      • 眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛
    • 视力下降
    • 典型体征
      • 睫状充血、角膜浸润、溃疡形成
    • 角膜新生血管形成
    • 严重可引起虹膜睫状体炎
  • 治疗
    • 原则
      • 去除病因，控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合和减轻瘢痕形成
    • 细菌性角膜炎
      • 广谱抗生素→敏感抗生素
      • 急性期不宜用糖皮质激素
        • 慢性期可酌情使用
    • 病毒性角膜炎
      • 阿昔洛韦、更昔洛韦
    • 真菌感染
      • 两性霉素、咪康唑、克霉唑、康唑酮
      • 🈲️糖皮质激素
    • 局部应用糖皮质激素:
      • 单纯疱疹病毒性角膜炎，只能用于非溃疡型角膜基质炎
    • 有虹膜睫状体炎者:散瞳(复方托吡卡胺、0.5~1% 阿托品眼液或眼膏)。
    • 溃疡穿孔或即将穿孔者:角膜移植术
    • 后遗症治疗
      • 1.瞳孔闭锁:光学虹膜切除、激光虹膜切除
      • 2.角膜浅层斑翳:准分子激光角膜疤痕切削(PTK)
      • 3.继发性青光眼:抗青光眼手术
      • 4.角膜白斑:角膜移植术
• 细菌性角膜炎
  • 细菌感染→角膜上皮缺损和角膜基质坏死，又称细菌性角膜溃疡
  • 病因
    • 葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、大肠杆菌
  • 诱因
    • 局部因素
      • 角膜外伤、剔除角膜异物感染
      • 慢性泪囊炎 、佩戴角膜接触镜
      • 干眼、眼局部长期使用皮质类固醇激素
    • 全身因素
      • 维生素A缺乏、糖尿病、免疫缺陷、酗酒……
  • 临床表现
    • 眼部刺激症状+典型体征（睫状充血/混合充血、角膜浸润、溃疡形成）+前房积脓
    • 革兰阳性球菌
      • 金黄色葡萄球菌性角膜溃疡
        • 圆或椭圆形脓肿，周围灰白色浸润区， 边界清晰
        • 常发生于已受损的角膜
          • 无效治疗→严重的基质脓肿和角膜穿孔
      • 肺炎链球菌性角膜炎
        • 外伤、慢性泪囊炎
        • 中央基质深部椭圆形溃疡，带匍行性边缘，后弹力层有放射状褶皱，常伴前房积脓及角膜后纤维素沉着，可导致角膜穿孔
    • 革兰阴性菌
      • 铜绿假单胞菌性角膜炎
        • 常发生于角膜异物剔除后或戴角膜接触镜引起的感染
        • 绿脓杆菌→蛋白分解酶→角膜浸润迅速扩展→角膜基质广泛液化性坏死，溃疡表面有大量粘脓性分泌物，溃疡周围基质黄白色浸润环，伴大量前方积脓
      • 克雷柏杆菌性角膜炎
        • 继发于慢性上皮病变
      • 摩拉氏菌性角膜溃疡
        • 见于酒精中毒、糖尿病、免疫缺陷等免疫力下降人群
        • 表现
          • 角膜下方的卵圆形溃疡，逐渐向基质深层浸润，边界清楚，前房积脓少
      • 奈瑟菌属性角膜炎
        • 来势凶猛，发展迅速
        • 表现为眼睑高度水肿、球结膜水肿和大量脓性分泌物，伴角膜基质浸润、坏死、溃疡
  • 治疗
    • 1.急性期局部用高浓度的抗生素眼药水频频滴眼，必要时全身应用抗生素
      • G+
        • 头孢菌素
          • 头孢唑林
      • G-
        • 氨基糖苷类
          • 妥布霉素、庆大霉素
      • 链球菌属、淋球菌属
        • 青霉素G
        • 耐青霉素
          • 头孢曲松
      • 多种细菌或不明确
        • 头孢菌素➕氨基糖苷类
      • 威胁视力
        • 头孢菌素➕氟喹诺酮类
      • 病情控制后局部维持用药一段时间
        • 尤其是铜绿假单胞菌性角膜溃疡
    • 2.抗生素球结膜下注射
      • 即将穿孔、使用滴眼液依从性不佳
    • 3.阿托品眼液散瞳(并发虹睫炎者)
    • 4.支持疗法:口服维生素C、B等
    • 5.角膜移植术、羊膜移植术、结膜瓣遮盖术
• 真菌性角膜炎
  • 病因
    • 曲霉菌属
      • 烟曲霉菌
    • 镰孢菌属
      • 茄病镰刀菌、尖孢镰刀菌
    • 弯孢菌属
      • 月状弯孢菌
    • 念珠菌属
      • 白色念珠菌
  • 诱因
    • 1.农作物以及其它植物引起的眼外伤
    • 2.眼部经常滴用皮质类固醇和广谱抗生素
  • 临床表现
    • 1.起病慢、病程长、自觉症状轻，伴视力障碍
    • 2.角膜浸润或溃疡，呈白色欠光泽，呈牙膏样或苔垢样外观，干燥而粗糙，隆起。
    • 3.溃疡周围有浅沟或免疫环，角膜感染灶旁 可见“伪足”或“卫星灶”。
    • 4.角膜后有斑片状沉着物，前房积脓灰白色较粘稠。
    • 5.真菌穿透性强，可侵入眼内引起眼内炎。
    • 特殊菌种特殊表现
      • 茄病镰刀菌性角膜炎
        • 急、快、重。
        • 易向角膜深部组织浸润→角膜穿孔
        • 虹膜后繁殖+炎症反应→恶性青光眼
      • 曲霉菌性角膜炎
        • 慢，疗效好
      • 弯孢菌性角膜炎
        • 局限于浅基质层的羽毛状浸润，进展慢
        • 对那他霉素治疗反应好，角膜穿孔等并发症发生率低
  • 诊断
    • 植物性外伤史
    • 角膜病灶特征
    • 病灶刮片查菌丝
    • 角膜共焦显微镜
    • 角膜组织活检
  • 治疗
    • 1.抗真菌
      • 氟康唑、0.15%两性霉素、5%那他霉素眼液（一线）
        • 多烯类、咪唑类、嘧啶类
      • 丝状真菌
        • 首选：5%那他霉素/伏立康唑
      • 必要时全身抗真菌治疗
    • 2.免疫抑制剂
      • 环孢霉素A、他克莫司
    • 3.🈲️用糖皮质激素
    • 4.散瞳
      • 并发虹膜睫状体炎
    • 5.手术
      • 结膜瓣遮盖术、穿透性角膜移植术
        • 术后继续抗真菌治疗
• 单纯疱疹病毒性角膜炎HSK
  • 致盲性角膜病最主要的原因
  • 病因
    • HSV-1
  • 诱因
    • 感冒、发热、全身抵抗力低下
  • 特点
    • 反复多次发作使角膜混浊逐次加重，最终可导致失明
    • 潜伏于三叉神经节
  • 临床表现
    • 原发性单纯疱疹病毒感染
      • 幼儿多见
      • 部位：口唇部（眼部不受累）
      • 表现
        • 全身发热、耳前淋巴结肿大、唇部或皮肤疱疹
          • 自限性
      • 眼部受累
        • 急性滤泡性结膜炎、假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎
        • 树枝状角膜炎特点
          • 树枝短、时间短、持续时间短
      • 原发感染
        • 角膜上皮病变（临床表现不典型）
    • 复发性单纯疱疹病毒
      • 树枝状或地图状上皮性角膜炎
        • 斑点状混浊、树枝状混浊、浅层片状混浊、 角膜感觉感退。
      • 分型
        • 上皮型角膜炎
          • >2/3HSK
          • 角膜针尖样小疱→点状角膜炎→树枝状溃疡→地图状角膜溃疡
          • 角膜知觉减退
            • 特征
              • 病灶处知觉↓ ，周围敏感性↑
        • 神经营养性角膜病变
          • 多发生在HSK的恢复期或静止期
          • 病因
            • 基底膜损伤、泪液分泌减少、神经受损
          • 表现
            • 溃疡呈圆或椭圆形，多位于睑裂区，边缘呈灰色增厚
        • 基质型角膜炎
          • 均曾患过角膜上皮炎
          • 免疫性基质型角膜炎
            • 最常见：盘状角膜炎
            • 病因
              • 基质对病毒抗原的迟发性超敏反应
            • 表现
              • 角膜中央基质盘状水肿;
              • 免疫功能正常者病情有自限性;
              • 慢性和复发性可发生大泡性角膜病变、角膜瘢痕、角膜变薄、新生血管。
          • 坏死性基质型角膜炎
            • 病因
              • 抗原-抗体-补体介导的免疫性炎症
            • 角膜基质内单个或多个黄白色坏死灶、 基质溶解坏死及上皮广泛性缺损;
            • 常诱发基质层新生血管
              • 周边角膜→中央基质浸润区
        • 内皮型角膜炎（角膜内皮炎）
          • 机制
            • 内皮对病毒抗原的迟发性超敏反应
          • 分型
            • 盘状角膜内皮炎（最常见）
              • 角膜中央/旁中央角膜基质水肿，角膜失去透明性呈毛玻璃样外观
              • 水肿区内皮面有角膜沉积物
              • 伴轻、中度虹膜炎
            • 弥漫性角膜内皮炎
            • 线状角膜内皮炎
              • 从角膜缘开始的内皮沉淀物
              • 伴周边角膜基质和上皮水肿
  • 诊断
    • 病史
    • 体征
      • 角膜树枝状、地图状病灶；盘状角膜基质炎
    • 实验室检查
      • 角膜上皮刮片
        • 见多核巨噬细胞或细胞内包涵体
      • 角膜病灶分离到HSV
      • ……
  • 治疗
    • 抗病毒眼药水、眼膏
    • 口服抗病毒药
    • 干扰素眼液滴眼
    • 上皮性禁用皮质类固醇，盘状可考虑短期使用
    • 并发虹膜炎时，散瞳
    • 已穿孔或角膜白斑时，可行穿透性角膜移植术
    • 预防复发:预防性口服阿昔洛韦