外科-化脓性骨髓炎

这是一篇关于外科-化脓性骨髓炎的思维导图，主要内容有定义、感染途径、急性血源性骨髓炎、慢性血源性骨髓炎、总之，急性抗生素和引流，慢性手术病灶清除术，两者混淆就是错等。

化脓性骨髓炎

• 定义
  • 由化脓性细菌感染引起的病变，包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织炎症
• 感染途径
  • 血源性感染
    • 其他部位感染性病灶→致病菌→血液循环→骨骼
      • 称血源性骨髓炎
  • 创伤后感染
    • 开放性骨折/骨折术后
      • 称创伤后骨髓炎
  • 邻近感染灶
    • 邻近软组织感染直接蔓延至骨髓
      • 称外源性骨髓炎
• 急性血源性骨髓炎
  • 好发人群：儿童及青少年 好发部位：胫骨近端和股骨远端（膝关节）、肱骨和髂骨
  • 病因
    • 致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌
    • 感染途径：血源性播散
      • 先有其他部位（皮肤或黏膜）的感染性病灶
    • 菌栓受阻：长骨干骺端毛细血管内
      • 血流缓慢，易沉积
      • 儿童骨骺板附近微小终末动脉和毛细血管更弯曲而形成血管襻→血流丰富而流动缓慢，细菌更易沉积
        • 儿童长骨干骺端好发
    • 外伤史
  • 病理
    • 骨质破坏与死骨形成→新生骨，骨性包壳
      • 早期
        • 有骨膜反应，骨质破坏、骨皮质破坏，有死骨形成
      • 晚期
        • 骨型包壳，新生骨形成
    • 脓肿向长骨两端蔓延
      • 小儿骨骺板抗感染能力强，不易通过
      • 脓液→骨髓腔→沿哈佛斯管至骨膜下层→骨膜下脓肿
    • 脓液突破干骺端的皮质骨
      • 骨膜下脓肿/窦道→骨皮质浸泡在脓液中失去血供→大片死骨形成
      • 炎症充血、脓液刺激→周围骨膜产新生骨→形成骨性包壳
        • 小块死骨→吸收/清除/窦道排出
        • 大块死骨→长期留存→窦道经久不愈→慢性阶段
    • 穿入关节
      • 小儿股骨头骺板位于髋关节囊内→骨髓炎直接穿破干骺端骨密质→进入关节→化脓性关节炎
      • 成人→脓肿直接进入关节腔→髋关节化脓性关节炎
  • 临床表现
    • 典型全身症状
      • 恶寒、高热、呕吐，呈脓毒症样发作
    • 早期
      • 患区剧痛，患肢半屈曲状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒主动与被动运动
      • 局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀不明显
    • 数天后
      • 局部水肿，压痛更明显→骨膜下脓肿形成
      • 穿破→软组织深部脓肿→疼痛⬇️，局部红、肿、热、压痛⬆️
    • 反应性关节积液
    • 病理性骨折可能
    • 自然病程：3～4周
      • 窦道→慢性阶段
  • 临床检查
    • 1. 白细胞计数⬆️
    • 2. 血沉ESR⬆️
    • 3. 血中C反应蛋白⬆️
      • 降钙素原⬆️
    • 4. 血培养可获致病菌
      • 寒战高热期抽血培养/初诊时每隔2h培养一次，共三次
    • 5. 局部脓肿分层穿刺
      • 部位：压痛最明显的干骺端
    • 6. X线检查 （14天内无异常）
      • 1 软组织肿胀
      • 2 骨质破坏
      • 3 死骨
      • 4 骨膜增生
    • 7. CT检查
      • 可提前发现骨膜下脓肿
    • 8. MRI检查
      • 具早期诊断价值
  • 诊断
    • 红肿热痛（最重要：深压痛）+全身中毒：发热体温高
    • 影像
      • MRI早期确诊（早期，MRI可以看见小病灶）
    • 确诊
      • 分层穿刺
  • 治疗
    • 抗生素治疗
      • 早期、足量、联合
        • 发病5天内使用常可控制
      • 治疗结果
        • X线平片改变前全身及局部症状均消失→骨脓肿形成前炎症已被控制
          • 不需手术治疗， 连续应用抗生素3～6周
        • X线平片改变后全身及局部症状均消失→骨脓肿已被控制，有被吸收的可能
        • 全身症状消退，但局部症状加剧⬆️→抗生素不能消灭骨脓肿
        • 全身症状和局部症状均不消退
          • 致病菌对所用抗生素具耐药性
          • 有骨脓肿形成
          • 产生迁徙性脓肿
        • 手术引流
    • 手术治疗
      • 用药2～3天无效
        • 绝对禁忌刮除死骨（手术，专属慢性的治疗方法），怕病理骨折
      • 术式
        • 皮质钻孔引流术
        • 开窗减压
      • 操作
        • 切口：干骺端压痛最明显处，纵切
        • 脓液
          • 有→引流
          • 无→向两端各剥离骨膜2cm，干骺端钻孔数个，骨刀去除部分死骨，称骨“开窗”
        • 避免用刮匙刮髓腔
      • 伤口处理
        • 闭式灌洗引流
          • 双引流管连续冲洗与吸引，关闭切口
          • 拔管时机
            • 引流管留置3周
            • 体温下降，引流液连续3次培养阴性
        • 单纯闭式引流
          • 脓液不多，单根引流，注少量高浓度抗生素
        • 伤口不做缝合处理
          • 填充碘伏纱条，5～10天后延迟缝合
    • 全身辅助治疗
      • 降温，补液，补热量
      • 贫血→隔1～2天输少量新鲜鲜血
    • 局部辅助治疗
      • 患肢石膏托固定
        • 止痛
        • 防止关节挛缩畸形
        • 防病理性骨折
• 慢性血源性骨髓炎
  • 急性迁延不愈，伤口窦道流脓
    • 以死骨形成和新生骨形成为主
  • 病理
    • 致病菌
      • 金葡菌
      • 多为混合性感染
  • 临床表现
    • 不活动阶段
      • 无症状
      • 局部肿胀，骨质增厚，表面粗糙，肢体增粗及变形
      • 窦道→长期不愈，小块死骨排出
    • 急性发作
      • 疼痛，表面皮肤红、肿、热、压痛
      • 体温升高，全身中毒症状
    • 其他：肌肉萎缩、病理性骨折
    • 影像学检查
      • X线
        • 虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，逐渐出现硬化区
        • 浓白致密，边缘不规则，完全孤立的死骨及大量致密的新骨形成，骨反应为层状
        • 布劳德脓肿：长骨干骺端有圆形稀疏区，脓肿周围骨质致密
  • 诊断
    • X线可见死骨死腔，骨型包壳
    • 经窦道排出过死骨
  • 治疗
    • 手术
      • 以手术治疗为主，原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔
      • 禁忌症
        • 骨型包壳没有完全形成和慢性骨髓炎的急性发作
          • 会导致炎症播散
        • 应该按照急性骨髓炎处理
          • 抗生素治疗为主，积脓时引流，不做病灶清除术
      • 手术方法
        • 术前：取窦道溢液作细菌培养及药敏试验
          • 最好术前2日开始应用抗生素
        • 蝶形手术
        • 肌瓣填塞
        • 闭式灌洗
          • 时间：2～4周，引流液转为清亮可拔管
        • 病骨整段切除/截肢
        • 缺损骨修复
          • 抗生素磷酸钙人工骨
        • 伤口的闭合
          • 应一期缝合，留置负压吸引管
          • 外固定管形石膏，开窗换药
• 总之，急性抗生素和引流，慢性手术病灶清除术，两者混淆就是错