导图社区 胸部损伤
胸部损伤知识思维导图，包括：分类、紧急处理、急诊室、开胸手术、肋骨骨折、气胸血胸、闭式胸腔引流术、创伤性窒息、心脏损伤。
总结了新生儿分类、 新生儿病房分级、足月儿与早产儿外观特点、正常足月儿和早产儿的特点与护理等。
关于儿科-呼吸系统疾病-支气管肺炎思维导图，主要包含病因 、病理、 病理生理、 临床表现、 严重度评估等。
神经病学-单纯疱疹病毒性脑炎HSE，分享了诊断、鉴别诊断、治疗的知识，欢迎大家学习。
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胸部损伤
分类
根据暴力性质不同和 是否造成胸膜腔与外界沟通
钝性伤
多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力所致
壁层胸膜保持完整，胸膜腔不与外界相通（大多数不需要开胸手术治疗）
多有肋骨/胸骨骨折，常合并其他部位损伤
早期隐匿
易漏诊或误诊
钝挫伤和裂伤多见
继发心肺水肿→急性肺损伤、心力衰竭、心律失常
穿透伤
由火器/锐器暴力致伤
损伤机制较清楚，范围直接与伤道有关
裂伤所致进行性出血是进展快和病人死亡的主要原因（相当部分患者需要开胸手术治疗）
根据危及生命的严重程度和时限
快速致命性胸伤
多在现场死亡
主动脉破裂、心脏破裂、心搏骤停、气道梗阻
早发致命性胸伤
伤后短时间（1-2h）危及生命
张力性、开放性气胸、进行性/大量血胸、心脏压塞、主动脉挫伤或夹层形成
潜在迟发致命性性胸伤
连枷胸、食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤
紧急处理
院前急救处理：固定最重要（保持胸廓完整性）
原则
维持呼吸道通畅、给氧，
控制外出血、补充血容量，
镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱（尤其是颈椎）
C1C2骨折→延髓损伤 C3C4骨折→高位截瘫
迅速转运
现场施行紧急处理
气道梗阻→立即清理呼吸道，必要时人工辅助呼吸
张力性气胸
放置具有单向活瓣作用的胸腔穿刺针或闭式胸腔引流
开放性气胸
迅速包扎和封闭胸部吮吸性伤口→转为张力性气胸
安置穿刺针或引流管
大面积胸壁软化的连枷胸有呼吸困难
有效镇痛+正压人工辅助呼吸
院内急诊处理
急诊开胸探查手术指征
1.进行性血胸
2.心脏大血管损伤
3.严重肺裂伤/气管、支气管损伤
4.食管破裂
5.胸腹/腹胸联合伤（→合并膈肌破裂）
6.胸壁大块缺损
7.胸内存留较大异物（＞1cm、形状不规则）
急诊室开胸手术
适应症
濒死病人意识丧失、叹息呼吸、脉搏细弱、血压消失，但仍有心电活动
重度休克尚有意识，SBP<80mmHg
手术指征
穿透性胸伤重度休克
穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞
切口位置
前外侧第4、5肋间
手术抢救关键
迅速缓解心脏压塞，控制出血，迅速补充血容量，及时回输胸腔或心包内失血
肋骨骨折
概述
肋骨
1-3肋有锁骨、肩胛骨保护，不易骨折，但骨折时常常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤
第4-7肋长而纤薄，易发生骨折
8～10肋有肋软骨与胸骨相连 11～12肋为浮肋
弹性较大，不易骨折
闭合性肋骨骨折
肋骨骨折处胸壁皮肤软组织完整，不与外界相通
开放性肋骨骨折
肋骨断端与外界相通
多根单处肋骨骨折
多根多处肋骨骨折
两根以上相邻肋骨各自发生2处或以上的骨折
吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突，导致伤员出现低通气状态，甚至诱发呼吸衰竭，称连枷胸（flail chest）
吸气时胸内负压变大
T4:心脏大血管、肺，气管支气管、食管
纵膈扑动
吸气向健侧动，最终导致呼吸循环的衰竭
临床表现及诊断
单纯肋骨骨折
局部疼痛，深呼吸、咳嗽、转动体位时加剧
→呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留→肺不张、感染
直接、间接挤压痛
骨摩擦音
断端内移→刺破胸膜、肋间血管和肺组织→血胸、气胸、皮下气肿、咯血
反常呼吸
纵隔扑动
→缺氧、二氧化碳潴留→呼吸循环衰竭
肺挫伤
→水肿→低氧血症
体征
胸廓挤压征阳性
前后挤压胸廓
X线
可显示肋骨骨折断裂线和断端错位
⚠️不能显示前端肋骨软骨骨折
治疗
治疗原则
有效控制疼痛
一般肋骨骨折：口服/肌内注射镇痛剂
多根多处肋骨骨折：持久有效的镇痛治疗
硬膜外镇痛（最佳）、静脉镇痛、肋间神经阻滞、胸膜腔内镇痛
肺部物理治疗
早期活动
防下肢深静脉血栓形成
闭合性单根单处肋骨骨折
多头胸带固定或弹力胸带固定胸廓
也适用于：胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折、胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人
闭合性多根多处肋骨骨折
治疗原则：有效镇痛、呼吸管理
咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留→纤支镜吸痰、肺部物理治疗
呼吸功能不全→气管插管呼吸机正压通气
长期胸壁浮动且不能脱离呼吸机→常规手术/电视胸腔镜下固定肋骨
彻底清创、固定
TAT：1500单位肌注 抗感染
气胸
定义
胸膜腔内积气称为气胸
闭合性气胸
胸内压＜大气压
纵膈向健侧移位
临床表现
胸痛
轻者：无 重者：呼吸困难
体检
视诊：伤侧胸廓饱满，呼吸活动度⬇️
触诊：语音震颤⬇️，气管健侧移位
伤侧叩诊：鼓音
听诊：呼吸音低
X线检查
1.肺萎陷
2.胸膜腔积气
3.有时伴少量胸腔积液
慢且少：无需特殊处理
大量气胸
胸膜腔穿刺部位：锁骨中线第二肋间
闭式胸腔引流术
外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处，随呼吸自由进出胸膜腔
胸内压=大气压
伤侧胸内压显著＞健侧，纵膈向健侧移动
呼吸气时，出现两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化
纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。
影响腔静脉回心血流→严重循环功能障碍
明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张
气管健侧移位，伤侧叩诊鼓音，呼吸音消失
胸部吸吮性伤口
气体进出胸腔时发出吸吮样声音
伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔健侧移位
抢救要点： 将开放性气胸变为闭合性气胸，迅速转运至医院
无菌敷料/清洁材料制作不透气敷料和压迫物
用力呼气末封盖吸吮性伤口，加压包扎
运送时呼吸困难加重/张力性气胸表现→呼气时开放密闭敷料
转运至医院后
给氧，补充血容量，纠正休克
清创、缝合胸壁伤口，闭式胸腔引流
给予抗生素，鼓励咳嗽咳痰，预防感染
胸膜腔内压力＞大气压
又称高压性气胸
为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸腔并积累增多，导致胸腔压力＞大气压
伤侧肺严重萎缩，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，腔静脉回流障碍
纵隔气肿
面、颈、胸部皮下气肿
胸内高压驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织/壁层胸膜裂伤处进入纵隔或胸壁软组织
视诊
严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀
伴颈静脉怒张
触诊
气管明显移向健侧，皮下气肿捻发感
脉搏细弱、血压下降等循环障碍表现
叩诊
伤侧胸部鼓音
听诊
伤侧呼吸音消失
其他
胸腔穿刺→高压气体外推针筒芯
胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位、纵隔/皮下气肿
粗针头穿刺胸腔减压，外接单向活瓣装置→安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染
持续漏气，肺难以膨胀→开胸/电视胸腔镜探查
血胸
胸膜腔积血称为血胸
肺不张→气管受牵拉，纵膈偏向患侧
病理生理
1.压迫肺，减少呼吸面积
2.影响腔静脉回流
3.胸腔积聚大量血液，超过肺、心包、膈肌运动起的去纤维蛋白作用时，胸腔内积血发生凝固，形成凝固性血胸
4.细菌入侵→感染性血胸→脓血胸
5.肋骨断端活动→刺破肋间血管/血管破裂处血凝块脱落→迟发性血胸
血胸分级
少量血胸：血胸量≤500ml
中量血胸：500～1000ml
大量血胸：>1000ml
低血容量休克表现
面色苍白、脉搏细弱、血压下降、末梢血管充盈不良
胸腔积液表现
呼吸急促、肋间隙饱满、气管健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音减低
胸部X线表现
胸腔积液征
明确诊断：胸膜腔穿刺抽出血液
进行性血胸征象
1.持续脉搏加快、血压降低，or经补充血容量血压仍不稳定
2.闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时
开胸指征
3.血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近，且迅速凝固
考虑感染性血胸
1.畏寒、高热等感染的全身表现
2.抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现浑浊或絮状物提示感染
3、胸腔积血 无感染时，红白细胞计数比例500:1（周围血比例） 感染时WBC计数明显增加，比例达100:1时确诊感染性血胸
积血涂片和细菌培养发现致病菌
非进行性血胸，量少→胸腔穿刺
中等量以上血胸、血胸持续存在→闭式胸腔引流+抗生素预防感染
进行性血胸→及时开胸探查
凝固性血胸→伤情稳定后尽快手术（纤维板剥脱术、胸腔冲洗）
开胸手术可提早到伤后2～3天
感染性血胸→胸腔引流，手术清除感染性积血
大中量气胸、开放性气胸、张力性气胸
经胸腔穿刺术治疗，肺无法复张
需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸
拔除胸腔引流关后气胸或血胸复发
剖胸手术
安置引流管位置
气胸引流
前胸壁锁骨中线第2肋间隙
血胸引流
腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙
创伤性窒息
上腔静脉没有静脉瓣
心脏损伤
右室破裂最常见
穿透性心脏损伤
Beck's triad（贝克三联征）
静脉压升高
颈静脉怒张
心音遥远、心搏微弱、脉压窄，动脉压降低
