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外科病人的代谢及营养治疗
电解质对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活。肠内营养具有符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少等优点，因而是临床营养支持首选的方法。
编辑于2022-11-01 00:00:10 广东- 代谢及营养治疗
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外科病人的代谢及营养治疗
人体在正常生命活动过程中需要不断摄取各种营养物质，通过转化和利用以维持机体的新陈代谢。外源性营养底物包括碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素，这些营养物质进入人体后，参与体内一系列代谢过程，通过氧化过程产生能量，成为机体生命活动必不可少的能源，通过合成代谢使人体结构得以生长、发育、修复及再生。 外科病人由于疾病和手术创伤，机体会发生明显的代谢改变，此时如果得不到及时足够的营养补充，易导致营养不良，影响组织、器官的结构和功能以及机体的康复过程，严重者将会导致多器官功能衰竭，从而影响病人的预后。临床营养支持已经成为重症病人救治中不可缺少的重要措施。充分了解机体各种状况下的代谢变化，有效地提供合适的营养底物，选择正确的喂养途径和时机，可降低应激状况下机体的分解代谢，维护重要脏器功能提高救治成功率，改善病人临床结局。
第一节 外科病人的代谢变化
正常情况下机体将食物中所含的营养物质转化成生命活动所需的能量或能量储存形式，以维持机体正常新陈代谢和生理功能。疾病状态下机体可发生一系列代谢改变，以适应疾病或治疗等状况。
（一）正常情况下的物质代谢
正常生命活动中需要不断摄取各种营养物质，通过转化和利用以维持机体新陈代谢。食物中碳水化合物、脂肪、蛋白质、水、电解质、微量元素和维生素等营养底物进入人体后，参与体内一系列代谢过程，通过合成代谢使人体结构得以生长、发育、修复及再生，并为机体生命活动提供必不可少的能源。
1.碳水化合物
主要生理功能是供能，同时也是细胞结构的重要成分
正常情况下，碳水化合物提供约55％～65％维持成人机体正常功能所需的能量
机体一些组织器官如大脑神经细胞、肾上腺及血细胞等则完全依赖葡萄糖氧化供能
食物中碳水化合物经消化道消化、吸收后以葡萄糖、糖原及含糖复合物形式存在
碳水化合物在体内代谢过程主要体现为葡萄糖的代谢
正常情况下，进入和移出血液中的葡萄糖处于相对平衡状态，使血糖维持在4.5～5.5mmol/L水平
血糖来源于食物中糖的消化和吸收肝糖原分解或肝脏糖异生作用
血糖去路则为周围组织及肝脏摄取利用、糖原合成、转化为非糖物质或其他含糖物质
血糖水平保持恒定是糖、脂肪、氨基酸代谢协调的结果，也是肝脏、肌肉、脂肪组织等器官组织代谢协调的结果
2.蛋白质
是构成生物体的重要组成成分，在生命活动中起着极其重要作用
蛋白质主要生理功能是参与构成各种细胞组织，维持细胞组织生长、更新和修复，参与多种重要生理功能及氧化供能
食物中蛋白质是人体蛋白质的主要来源，在蛋白酶及肽酶的作用下水解成为寡肽及氨基酸而被吸收
正常情况下机体内各种蛋白质始终处于动态更新之中
蛋白质的更新包括蛋白质分解和合成代谢
其合成和降解的相互协调对维持机体组织、细胞功能、调节生长及控制体内各种酶的生物活性起着十分重要作用
3.脂肪主要生理功能
是提供能量、构成身体组织供给必需脂肪酸并携带脂溶性维生素等
膳食中脂类是人体脂肪的主要来源
脂类不溶于水，在消道中经胆汁酸盐胰脂酶、磷脂酶A2胆固醇脂酶等作用下消化形成甘油一酯、脂肪酸、胆固醇、溶血磷脂等
短链和中链脂肪酸构成的甘油三酯，经胆汁酸盐乳化后即可被吸收
在肠黏膜细胞内脂肪酶的作用下，水解成脂肪酸及甘油，通过门静脉进入血液循环
长链脂肪酸构成的甘油三酯与磷脂、胆固醇及载脂蛋白结合形成乳糜微粒，通过淋巴进入血液循环
甘油三酯是机体储存能量的形式
（二）能量代谢
生物体内碳水化合物、蛋白质和脂肪在代谢过程中所伴随的能量释放转移和利用称为能量代谢。准确地了解和测定临床上同状态下病人的能量消耗是提供合理有效营养支持以及决定营养物质需要量与比例的前提和保证。
1.机体能量消耗组成、测定及计算
机体每日的能量消耗包括基础能量消耗（或静息能量消耗）、食物的生热效应、兼性生热作用、活动的生热效应几个部分
基础能量消耗在每日总能量消耗所占比例最大（60％～70％），是机体维持正常生理功能和内环境稳定等活动所消耗的能量
由于测定基础代谢率的要求十分严格，因此，临床实践中通常测定机体静息能量消耗而非基础能量消耗
临床上最常用的机体能量消耗测定方法是间接测热法
原理是通过测量机体气体交换而测定物质氧化率和能量消耗
机体在消耗一定量蛋白质、脂肪及碳水化合物时会产生一定量热量，同时相应地消耗一定量氧并产生一定量二氧化碳。因此，测定机体在单位时间内所消耗的氧和产生的二氧化碳量，即可计算出机体在该时间内的产热即能量消耗。
Weir公式是间接测热法计算机体24小时静息能量消耗的公式:
REE（kcal/d）＝［3.9（Vo2）＋1.1(VCO2）x1440
式中VO2为氧耗量（L/min）；VCO2为二氧化碳产生量（L/min），可通过非侵入性间接测热法进行测定。通过测定VO2及VCO2还可计算出呼吸商（RQ）:RQ＝VCO2/VO2，根据呼吸商值可了解各种营养物质氧化代谢情况
Harris-Benedict-公式是计算机体基础能量消耗的经典公式
由于设备或条件的限制，临床实践中并非所有单位或部门均能实际测量病人的静息能量消耗以指导临床营养实施，因此需要一些简便、有效的能量消耗计算公式供临床使用。
BEE（kcal/d）＝66＋13.7W＋5.0H-6.8A……男
BEE（kcal/d）＝655＋9.6W＋1.85H-4.7A……女
（W:体重，kg；H:身高，cm；A:年龄，岁）
临床上各种疾病状态下病人的实际静息能量消耗值与 Harris-Benedict-公式估算值之间存在一定的差异
择期手术约增加10％左右
严重创伤、多发性骨折、感染时可增加20％～30％
大面积烧伤时能量消耗增加最明显，最大可增高100％左右
2.机体能量需要量的确定
准确的能量供给与营养疗效和临床结局直接相关，能量摄入不足可造成机体蛋白质消耗，影响器官结构和功能，从而影响病人预后。尽管间接测热法测定机体静息能消耗值是判断病人能量需要量理想的方法，但临床上大多数病人尚无法实时测量机体的能量消耗值，较多的仍然是应用预测公式或凭经验估计来确定病人的能量需求。
对于非肥胖病人，25～30kcal（kg•d）能满足大多数住院病人的能量需求
BM≥30kg/m2的肥胖病人，推荐的能量摄入量为正常目标量的70％～80％
（三）饥饿、创伤状况下机体代谢改变
外科病人由于疾病或手术治疗等原因，常常处于饥饿或感染、创伤等应激状况，此时机体会发生一系列代谢变化，以维持机体疾病状态下组织、器官功能以及生存所需。
1.饥饿时机体代谢改变
外源性能量底物和营养物质缺乏是整个饥饿反应的基础，饥饿时机体正常代谢途径可能部分或全部停止，一些途径则被激活或出现新代谢途径
饥饿时机体生存有赖于利用自身储存的脂肪、糖原及细胞内的功能蛋白
饥饿早期，机体首先利用肝脏及肌肉中的糖原储备消耗以供能直至糖原耗尽
然后再依赖糖异生作用，机体能量消耗下降，肝脏及肌肉蛋白分解以提供糖异生前体物质，蛋白质合成下降
随后，脂肪动员增加成为主要能源物质，体内酮体形成及糖异生作用增强，大脑及其他组织越来越多利用酮体作为能源
减少了骨骼肌蛋白分解程度，其目的是尽可能地保存机体的蛋白质，使生命得以延续
2.创伤应激状态下机体代谢变化
外科感染、手术创伤等应激情况下，机体发生一系列代谢改变，其特征为静息能量消耗增高、高血糖及蛋白质分解增强
碳水化合物代谢改变主要表现为内源性葡萄糖异生作用明显增加，组织、官葡萄糖的氧化利用下降以及外周组织对胰岛素抵抗，从而造成高血糖
蛋白质代谢变化是蛋白质分解增加、负氮平衡，其程度和持续时间与创伤应激程度、创伤前营养状况、病人年龄及应激后营养摄入有关，并在很大程度上受体内激素反应水平的制约
脂肪分解增强，其分解产物作为糖异生作用的前体物质，从而减少蛋白质分解，保存机体蛋白质
第二节 营养状况评定
营养评价（ nutritional assessment）是通过临床检查人体测量、生化检查、人体组成测定及多项综合营养评价等手段，判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度，预测营养不良所致的风险，并监测营养支持的疗效。
【临床检查】
病史采集包括膳食调查、病史、精神史、用药史及生理功能史等
膳食调查可记录一段时期内每日、每餐摄入食物和饮料量，以了解有无厌食、进食量改变情况
体格检查可以及时发现肌肉萎缩、毛发脱落、皮肤损害、水肿或腹水、必需脂肪酸及维生素等缺乏的体征并判定其程度
【人体测量】
通过人体测量可了解机体体重、脂肪和肌肉含量，用于判断机体营养状况，监测营养治疗效果。常用的人体测量指标包括体重、身高、皮褶厚度、肌围等。
1.体重
体重是机体脂肪组织、瘦组织群、水和矿物质的总和，是营养评价中最简单、直接而又可靠的方法
临床上通常用体重改变作为营养状况评价的指标
无主观意识控制体重情况下，体重丢失＞10％（无时间限定）或3个月体重丢失＞5％，即存在营养不良
2.体质量指数（ BMI）
被公认为反映营养不良以及肥胖的可靠指标
计算公式如下:BMI＝体重（kg）/身高2（m2）
BMI正常值为18.5～24kg/m2；＜18.5kg/m2为营养不良，25～30kg/m2为超重，＞30kg/m2为肥胖
3.皮褶厚度与臂围
通过三头肌皮褶厚度、上臂中点周径及上臂肌肉周径的测定可以推算机体脂肪及肌肉总量，间接反映机体营养状况
4.握力测定
握力与机体营养状况密切相关，是反映肌肉功能十分有效的指标，肌肉力度与机体营养状况和手术后恢复程度相关
握力是机体营养状况评价中一个良好的客观测量指标，可以在整个病程过程中重复测定、随访其变化情况
正常男性握力≥35kg，女性握力≥23kg
【生化及实验室检查】
营养成分的血液浓度测定营养代谢产物的血液及尿液浓度测定，与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性测定，毛发、指甲中营养素含量的测定等。
1.血浆蛋白
血浆蛋白水平可以反映机体蛋白质营养状况、疾病的严重程度和预测手术风险程度
常用的血浆蛋白指标有白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白等
白蛋白半衰期为18天营养支持对其浓度的影响需较长时间才能表现出来
血清前白蛋白、转铁蛋白和视黄醇结合蛋白半衰期短、血清含量少且全身代谢池小，是反映营养状况更好、更敏感、更有效的指标
2.氮平衡与净氮利用率
氮平衡是评价机体蛋白质代谢状况的可靠指标
氮平衡＝摄入氮-出氮
正氮平衡时机体合成代谢大于分解代谢，意味着蛋白净合成；而负氮平衡时，分解代谢大于合成代谢
3.免疫功能
总淋巴细胞计数是评价细胞免疫功能的简易方法，测定简便快速，适用于各年龄段
正常值为（2.5～3.0）×109/L，低于1.8×109/L为营养不良
【综合性营养评价指标】
1.主观全面评定（ SGA）
以病史和临床检查为基础，省略实验室检查，其内容主要包括病史和体检7个项目的评分
A级为营养良好，B级为轻～中度营养不良，C级为重度营养不良
2.微型营养评定（MNA）
适用人群
这是一种评价老年人营养状况的简单快速方法
计算
包括人体测量、整体评定、膳食问卷以及主观评定等18项内容评分相加即为MNA总分
分级标准
①MNA≥24表示营养状况良好
②17≤MNA＜24表示存在发生营养不良危险
③MNA＜17表示有确定的营养不良
3.营养不良通用筛查工具（ MUST）
该方法包括3方面内容:
①机体体质指数测定（0～2分）；
②体重变化情况（0～2分）；
③急性疾病影响情况
（如果已经存在或将会无法进食＞5天者加2分）
总评分＝上述三个部分评分之和，0分＝低风险、1分＝中等风险、2分＝高风险
【人体组成测定】
可准确地测定体脂、瘦组织群和体细胞群等各组成含量，了解疾病状况下机体各种成分的改变情况，动态监测营养支持时机体各种组织的恢复情况
近年来大量的研究发现非脂质群含量可以有效地评估病人的临床结局，是良好的营养状况评价指标，与外科或危重症病人的临床结局密切相关
临床上常用的测定人体组成测定方法有生物电阻分析法（BIA）、双能X射线吸收技术（DEXA）、计算机断层扫描（CT）和磁共振（MRI）
【营养风险及营养风险筛查工具】
营养风险是指“现存或者潜在的与营养因素相关的导致病人出现不利临床结局的风险”
营养风险与生存率病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本效果比及生活质量等临床结局密切相关
营养风险筛查2002（ NRS-2002）是目前住院病人营养风险筛查首选工具
包括3方面内容:
①营养状况受损评分（0～3分）；
②疾病的严重程度评分（0～3分）；
③年龄评分（年龄≥70岁者加1分）
总分为0～7分：NRS评分≥3分存在营养风险，＜3分则无营养风险
第三节 肠外营养
定义
肠外营养（ PN）是指通过胃肠道以外途径（即静脉途径）提供营养的方式
适应证
①一周以上不能进食或因胃肠道功能障碍或不能耐受肠内营养者
②通过肠内营养无法达到机体需要的目标量时应该补充肠外营养
【肠外营养制剂】
肠外营养由碳水化合物、脂肪乳剂氨基酸、水、维生素、电解质及微量元素等基本营养素组成，以提供病人每日所需的能量及各种营养物质，维持机体正常代谢。
1.碳水化合物制剂
葡萄糖是肠外营养中最主要能源物质，其来源丰富，价廉，无配伍禁忌，符合人体生理要求，省氮效果肯定
肠外营养时葡萄糖的供给量一般为3～3.5g/（kg•d），供能约占总热量的50％
严重应激状态下病人，葡萄糖供给量降至2～3g/（kg•d），以避免摄入过量所致的代谢副作用
2.氨基酸制剂
氨基酸是肠外营养氮源物质，是机体合成蛋白质所需的底物
肠外营养理想的氨基酸制剂是含氨基酸种类较齐全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸
肠外营养时推荐的氨基酸摄入量为1.2～2.0g/（kg•d），严重分解代谢状态下需要量增加
3.脂肪乳剂制剂
脂肪乳剂是肠外营养中理想的能源物质，可提供能量、生物合成碳原必需脂肪酸
临床上常用的脂肪乳剂有长链脂肪乳剂、中/长链脂肪乳剂、含橄榄油脂肪乳剂以及含鱼油脂肪乳剂，不同脂肪乳剂各有其特点。
脂肪乳剂具有能量密度高、等渗、不从尿排泄、富含必需脂肪酸、对静脉壁无刺激、可经外周静脉输入等优点
一般情况下肠外营养中脂肪乳剂应占30％～40％总热量，剂量为0.7～1.3g甘油三酯/（kg•d）
脂肪乳剂的输注速度为1.2～1.7mg/（kg•min）
存在高脂血症（血甘油三酯＞4.6mmol/L）病人，脂肪乳剂摄入量应减少或停用
4.电解质制剂
电解质对维持机体水、电解质和酸碱平衡，保持人体内环境稳定，维护各种酶的活性和神经、肌肉的激应性均有重要作用
5.维生素及微量元素制剂
维生素及微量元素是维持人体正常代谢和生理功能所不可缺少的营养素
肠外营养时需要添加水溶性和脂溶性维生素以及微量元素制剂，以避免维生素及微量元素缺乏症
【肠外营养液的配制】
为使输入的营养物质在体内获得更好的代谢、利用，减少污染等并发症的机会，主张采用全营养液混合方法（TNA）将各种营养制剂混合配制后输注
肠外营养液配制所需的环境、无菌操作技术、制流程、配制顺序均有严格的要求。目前，我国许多医院均建立了静脉药物配制中心，充分保证了肠外营养液配制的安全性。 近年来随着新技术、新材质塑料不断问世，出现了标准化、工业化生产的肠外营养袋。这种营养袋中有分隔腔，分装氨基酸葡萄糖和脂肪乳剂，隔膜将各成分分开以防相互发生反应，临用前用手加压即可撕开隔膜，使各成分立即混合。标准化多腔肠外营养液节省了配制所需的设备，简化了步骤，温下可保存较长时间，有很好的临床应用前景。
为确保混合营养液的安全性和有效性，不允许在肠外营养液中添加其他药物
【肠外营养途径选择】
中心静脉途径
适用于需要长期肠外营养，需要高渗透压营养液的病人
常用的中心静脉途径有:
①颈内静脉途径；
②锁骨下静脉途径；
③经头静脉或贵要静脉插入中心静脉导管（PICC）途径
周围静脉途径
指浅表静脉，大多数是上肢末梢静脉
周围静脉途径具有应用方便、安全性高、并发症少而轻等优点，运用于只需短期（＜2周）肠外营养者
【肠外营养液的输注】
持续输注法
指营养液在24小时内持续均匀输入体内
由于各种营养素同时按比例输入，对机体氮源、能量及其他营养物质的供给处于持续状态，对机体的代谢及内环境的影响较少
循环输注法
在持续输注营养液基础上缩短输注时间，使病人每天有一段不输液时间
适合于病情稳定、需长期肠外营养而且肠外营养量无变化者
【并发症及防治】
1.静脉导管相关并发症
非感染性并发症
大多数发生在中心静脉导管放置过程中，发生气胸、空气栓塞、血管、神经损伤等
少数是长期应用、导管护理不当或拔管操作所致，如导管脱出、导管折断、导管堵塞等
感染性并发症
指中心静脉导管相关感染，周围静脉则可发生血栓性静脉炎
2.代谢性并发症
肠外营养时提供的营养物质直接进入循环中，营养底物过量或不足容易引起或加重机体代谢紊乱和器官功能异常，产生代谢性并发症
如高血糖低血糖氨基酸代谢紊乱、高血脂、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等
3.脏器功能损害
长期肠外营养可引起肝脏损害，主要病理改变为肝脏脂肪浸润和胆汁淤积
其原因与长期禁食时肠内缺乏食物刺激、肠道激素的分泌受抑制、过高能量供给或不恰当的营养物质摄入等有关
长期禁食可导致肠黏膜上皮绒毛萎缩，肠黏膜上皮通透性增加，肠道免疫功能障碍，导致肠道细菌易位而引发肠源性感染
4.代谢性骨病
部分长期肠外营养病人出现骨钙丢失、骨质疏松、血碱性磷酸酶增高、高钙血症、尿钙排出增加、四肢关节疼痛甚至出现骨折等表现，称之为代谢性骨病
第四节 肠内营养
地位
肠内营养具有符合生理状态，能维持肠道结构和功能的完整，费用低，使用和监护简便，并发症较少等优点，因而是临床营养支持首选的方法
可行性
病人的胃肠道是否具有吸收所提供的各种营养素的能力
胃肠道是否能耐受肠内营养制剂
适应证
在病人因原发疾病或因治疗的需要而不能或不愿经口摄食，或摄食量不足以满足机体合成代谢需要时，均可采用肠内营养
【肠内营养制剂】
肠内营养制剂有粉剂及溶液两种，临床上应根据各种制剂的特点病人的病情进行选择，以达到最佳的营养效果。
1.非要素型制剂
也称整蛋白型制剂，该类制剂以整蛋白或蛋白质游离物为氮源，渗透压接近等渗，口感较好，口服或管饲均可，使用方便，耐受性强
适于胃肠道功能较好的病人，是应用最广泛的肠内营养制剂
2.要素型制剂
该制剂是氨基酸或多肽类、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物
具有成分明确、营养全面、无需消化即可直接或接近直接吸收、残渣少、不含乳糖等特点，但其口感较差
适合于胃肠道消化、吸收功能部分受损的病人，如短肠综合征、胰腺炎等病人
3.组件型制剂
该制剂是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂，是对完全型肠内营养制剂进行补充或强化，以适合病人的特殊需要
主要有蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件等
4.疾病专用型制剂
此类制剂是根据不同疾病特征设计的针对特殊病人的专用制剂，主要有:糖尿病、肝病、肿瘤、婴幼儿、肺病、肾病、创伤等专用制剂
【肠内营养方式和途径选择】
肠内营养的输入途径有口服、鼻胃/十二指肠置管、鼻空肠置管、胃造口、空肠造口等，具体投给途径的选择取决于疾病情况、喂养时间长短、病人精神状态及胃肠道功能。
口服营养补充
以增加口服营养摄入为目的，将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口使用
消化道功能正常或具有部分消化道功能病人如果普通饮食无法满足热量需求时应优先选择口服营养补充
管饲
适应证
对于口服营养补充无法达到热量及蛋白质目标量，或无法经口进食病人，应选择通过管饲进行肠内营养
1.鼻胃/十二指肠、鼻空肠管喂养
通过鼻胃或鼻肠置管进行肠内营养简单易行，是临床上使用最多的管饲喂养方法
鼻胃或鼻肠置管喂养适合于需短时间（＜2周）营养病人，长期置管可出现咽部红肿、不适，呼吸系统并发症增加
优点在于胃容量大，对营养液的渗透压不敏感，适合于各种完全性营养配方
缺点是有反流与吸入气管的风险
鼻十二指肠和鼻空肠管喂养是将喂养管分别放置入十二指肠和空肠内，减少了反流风险
2.胃或空肠造口
常用于需要较长时间进行肠内喂养病人
具体可采用手术造口或经皮内镜辅助胃/空肠造口，后者具有不需剖腹与麻醉，操作简便、创伤小等优点
【肠内营养的输注】
1.一次性投给
将配好的营养液或商品型肠内营养液用注射器缓慢注入喂养管内，每次200ml左右，每日6～8次
常用于需长期家庭肠内营养的胃造瘘病人，因为胃容量大，对容量及渗透压的耐受性较好
2.间隙性重力输注
将配制好的营养液经输液管与肠道喂养管连接，借重力将营养液缓慢滴入胃肠道内，每次250～400ml左右，每日4～6次
优点是病人有较多自由活动时间，类似正常饮食
3.连续经泵输注
应用输液泵12～24小时均匀持续输注，是临床上推荐的肠内营养输注方式，胃肠道不良反应相对较少，营养效果好
补充
肠内营养液输注时应循序渐进，开始时采用低浓度、低剂量、低速度，随后再逐渐增加营养液浓度、滴注速度以及投给剂量
一般第1天用1/4总需要量，营养液浓度可稀释一倍
如能耐受第2天可增加至1/2总需要量，第3、4天增加至全量，使胃肠道有逐步适应、耐受肠内营养液过程
开始输注时速度一般为25～50ml/h，以后每12～24小时增加25ml/h，最大速率为125～150ml/h
输入体内的营养液的温度应保持在37℃左右，过凉易引起胃肠道并发症
【并发症及防治】
1.机械性并发症
主要有鼻、咽及食管损伤喂养管堵塞，喂养管拔出困难，造口并发症等
2.胃肠道并发症
恶心呕吐、腹泻、腹胀、肠痉挛等症状是临床上常见的消化道并发症，这些症状大多数能够通过合理的操作来预防和及时纠正、处理
3.代谢性并发症
代谢方面并发症主要有水、电解质及酸碱代谢异常，糖代谢异常，微量元素、维生素及脂肪酸的缺乏，各脏器功能异常
4.感染性并发症
肠内营养感染性并发症主要与营养液误吸和营养液污染有关
吸入性肺炎是肠内营养最严重并发症，常见于幼儿、老年病人及意识障碍病人
防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的重要措施，一旦发现误吸应积极治疗
第五节 肥胖与代谢病外科
肥胖症
定义
肥胖症，是指热量摄入超过热量消耗而导致体内脂肪尤其是甘油三酯积聚过多、体重过度增长并引起病理生理改变的一种慢性疾病
近几十年来，由于饮食习惯和生活方式的改变，肥胖症及其引发的代谢病在全球范围内的发病率逐年升高，严重影响了人类的健康。肥胖症不但影响形体美观，给生活带来不便，还可以引起高脂血症、高尿酸血症、2型糖尿病（type2 diabetes mellitus，T2DM）、高血压、非酒精性脂肪性肝病等代谢病及冠心病、脑卒中关节退行性病变、睡眠呼吸暂停综合征、不孕不育等相关疾病。
衡量指标
腰围是描述腹型肥胖内脏脂肪沉积量的常用指标，女性肥胖症病人的腰围＞80cm、男性＞90cm
治疗
传统非手术治疗方法有饮食控制疗法、运动疗法、中医针灸疗法和药物疗法等
外科手术（目前基本是腹腔镜微创方法）使胃的有效容积减少、小肠吸收段缩短，能显著减少病人的多余体重，还能有效缓解肥胖症的代谢病及相关疾病
由此形成了一门新兴学科肥胖与代谢病外科，也称为减肥外科或减重外科
【手术治疗】
明确病人的肥胖原因、肥胖程度和代谢病状况，经非手术减肥治疗失败再考虑手术减肥。手术治疗没有年龄限制，但18～55岁效果好、康复快、代谢病及相关疾病缓解率高。
1.手术适应证
①BMI≥35kg/m2，伴或不伴代谢病及相关疾病
②BMI27.5～34.9kg/m2且伴有经改变生活方式和药物治疗血糖控制不佳的2型糖尿病，或伴有2种以上其他代谢病及相关疾病
2.手术相对禁忌证
①滥用药物或酒精成瘾者
②智力障碍或严重精神疾病者
③不能配合术后饮食及生活习惯改变者
④全身状况差，主要器官功能严重障碍，难以耐受全身麻醉或手术者
⑤癌症、肝硬化门脉高压腹壁巨大疝和严重腹腔粘连者
3.手术方式
减重手术始于20世纪50年代的美国，术式种类很多，按照作用原理分为三类:限制摄入型手术、吸收不良型手术和混合型手术。目前最常用的术式是袖状胃切除术（ sleeve gastrectoniy，SG）和Roux-en-y胃旁路术（Roux-en Y gastric bypass RYGB）。手术后的减重比（percentage of excess weight loss，%EWL）＞50％，合并的糖尿病等代谢病缓解和生活质量提高为手术成功的标准。
（1）袖状胃切除术
手术方法
限制摄入型手术方式完全游离胃大弯和胃底，经口插入32～40F引导胃管，从距幽门2～6cm处开始向上用切割吻合器切除大弯侧大部分胃，完全切除胃底部，形成小弯侧容量为60～80ml的袖套状胃（见书106页 图10-1）
手术效果
SG操作简易，手术时间短，并发症较少，减重效果显著
可作为独立术式开展，也可作为超级肥胖症（BMI＞50kg/m2）病人第一阶段的减重术式
SG术后1年的减重比为60％～70％，T2DM缓解率约为65％
术后常见的并发症有出血、胃漏和胃食管反流等，并发症发生率约为3.3％，手术死亡率＜0.5％
（2）Roux-en-Y胃旁路术:
手术方法
限制摄入和吸收不良混合型手术方式，建立容量10～20ml的近端胃小囊，旷置远端胃，在 Treitz韧带以下25～100cm处切断空肠，将近端空肠（胆胰袢）与空肠断端以远175～100cm处行侧侧吻合，将远端空肠（胃袢断端与胃小囊行胃空肠吻合，吻合口直径为1.0～1.5cm；关闭系膜裂孔（见书106页 图10-2）
手术效果
RYGB可改善糖代谢及其他代谢异常是治疗肥胖与代谢病的有效术式
术后1年的减重比为70％～80％，T2DM缓解率为80％～85％
术后常见的并发症有出血、吻合口漏、吻合口狭窄、吻合口溃疡、腹内疝、倾倒综合征、营养不良等；发症发生率约为5％，手术死亡率约为0.5％
4.围手术期处理与术后支持治疗
（1）术前对病人进行多学科评估，明确病人有无手术适应证及确定术式，预测手术风险和手术效果
包括肥胖与代谢病外科、麻醉科、内分泌科、营养科、心内科、呼吸内科、消化内科、内镜中心、妇产科、儿科、心脏外科、骨科、整形外科、康复科、心理精神科、五官科等。
（2）对于BM＞50kg/m2或重要脏器功能不全的高风险病人，术前降低5％～10％体重，以降低手术风险
（3）术后全流质饮食一半流质饮食一软食一普食逐步过渡
（4）术后戒烟酒，补充足量的复合维生素和微量元素，摄入足量蛋白质，避免摄入过多的碳水化合物与脂肪
（5）术后养成适当体育运动的良好习惯
（6）术后终生定期随访，内容包括体重变化饮食及运动习惯并发症、代谢病与相关疾病緩解情况，并进行相应的指导和干预