病理生理学 肝功能不全 肝性脑病

肝脏是人体最大的代谢器官 。肝脏承担着多种生理功能，特别是胃肠道吸收的物质，几乎全部经肝脏处理后进人血液循环。各种致肝损伤因素损害肝脏细胞，使其合成、降解、解毒、贮存、分泌及免疫等功能障碍，机体可出现黄疽、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征，称为肝功能不全 。肝功能不全晚期 主要临床表现为肝性脑病及肝肾综合征。

肝性脑病

• 概念
  • 肝性脑病（HE）是指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改变、智力减弱、意识障碍等特征，并且这些特征为可逆的。 肝性脑病晚期发生不可逆性昏迷，甚至死亡。
  • 分期
    • 一期(前驱期)
      • 轻微的神经精神症状，可表现为轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短等，轻微扑翼样震颤
    • 二期(昏迷前期)
      • 一期症状加重，出现嗜睡、淡漠、时间及空间轻度感知障碍、言语不清、明显的人格障碍及行为异常， 明显的扑翼样震颤
    • 三期(昏睡期)
      • 有明显的精神错乱、时间感知及空间定向障碍、健忘、言语混乱等症状，可昏睡但能唤醒
    • 四期(昏迷期)
      • 昏迷且不能唤醒，对疼痛剌激无反应，无扑翼样震颤
• 发病机制
  • 氨中毒学说
    • 血氨升高的原因
      • 氨清除不足
        • 正常生理：氨在肝脏进入鸟氨酸循环，通过生成尿素清除
        • 肝功能严重障碍时
          • ①供给鸟氨酸循环的——ATP 不足
          • ②鸟氨酸循环的——酶系统严重受损
          • ③以及鸟氨酸循环的——各种底物缺失
      • 产氨增加
        • 血氨主要来自肠道
          • ①蛋白质在肠道细菌作用下产氨
          • ②经肠-肝循环弥散入肠道的尿素，在细菌释放的尿素酶作用下也可产氨
          • 肠腔内pH可影响肠道氨的吸收
            • 口服乳果糖降血氨，主要因其在肠道不易吸收，且易被细菌分解产生乳酸、醋酸，降低肠腔内pH，减少氨的吸收。
        • 肝脏功能严重障碍时，产氨增多
          • ①门静脉高压→肠黏膜淤血、水肿，肠蠕动减弱以及胆汁分泌减少等，使消化吸收功能降低，未经消化吸收的蛋白成分在肠道潴留
          • ②肠道细菌活跃
          • ③肝硬化晚期合并肾功能障碍，尿素排出减少，弥散入肠道的尿素增加
          • ④合并上消化道出血，肠道内血液增多（即蛋白质
          • ⑤在谷氨酰胺酶作用下，肾小管上皮细胞产氨(少量)，与泌H+过程协同生成NH4+随尿排出。但肝功能障碍伴有呼吸性碱中毒或应用碳酸酐酶抑制剂时，NH4+生成减少，而 NH3弥散入血增加
          • ⑥肝性脑病患者昏迷前，出现明显的躁动不安、震颤等肌肉活动增强表现，肌肉的腺苷酸分解代谢增强，产氨增多
    • 氨对脑的毒性作用
      • 干扰神经递质间的平衡
        • 对谷氨酸能神经的作用
        • 抑制性神经元活动增强
        • 对其他神经递质的影响
      • 干扰脑细胞的能量代谢
        • 肝性脑病发生时，尤其晚期，脑内葡萄糖代谢率明显降低 主要表现为糖酵解增强，乳酸堆积，而ATP 和磷酸肌酸水平降低
        • 致ATP生成不足
        • 阻碍呼吸链中递氨过程，使脑细胞内的三羧酸循环不能正常进行
        • 消耗大量NADH
        • 消耗大量ATP
      • 干扰神经细胞膜的离子转运
        • 干扰Na+-K+-ATP酶活性
        • 铵离子与钾离子竞争入胞
  • 假性神经递质学说
    • 脑干网状结构——是维持意识，保持清醒状态的结构基础
    • 去甲肾上腺素和多巴胺等——为脑干网状结构中的主要神经递质
    • 苯乙醇胺、羟苯乙醇胺为假性神经递质，干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能
      • 羟苯乙醇胺与去甲肾上腺素相似
  • 血浆氨基酸失衡学说
    • 血浆氨基酸比例失衡
      • 支链氨基酸——减少 芳香族氨基酸——分解减少
        • 芳香氨基酸：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸：亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸
        • 两者比值——由正常的 3.0～3.5 下降至 0.6～1.2
  • γ-氨基丁酸学说
    • GABA——属于抑制性神经递质
    • 受体与GABA结合能力增强
    • Cl-通透性增加，加速其内流，呈现超极化
  • 其他毒物在肝性脑病发病中的作用
• 诱因
  • 1.氮的负荷增加
    • 上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等一一外源性氮负荷过度
    • 由于肝肾综合征等所致的氮质血症、低钾性碱中毒戒呼吸性碱中毒、便秘、感染等一一内源性氮负荷过重
  • 2.血脑屏障通透性增加
  • 3.脑敏感性增高
    • 当使用止痛、镇静、麻醉以及氯化铵等药物时，则易诱发肝性脑病
    • 感染、缺氧、电解质紊乱等也可增强脑对毒性物质的敏感性而诱发肝性脑病
• 防治及护理原则
  • 早期检测的方法
    • 诱发电位
  • 防治原则
    • 预防诱因
      • 减少氮负荷
      • 预防上消化道出血
      • 慎用止痛、镇静、麻醉等药物
      • 防治便秘
      • 预防因利尿、放腹水、低血钾等诱发肝性脑病
    • 降低血氨
      • 口服乳果糖
      • 应用门冬氨酸鸟氨酸制剂降血氨
      • 纠正水、电解质紊乱和酸碱紊乱，纠正碱中毒
      • 口服新霉素抑菌
    • 其他
      • 静注/口服支链氨基酸为主的氨基酸混合液
      • 应用左旋多巴，补充正常神经递质
    • 肝移植