肝性脑病

这是一篇关于肝性脑病的思维导图，主要内容有定义、分类、分期、发病机制、读发因素、防治的病理生理基础等。

肝性脑病

• 定义
  • 在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功能障碍的一系列严重的神经精神综合征
• 分类
  • 根据毒物进入机体的途径
    • 内源性：严重肝细胞坏死，肝细胞不能处理毒性代谢产物（重型病毒性肝炎、严重急性肝中毒）
    • 外源性：门脉高压致门﹣体分流，毒性代谢产物绕过肝脏直接入体循环（慢性肝炎、肝硬化）
• 分期
  • 前驱期：轻度知觉障碍、欣快或焦虑、精神集中时间缩短，有扑翼样震颤
  • 昏迷前期：症状加重，嗜睡、淡漢、轻度时间及空间感知障碍、言语不清、明显的人格障碍及行为异常，有扑翼样震颤
  • 昏睡期：明显的精神错乱、时间及空间定向障碍、健忘症、言语混乱，昏睡但能唤醒，有扑翼样震颤
  • 昏迷期：昏迷不能唤醒，对疼痛刺激无反应，无扑翼样震颤
• 发病机制
  • 氨中毒学说
    • 证据
      • 1.摄入含氨物质动物昏迷并死亡，脑内氨增加。肝性脑病的提法首次出现
      • 2.慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服较多的含氮物质后血氨增高，而限制蛋白饮食后好转
      • 3.约80％的患者血及脑脊液高氨，降氨治疗有效
      • 4. NH3可通过血脑屏障
    • 血氨与肝脏的关系
      • 生成与清除保持动态平衡（<59umol/ L )
        • 当肝功能严重受损时，尿素合成障碍，致使血氨水平升高，并通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍 氨中毒学说
    • 血氨增高的原因
      • 清除不足（主要原因）：尿素合成减少
        • 鸟氨酸循环障碍（能量不足、酶系统严重受损、各种底物缺失）
        • 门体分流
      • 产生增多：75％来源于肠道 肠腔内乳果糖分解产生乳酸、醋酸， pH↓ 氨吸收↓
        • 肠道蛋白质经细菌分解产氨（上消化道出血、胃肠淤血）
        • 肾衰时肠道尿素增加（肾排出尿素减少，返回肠道尿素增加）
        • 肌肉活动增强（如震颤）致腺苷酸分解产氨
        • 碱中毒，肾小管氨入血增加
    • 氨对脑组织的毒性作用
      • • 1．干扰神经递质平衡
          • 兴奋性递质减少：乙酰胆碱、谷氨酸
          • 抑制性递质增加： γ ﹣氨基丁酸、谷氨酰胺
        • 2．干扰脑细胞能量代谢，减少 ATP 生成
        • 3．氨对神经细胞质膜的作用（影响膜电位、细胞兴奋及传导）
          • 干扰膜 Nat - K +- ATP 酶活性
          • 铵与钾离子竞争入胞， Na 、 K ＋分布异常
    • 不足
      • 1、约20％肝昏迷患者血氨是正常的。
      • 2、血氨很高的病人不一定出现昏迷。
      • 3、有些血氨并昏迷的病人经降氨处理后血氨正常时，昏迷并无好转。
      • 4、暴发性肝炎病人血氨水平与临床表现无相关性，降氨疗法无效。
  • 假性神经递质学说
    • 假性神经递质的生成
      • 苯乙醇胺和羟苯乙醇胺的化学结构与真性神经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的生理功能很差，故称为假性神经递质。
      • 脑干网状结构上行激动系统
        • 作用：唤醒功能
        • 神经递质：去甲肾上腺素和多巴胺等
        • 由于肝功能障碍，使体内假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动传递障碍，而引起神经系统功能障碍，最后出现昏迷
    • 神经递质增多的后果
      • 网状结构上行激动系统功能异常
        • 去甲肾上腺素被假神经递质取代：不利于觉醒状态的维持，出现神志异常，甚至发生昏迷
        • 多巴胺被假神经递质取代：将发生肌肉运动不协调，如扑翼样震颤
        • 假性神经递质增多，取代正常神经递质
          • 脑干网状结构神经冲动传导障碍
            • 上行激动系统功能失常 大脑皮层兴奋冲动减少，不觉醒
              • 意识朦胧、嗜睡、昏迷
            • 下行神经纤维网状 脊髓束功能减弱 动作协调、肌张力异常
              • 扑翼样震颤、抽搐、共济失调
    • 不足
      • (1）肝硬化死亡病人，脑多巴胺和 NE 并不减少
      • (2）大鼠脑室注入羟苯乙醇胺，虽脑内 NE 和多巴胺减少，但动物活动无明显变化
  • 血浆氨基酸失衡学说
    • 氨基酸失衡机制
      • 芳香族氨基酸增多：在肝脏中降解，肝病时分解减少，血中含量升高。
      • 支链氨基酸减少：胰岛素促进支链氨基酸在肝外组织如骨骼肌和脂肪中代谢，血中含量减少。（肝病时对胰岛素灭活作用减弱）
      • 支链氨基酸（ BCAA )↓ 缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 芳香族氨基酸（ AAA )↑ 苯丙氨酸、酪氨酸 正常： BCAA / AAA =3.0~3.5 肝功能衰竭： BCAA / AAA =0.6~1.2 通常＜1
    • 氨基酸失衡引起脑病的机制
  • γ﹣氨基丁酸学说
    • γ ﹣氨基丁酸增高的原因
      • 血中 γ ﹣氨基丁酸主要来源于肠道由谷氨酸经肠道细菌脱酸酶催化形成，被肠壁吸收经门静脉入肝并清除。
      • 肝功能不全时，肝不能清除肠源性 GABA ，使血中 GABA 浓度升高。
    • γ ﹣氨基丁酸的毒性作用
      • γ ﹣氨基丁酸通过通透性增强的血脑屏障进入中枢神经系统，与突触后神经元的特异性 GABA 受体结合，引起氯离子通道开放，使细胞外氯离子内流，神经元呈超极化阻滞状态，造成中枢神经系统功能障碍。
    • 突触后膜 GABA 氯离子复合体
      • 已证实 GABA 可引起 BZ 和巴比妥类药物的催眠作用，而安定和巴比妥类药物则能增强 GABA 的效应，由此可以解释临床上应用安定和巴比妥类药能诱发肝性脑病的原因。
• 诱发因素
  • 1.氮的负荷增加
    • 外源性：上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等
    • 内源性：氮质血症、低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒、便秘、感染等
  • 2.血脑屏障通透性增强
    • 缺氧、水电、酸碱失衡、饮酒
  • 3.脑敏感性增高
    • 止痛、镇静、麻醉以及感染、缺氧、电解质紊乱
• 防治的病理生理基础
  • 1.防止诱因
    • 减少氮负荷、防止上消化道大出血、减少肠道有毒物质吸收
    • 注意预防因利尿、放腹水等情况诱发肝性脑病，慎用药物
  • 2.降低血氨
    • 抑制肠道细菌、乳果糖、纠正碱中毒，口服新霉素
    • 纠正水、电解质和酸城平衡素乱，纠正碱中毒
  • 3.其他治疗措施
    • 提供正常神经递质（如左旋多巴） 口服支链氨基酸为主的氨基酸混合液 应用苯二氮卓阻滞剂