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心衰
心衰是各种心脏结构或中性性疾病导致心室成瘾或射血功能受损。阐述了慢性心力衰竭的临床表现，分期与分级，辅助检查，药物治疗，病理生理，病因等知识点，感兴趣的小伙伴可以下载收藏。
编辑于2022-11-15 10:40:21- 心衰
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心衰
总论
是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或射血功能受损
心排血量不能满足机体组织代谢需要
肺循环和体循环淤血
器官、组织血液灌注压不足为临床表现
类型
按部位分
左心衰
左室代偿功能不全导致
特征
肺循环淤血
右心衰
单纯右心衰主要见于
肺心病
某些先天性心脏病
全心衰
继发全心衰
左心衰继发右心衰
同时受损
心肌炎
心肌病病人
急慢性
急性心衰
急性左心衰常见
表现
急性肺水肿
心源性休克
慢性心衰
射血分数分
射血分数降低性心衰（HFrEF）
收缩性心衰
射血分数（LVEF）<40%者
常见于
高血压晚期
扩心病
射血分数保留性心衰（HFpEF）
舒张性心衰
LVEF≥50%者
常见于
高血压早期
冠心病早期
表现
左室肥厚
左房增大
充盈压升高，舒张功能受损
中间范围射血分数心衰（HFmrEF）
LVEF在40-49%之间
以轻度收缩功能障碍为主
同时伴舒张功能不全
大多数HFrEF病人同时存在舒张功能不全，反之相同
特殊类型
高排量性心衰
常见于
动静脉瘘
脚气病
缺乏Vit B1
硫胺素降低
贫血
甲亢
妊娠
动脚评价人
病理
血容量↑ / 血流速↑
搏出量增加
收缩压↑↑
舒张压↑
脉压↑
无症状性心衰
特点
只是无症状其他表现都有
左室功能下降
射血分数<50%
单纯二尖瓣狭窄引起的心衰
不涉及左心室收缩功能
因左心房压力升高导致肺循环高压
有明显肺淤血
相继出现右心功能不全
病因
基本病因
心肌损害
原发性心肌损害
缺血性心肌损害
冠心病
最常见之一
心肌梗死
慢性心肌缺血
心肌炎
病理性心脏病
心肌病
遗传性心肌病
扩心病
肥厚型心肌病、
线粒体肌病
继发性心肌损害
心肌代谢障碍
糖尿病性心脏病
最常见
甲亢心心脏病
系统性浸润性疾病
心肌淀粉样变性
心脏负荷过重
压力负荷（后负荷）过重
左右心室收缩时的高阻力
高压
左
高血压
右
肺动脉高压
狭窄
狭窄
左
主动脉狭窄
右
肺动脉狭窄
容量负荷（前负荷）过重
心脏血容量过多
差（缺）
房缺
室缺
动脉导管未闭
不
所有关闭不全
多
血容量增加
动脚评价人
差不多缺钱
心肌前负荷不足
限制性疾病
限心病
缩窄性心包炎
心脏压塞
诱因
感染
呼吸道感染
最常见、最重要的诱因
心律失常
心房颤动
最常见心律失常之一
血容量增加
过度体力消耗或情绪激动
病理生理
始于心肌损伤→病理性重塑
左心室扩大/肥大
代偿
RASS系统
抗利尿激素激活
交感神经兴奋
最终
导致直接细胞毒性
心肌纤维化
心律失常以及泵衰竭
机制
Frank- Starling机制
异常自身调节
增加心脏前负荷，回心血量增多
神经体液机制
交感神经兴奋性增强
心衰病人血中去甲肾上腺素（NE）水平增加
增强心肌收缩能力并提高心率
提高心排血量
对心肌有直接毒性作用
促使心肌细胞凋亡
参与心室重塑
RAAS激活
代偿
心肌收缩力增强、周围血管收缩维持血压
促进醛固酮分泌
水钠潴留
增加体液量及前负荷
失代偿
激活和促进心脏和血管重塑
加重心肌损伤和心功能恶化
其他体液因子改变
精氨酸加压素（AVP）
具有抗利尿和促周围血管收缩作用
释放受心房牵张感受器调控
AVP作用
作用于V1受体
全身血管收缩
作用于V2受体
减少游离水清除
致水钠潴留增加
增加心脏前、后负荷
利钠肽类
心钠肽（ANP）
主要由心房分泌
心房压力增高时释放
作用
扩张血管和利尿排钠
对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素和AVP系统的水、钠潴留
脑钠肽 （BNP）
阳性不可诊断、阴性可以排出
由心室肌细胞分泌
作用于ANP相似但较弱
水平随心室壁张力而改变
对心室充盈压具有负反馈调节作用
心室重塑
心力衰竭发生发展的基本病理机制
慢性心力衰竭
临床表现
临床左心衰常见
左心衰
以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现
症状
不同程度呼吸困难
劳力性呼吸困难
左心衰最早出现的症状
夜间阵发性呼吸困难
具有特异性
机制
平卧血液重新分布肺血量增加
加重肺淤血
横膈抬高、肺活量减少
夜间迷走神经张力增加
端坐呼吸
多见于急性心衰
急性肺水肿
左心衰呼吸困难最严重的形式
严重可有哮鸣音
心源性哮喘
咳嗽、咳痰、咯血
咳痰
肺泡和支气管黏膜淤血导致
特点
白色浆液性泡沫状痰
急性左心衰发作可有粉红色泡沫痰
乏力、疲倦、少尿及肾功能损害
体征
肺部湿啰音
心脏体征
心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全返流性杂音
第四心音奔马律
交替脉
右心衰
以体循环淤血为主要表现
症状
消化道症状
胃肠道及肝淤血引起的腹胀、食欲减退、恶心呕吐
最常见的症状
劳力性呼吸困难
体征
水肿
始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿
双侧多见
以右侧为甚
颈静脉征
颈静脉搏动增强、怒张
肝颈静脉反流征阳性
肝大
奇脉
舒张期奔马律
分期与分级
分期
A期
前心衰阶段
无结构功能异常也无心衰症状和体征
包含
高血压
冠心病
糖尿病
肥胖等等
B期
前临床心衰阶段
无心衰症状但有心脏结构改变
左心室肥厚
无症状瓣膜性心脏病
既往心肌梗死
C期
临床心衰阶段
已有症状和结构改变
D期
难治性终末期心衰阶段
治疗后，仍休息时也有症状
分级
NYHA分级
I级
活动不受限制
一般不引起发乏力、呼吸困难等症状
II级
体力活动轻度受限
一般活动下出现症状
III级
体力活动明显受限
低于一般活动即可有症状
夜间阵发性呼吸困难
IV级
不能从事任何体力活动
休息状态下也有症状
端坐呼吸
夜间不能平卧
Killip分级
I级
II级
III级
IV级
辅助检查
实验室检查
利钠肽
用于筛选
阳性不可诊断，阴性可以排出
评价心衰进程
与心衰严重程度呈正相关
肌钙蛋白
影像学检查
超声心动图
收缩功能
舒张功能
超声多普勒为最实用判断舒张功能等方法
两峰
E峰
心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值
A峰
舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值
E/A比值
正常人不应小于1.2
中青年更大
X线检查
确诊左心衰肺水肿的主要依据
可反应肺淤血
主要表现
肺门血管影增强
上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿甚至多于下肺
Kerley B线
肺野外侧清晰可见的水平线状影
肺小叶间隔内积液的表现
慢性肺淤血的特征性表现
有创血流动力学检查
右心漂浮导管检查
直接反映左心功能
治疗
药物治疗
利尿剂
排钠排水，减轻体液潴留、降低前负荷
袢利尿剂
呋塞米为代表
作用
髓袢升支粗段
排钠排钾
噻嗪类利尿剂
氢氯噻嗪为代表
轻度心衰首选
作用
肾远区小管近端和髓袢升支远端
抑制钠重吸收
副作用
抑制尿酸排泄引起高尿酸血症
保钾利尿药
常用药
螺内酯
氨苯蝶啶
阿米洛利
作用于肾远曲小管远端
拮抗喹诺酮或抑制Na—K交换而具有保钾作用
RAAS抑制剂
ACEI类
作用
抑制ACE减少Ang I转换为Ang II
改善心室重塑
心衰病人治疗首选
副作用
低血压
肾功能一过性恶化
高血钾
干咳
抑制缓激肽降解
血管性水肿
禁忌症
双侧肾动脉狭窄
血肌酐明显升高＞265umol/L
高血钾＞5.5mmol/L
ARB类
作用
阻断ACE和非ACE途径产生的AT II与AT1结合
阻断RAS效应
不主张心衰病人ACEI与ARB联合应用
螺内酯拮抗剂
β受体拮抗剂
可抑制交感神经激活对心衰代偿的不利作用
延缓疾病进展，减少猝死
常用药物
选择性β1拮抗剂
美托诺尔
比索诺尔
非选择性β2拮抗剂
卡维地洛
适应症
慢性稳定性心衰
禁忌
急性心衰、慢性心衰急性发作，慢性心衰NY III/IV级
严重心动过缓、II，III度房室传导阻滞，病态窦房结综合征
气管痉挛（支哮）
血管问题
严重周围血管病
雷诺综合征
变异心绞痛
强心药
洋地黄类药物
代表药
慢性
地高辛
急性
毛花苷丙
毒毛花苷K
最佳适应征
快速心房颤动/心房扑动的收缩性心衰
禁忌症
急性心梗＞24h以内
舒张性心衰
预激综合征伴房颤
不能用正常心脏传导系统的 药物
洋地黄
β受体阻断剂
非二氢吡啶
严重心动过缓，II/III房室传导阻滞，病窦
洋地黄中毒
最重要的表现
各类心律失常
室性期前收缩常见
多表现为二联律
特征表现az7 uj
快速房性心律失常伴传导阻滞
胃肠道表现
恶心、呕吐
神经系统症状
视物模糊
黄视、绿视
扩血管药
心衰
总论
是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈或射血功能受损
心排血量不能满足机体组织代谢需要
肺循环和体循环淤血
器官、组织血液灌注压不足为临床表现
类型
按部位分
左心衰
左室代偿功能不全导致
特征
肺循环淤血
右心衰
单纯右心衰主要见于
肺心病
某些先天性心脏病
全心衰
继发全心衰
左心衰继发右心衰
同时受损
心肌炎
心肌病病人
急慢性
急性心衰
急性左心衰常见
表现
急性肺水肿
心源性休克
慢性心衰
射血分数分
射血分数降低性心衰（HFrEF）
收缩性心衰
射血分数（LVEF）<40%者
常见于
高血压晚期
扩心病
射血分数保留性心衰（HFpEF）
舒张性心衰
LVEF≥50%者
常见于
高血压早期
冠心病早期
表现
左室肥厚
左房增大
充盈压升高，舒张功能受损
中间范围射血分数心衰（HFmrEF）
LVEF在40-49%之间
以轻度收缩功能障碍为主
同时伴舒张功能不全
大多数HFrEF病人同时存在舒张功能不全，反之相同
特殊类型
高排量性心衰
常见于
动静脉瘘
脚气病
缺乏Vit B1
硫胺素降低
贫血
甲亢
妊娠
动脚评价人
病理
血容量↑ / 血流速↑
搏出量增加
收缩压↑↑
舒张压↑
脉压↑
无症状性心衰
特点
只是无症状其他表现都有
左室功能下降
射血分数<50%
单纯二尖瓣狭窄引起的心衰
不涉及左心室收缩功能
因左心房压力升高导致肺循环高压
有明显肺淤血
相继出现右心功能不全
病因
基本病因
心肌损害
原发性心肌损害
缺血性心肌损害
冠心病
最常见之一
心肌梗死
慢性心肌缺血
心肌炎
病理性心脏病
心肌病
遗传性心肌病
扩心病
肥厚型心肌病、
线粒体肌病
继发性心肌损害
心肌代谢障碍
糖尿病性心脏病
最常见
甲亢心心脏病
系统性浸润性疾病
心肌淀粉样变性
心脏负荷过重
压力负荷（后负荷）过重
左右心室收缩时的高阻力
高压
左
高血压
右
肺动脉高压
狭窄
狭窄
左
主动脉狭窄
右
肺动脉狭窄
容量负荷（前负荷）过重
心脏血容量过多
差（缺）
房缺
室缺
动脉导管未闭
不
所有关闭不全
多
血容量增加
动脚评价人
差不多缺钱
心肌前负荷不足
限制性疾病
限心病
缩窄性心包炎
心脏压塞
诱因
感染
呼吸道感染
最常见、最重要的诱因
心律失常
心房颤动
最常见心律失常之一
血容量增加
过度体力消耗或情绪激动
病理生理
始于心肌损伤→病理性重塑
左心室扩大/肥大
代偿
RASS系统
抗利尿激素激活
交感神经兴奋
最终
导致直接细胞毒性
心肌纤维化
心律失常以及泵衰竭
机制
Frank- Starling机制
异常自身调节
增加心脏前负荷，回心血量增多
神经体液机制
交感神经兴奋性增强
心衰病人血中去甲肾上腺素（NE）水平增加
增强心肌收缩能力并提高心率
提高心排血量
对心肌有直接毒性作用
促使心肌细胞凋亡
参与心室重塑
RAAS激活
代偿
心肌收缩力增强、周围血管收缩维持血压
促进醛固酮分泌
水钠潴留
增加体液量及前负荷
失代偿
激活和促进心脏和血管重塑
加重心肌损伤和心功能恶化
其他体液因子改变
精氨酸加压素（AVP）
具有抗利尿和促周围血管收缩作用
释放受心房牵张感受器调控
AVP作用
作用于V1受体
全身血管收缩
作用于V2受体
减少游离水清除
致水钠潴留增加
增加心脏前、后负荷
利钠肽类
心钠肽（ANP）
主要由心房分泌
心房压力增高时释放
作用
扩张血管和利尿排钠
对抗肾上腺素、肾素-血管紧张素和AVP系统的水、钠潴留
脑钠肽 （BNP）
阳性不可诊断、阴性可以排出
由心室肌细胞分泌
作用于ANP相似但较弱
水平随心室壁张力而改变
对心室充盈压具有负反馈调节作用
心室重塑
心力衰竭发生发展的基本病理机制
慢性心力衰竭
临床表现
临床左心衰常见
左心衰
以肺循环淤血及心排血量降低为主要表现
症状
不同程度呼吸困难
劳力性呼吸困难
左心衰最早出现的症状
夜间阵发性呼吸困难
具有特异性
机制
平卧血液重新分布肺血量增加
加重肺淤血
横膈抬高、肺活量减少
夜间迷走神经张力增加
端坐呼吸
多见于急性心衰
急性肺水肿
左心衰呼吸困难最严重的形式
严重可有哮鸣音
心源性哮喘
咳嗽、咳痰、咯血
咳痰
肺泡和支气管黏膜淤血导致
特点
白色浆液性泡沫状痰
急性左心衰发作可有粉红色泡沫痰
乏力、疲倦、少尿及肾功能损害
体征
肺部湿啰音
心脏体征
心脏扩大及相对性二尖瓣关闭不全返流性杂音
第四心音奔马律
交替脉
右心衰
以体循环淤血为主要表现
症状
消化道症状
胃肠道及肝淤血引起的腹胀、食欲减退、恶心呕吐
最常见的症状
劳力性呼吸困难
体征
水肿
始于身体低垂部位的对称性凹陷性水肿
双侧多见
以右侧为甚
颈静脉征
颈静脉搏动增强、怒张
肝颈静脉反流征阳性
肝大
奇脉
舒张期奔马律
分期与分级
分期
A期
前心衰阶段
无结构功能异常也无心衰症状和体征
包含
高血压
冠心病
糖尿病
肥胖等等
B期
前临床心衰阶段
无心衰症状但有心脏结构改变
左心室肥厚
无症状瓣膜性心脏病
既往心肌梗死
C期
临床心衰阶段
已有症状和结构改变
D期
难治性终末期心衰阶段
治疗后，仍休息时也有症状
分级
NYHA分级
I级
活动不受限制
一般不引起发乏力、呼吸困难等症状
II级
体力活动轻度受限
一般活动下出现症状
III级
体力活动明显受限
低于一般活动即可有症状
夜间阵发性呼吸困难
IV级
不能从事任何体力活动
休息状态下也有症状
端坐呼吸
夜间不能平卧
Killip分级
I级
II级
III级
IV级
辅助检查
实验室检查
利钠肽
用于筛选
阳性不可诊断，阴性可以排出
评价心衰进程
与心衰严重程度呈正相关
肌钙蛋白
影像学检查
超声心动图
收缩功能
舒张功能
超声多普勒为最实用判断舒张功能等方法
两峰
E峰
心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值
A峰
舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值
E/A比值
正常人不应小于1.2
中青年更大
X线检查
确诊左心衰肺水肿的主要依据
可反应肺淤血
主要表现
肺门血管影增强
上肺血管影增多与下肺纹理密度相仿甚至多于下肺
Kerley B线
肺野外侧清晰可见的水平线状影
肺小叶间隔内积液的表现
慢性肺淤血的特征性表现
有创血流动力学检查
右心漂浮导管检查
直接反映左心功能
治疗
药物治疗
利尿剂
排钠排水，减轻体液潴留、降低前负荷
袢利尿剂
呋塞米为代表
作用
髓袢升支粗段
排钠排钾
噻嗪类利尿剂
氢氯噻嗪为代表
轻度心衰首选
作用
肾远区小管近端和髓袢升支远端
抑制钠重吸收
副作用
抑制尿酸排泄引起高尿酸血症
保钾利尿药
常用药
螺内酯
氨苯蝶啶
阿米洛利
作用于肾远曲小管远端
拮抗喹诺酮或抑制Na—K交换而具有保钾作用
RAAS抑制剂
ACEI类
作用
抑制ACE减少Ang I转换为Ang II
改善心室重塑
心衰病人治疗首选
副作用
低血压
肾功能一过性恶化
高血钾
干咳
抑制缓激肽降解
血管性水肿
禁忌症
双侧肾动脉狭窄
血肌酐明显升高＞265umol/L
高血钾＞5.5mmol/L
ARB类
作用
阻断ACE和非ACE途径产生的AT II与AT1结合
阻断RAS效应
不主张心衰病人ACEI与ARB联合应用
螺内酯拮抗剂
β受体拮抗剂
可抑制交感神经激活对心衰代偿的不利作用
延缓疾病进展，减少猝死
常用药物
选择性β1拮抗剂
美托诺尔
比索诺尔
非选择性β2拮抗剂
卡维地洛
适应症
慢性稳定性心衰
禁忌
急性心衰、慢性心衰急性发作，慢性心衰NY III/IV级
严重心动过缓、II，III度房室传导阻滞，病态窦房结综合征
气管痉挛（支哮）
血管问题
严重周围血管病
雷诺综合征
变异心绞痛
强心药
洋地黄类药物
代表药
慢性
地高辛
急性
毛花苷丙
毒毛花苷K
最佳适应征
快速心房颤动/心房扑动的收缩性心衰
禁忌症
急性心梗＞24h以内
舒张性心衰
预激综合征伴房颤
不能用正常心脏传导系统的 药物
洋地黄
β受体阻断剂
非二氢吡啶
严重心动过缓，II/III房室传导阻滞，病窦
洋地黄中毒
最重要的表现
各类心律失常
室性期前收缩常见
多表现为二联律
特征表现az7 uj
快速房性心律失常伴传导阻滞
胃肠道表现
恶心、呕吐
神经系统症状
视物模糊
黄视、绿视
扩血管药