第二十五章 子宫颈肿瘤

妇产科学,全球每年大约有50万女性罹患宫颈恶性肿瘤，死于宫颈恶性肿瘤的超过25万人。与这一现状相对应的是，有许多女性对宫颈炎等慢性疾病不重视，以至于最后发生恶变，不得不忍痛切除子宫，甚至失去生命。

子宫颈肿瘤

• 要求
  • 子宫颈鳞状上皮内病变 1.熟悉宫颈组织学特点，病理学诊断和分级 2.熟悉临床表现，诊断和治疗; 3.了解病因 子宫颈癌 1.掌握临床表现、诊断、鉴别诊断、处理 2.熟悉病理、转移途径、临床分期; 3.了解病因、组织发生与发展、预防、宫颈癌合并妊娠
• 子宫颈鳞状上皮内病变
  • 临床表现
    • 无特殊症状，偶有阴道排液增多，可有官颈接触性出血， 妇检:宫颈可光滑，或见局部红斑、白色上皮或宫须糜烂样改变，未见明显病灶。
  • 诊断
    • 宫颈细胞学检查：筛查手段，特异性高，敏感性低;
    • 高危型HPV-DNA检测：敏感性高，特异性低，可与细胞学联合筛查，也可用于细胞学异常的分流
    • 阴道镜检查：当细胞学为ASC-US并高危型HPV阳性，或LSIL及以上者，应行阴道镜检查。
    • 子官颈活组织检查：确诊最可靠方法。多点活检，阴道镜指示下。
• 子宫颈癌
  • 是最常见的妇科恶性肿瘤，高发年龄为50-55岁
  • 病理
    • 浸润性鳞状细胞癌
      • 占子宫颈癌的75%-80%
      • 巨检
        • 外生型：最常见，癌灶向外生长呈乳头状或菜花样
        • 内生型：癌灶向子宫颈深部组织浸润，子宫颈肥大变硬，呈桶状。常累及宫旁组织（由外向内生长）
        • 溃疡型：上述两型癌组织继续发展合并感染坏死，脱落后形成溃殇或空洞，似火山口状
        • 颈管型：癌灶发生于子宫颈管内，常侵人子宫颈管和子宫峡部供血层及转移至盆腔淋巴结（由内向外生长）
      • 显微镜检
        • 微小浸润性鳞状细胞癌：浸润＜5mm
        • 浸润性鳞状细胞癌
    • 腺瘤
    • 其他：腺鳞癌
  • 转移途径
    • 直接蔓延
      • 最常见
      • ①下累及阴道壁，②极少向上累及宫腔；③向两侧扩散可累及主韧带及子宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁 ④癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及肾积水；⑤晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠
    • 淋巴转移
      • 癌灶→淋巴管→瘤栓→局部淋巴结
      • 淋巴转移一级组：子宫旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结
      • 淋巴转移二级组：腹股沟深浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结
    • 血行转移
      • 极少 ，晚期可转移至肺、肝或骨骼等
  • 临床表现
    • 早期子宫颈癌常无明显症状和体征
    • 症状
      • 阴道流血
        • 接触性阴道流血，即性生活或妇科检查后阴道流血
        • ①早期：不规则阴道流血，或经期延长、经量增多；②中期：老年患者常为绝经后不规则阴道流 。③晚期：大量出血或致命性大出血
        • ①外生型：出血较早，量多；②内生型：出血较晚，量少
      • 阴道排液
        • 早期：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液
        • 晚期：因癌组织坏死伴感染，可有大量米泔样或脓性恶臭白带。
    • 体征
      • 微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体征
      • 外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血
      • 内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大
      • 晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭
      • 宫旁组织受累时，可形成冰冻骨盆状
  • 诊断
    • 子宫颈细胞学检查和(或)HPV检测 、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序
    • 子宫颈锥切术
    • 确诊后根据具体情况选择胸部X线或CT平扫、静脉肾孟造影、膀胱镜检查、直肠镜检查、超声检查及盆腔或腹腔增强CT或磁共振、PET-CT等影像学检查。确定有无远处转移
  • 处理
    • 采用手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗
    • 手术治疗
      • 手术的优点：年轻患者可保留卵巢及阴道功能
      • 主要用于早期子宫颈癌（ⅠA~ⅡA 期）患者
    • 放射治疗
      • 根治性放疗：适用于部分ⅠB2期和ⅡA2期和ⅡB-ⅣA 期患者和全身情况不适宜手术的ⅠA1期-ⅠB2期/ⅡA1期
      • 辅助放疗：适用于手术后病理检查发现有中 、高危因素的患者
      • 姑息性放疗：适用于晚期患者局部减瘤放疗或对转移病灶姑息放疗
    • 全身治疗
      • 包括全身化疗、靶向治疗、免疫治疗
      • 化疗主要用于晚期、复发转移患者和根治性同期放化疗，也可用于手术前后的辅助治疗