儿科学造血系统疾病

溶血性贫血：珠蛋白生成障碍性贫血，是遗传性溶血性贫血的一组病，临床症状轻重不一。

13、造血系统疾病

• 小儿造血和血象特点
  • 造血特点
    • 胚胎期造血
    • 生后造血
      • 骨髓造血：主要
      • 骨髓外造血
        • 当发生感染性贫血/溶血性贫血等造血需要增加时，肝、脾和淋巴结可随时适应需要
  • 血象特点
    • 红细胞数和血红蛋白量
    • 白细胞数与分类
      • 主要是中性粒细胞与淋巴细胞比例的变化——“双五”原则
      • 出生4～6天、4～6岁时两者比例相等
    • 血红蛋白种类
      • 胎儿血红蛋白HbF（α2γ2）
      • HbA（α2β2）
      • HbA2（α2δ2）
    • 红细胞
      • 血红素
        • 原卟啉
        • 铁
      • 血红蛋白
• 儿童贫血概述
  • 贫血定义
    • 是循环血液单位容积内血红蛋白、红细胞数和红细胞压积低于正常值的一种病理状态
  • 贫血分度
    • <28d
      • <145
    • 1~4m
      • <90
    • 4~6m
      • <100
    • 6m~6y
      • <110
    • 6y~14y
      • <120
  • 病因学
    • 破坏增多
      • 红细胞内在异常
        • 遗传性
          • 膜缺陷
            • 遗传性球形红细胞增多症
          • 酶缺陷
            • G-6-PD缺乏
          • 球蛋白生成异常
            • 地贫、镰刀形细胞贫血
        • 获得性
          • 阵发性睡眠性血红蛋白尿
      • 红细胞外在异常
        • 免疫性
          • 自身免疫性溶血性贫血、药物诱发溶血
        • 机械性
          • DIC、行军性血红蛋白尿
        • 化学和物理因素
          • 铅、苯中毒、大面积烧伤
        • 感染和生物因素
          • 疟疾、蛇毒
        • 单核吞噬系统亢进
          • 脾亢
    • 生成减少
      • 造血干细胞/红系祖细胞增生与分化异常
        • 再障、骨髓增生异常综合征、纯红再障
      • DNA合成异常
        • 巨幼细胞贫血、嘌呤代谢异常
      • 血红蛋白合成异常
        • 缺铁性贫血、铁粒幼细胞贫血
      • 红细胞生成调节异常
        • EPO⬇️低氧亲和性血红蛋白病
      • 多种慢性病贫血
        • 慢性病贫血 骨病性贫血
    • 丢失过多
      • 急性失血/慢性病贫血
  • 红细胞形态学分类
• 营养性贫血
  • 缺铁性贫血IDA
    • 是体内铁缺乏导致血红蛋白合成减少，临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少和铁剂治疗有效为特点的贫血症；婴幼儿发病率最高
    • 铁代谢
      • 铁元素的含量及分布
        • 64%——合成血红蛋白
        • 32%——铁蛋白、含铁血黄素
        • 少量——肌红蛋白、含铁酶
      • 铁来源
        • 外源性
        • 内源性
          • 体内红细胞衰老/破坏所释放的Hb再利用
          • 成人占比90%
          • 儿童70%
            • 婴幼儿发病率高
      • 铁吸收和转运
        • 总铁结合力
          • 铁+转铁蛋白（1/3）——血清铁
          • 转铁蛋白（2/3）——未饱和铁结合力
        • 转帖蛋白饱和度TS=血清铁/总铁结合力%
      • 婴幼儿铁代谢特点
        • 胎儿期通过胎盘从母体获得
        • 出生后4月从母体获得铁耗尽——易发生缺铁（早产儿更易发生）
    • 发病机制
      • 缺铁
        • 血红素少
          • 贫血
        • 含铁酶少
          • 神经、精神、皮肤、黏膜症状
    • 临床表现
      • 6月～2岁最多见，起病隐匿
      • 一般表现：皮肤黏膜苍白，疲乏，头晕
      • 骨髓外造血反应：肝脾轻度肿大
      • 非造血系统症状
        • 消化症状：食欲不振，异食癖，口炎……
        • 神经系统：注意力不集中，精神萎靡，智力低下
        • 心血管：心率快，心脏扩大，严重者心衰
        • 容易感染，反甲
    • 实验室检查
      • 血象
        • 小细胞底色素贫血
        • 血涂片中心淡染区扩大
        • 白细胞及血小板无特殊改变
      • 骨髓象
        • 增生活跃；核老浆幼
      • 血生化改变
        • 血清铁蛋白⬇️
        • 总铁结合力⬆️；转铁蛋白饱和度⬇️
        • 红细胞游离原卟啉FEP⬆️
    • 治疗
      • 铁剂治疗
        • 二价铁盐制剂
        • 两餐之间口服
        • 牛奶、咖啡、茶等不利于吸收；同时口服Vc助于吸收
        • Hb正常后继续服用1～2个月，补充贮存铁
      • 其它
        • 病因治疗：加强喂养，纠正不良饮食习惯；治疗感染等
        • 输血：严重贫血伴心衰/重症感染者
    • 治疗效果评价
      • 12～24h——含铁酶活性恢复，精神食欲好转
      • 36～48h——骨髓反应，红系增生
      • 2～3d——网织红细胞上升，高峰5～7天
      • 4～30d——Hb上升
      • 1～3m——储存铁补足
  • 营养性巨幼红细胞性贫血
    • 缺乏维生素B12和或叶酸所引起的一种大细胞性贫血
    • 发病机制
      • 参与DNA合成，缺乏时细胞核的发育落后
      • VitB12缺乏导致神经髓鞘生成有关的脂肪酸合成障碍出现脱髓鞘变性
    • 病因
      • 摄入不足
        • VB12不足：孕妇、乳母、儿童素食
        • 叶酸缺乏：在绿色蔬菜中含量较多
      • 吸收和运输障碍
        • 长期慢性腹泻
        • 肝病
        • 胃黏膜萎缩：内因子缺乏
        • 恶性贫血：内因子抵抗
      • 需求增加：婴儿、新生儿生长
      • 药物影响
        • 长期服用抗生素——肠道细菌⬇️——叶酸、VB12⬇️
        • 长期抗叶酸制剂——甲氨蝶呤
    • 临床表现
      • 多见于婴幼儿
      • 一般表现：外观虚胖、皮肤蜡黄、毛发稀疏、淤点
        • 黄、傻、胖
      • 消化道症状：纳差、恶心、呕吐、腹泻
      • VB12缺乏可伴有神经、精神异常表现（表情呆滞、反应差、肢体震颤）
    • 检查
      • 血象
        • 大细胞性贫血：MCV⬆️、MCH⬆️、MCHC正常
        • 血涂片：大红细胞多，中央淡然区不明显；粒细胞分叶过多
        • 严重者白细胞及血小板减少
      • 骨髓象
        • 各期红细胞出现巨幼变——老浆幼核
        • 粒细胞及巨核细胞也呈现巨幼变
    • 治疗
      • 改善喂养，去除病因
      • 叶酸：口服
      • VB12：肌注
      • 如果是VB12缺乏给予叶酸治疗会使神经精神症状加重
      • 对症治疗
• 溶血性贫血
  • 地中海贫血thalassemia
    • 概述
      • 珠蛋白生成障碍性贫血，是遗传性溶血性贫血的一组病，临床症状轻重不一
      • β-地中海贫血——多为β-珠蛋白基因点突变所致
      • α-地中海贫血——多为α-珠蛋白基因缺失所致
    • 临床表现
      • β地贫
        • 轻型
          • 无明显临床表现，亚临床特点，于普查发现
        • 重型
          • 慢性溶血性贫血表现：苍白、黄疸、肝脾肿大；骨髓外造血表现
          • 骨髓代偿增生表现：骨骼变形、头颅变大、颧高、额部隆起、鼻塌
          • 含铁血黄素沉积表现：心、肝、肺、脑等，最后多因心衰死亡
        • 中间型：介于上述二者之间
      • α地贫
        • 轻型和静止型
          • 同上
        • 中间型HbH病（β4）
          • 同重型β地贫：溶血表现；代偿；含铁血黄素沉积
          • 急性溶血及危象
            • 有感染、氧化物等诱因，可伴有/不伴G-6-PD缺乏
        • 重型
          • Hb Bart胎儿水肿综合征（γ4），生后很快死亡
    • 治疗
      • 轻型无需治疗
      • 一般治疗：休息、营养、防感染
      • 对症治疗
        • 输血
          • 维持基本生活必需
        • 去铁
      • 脾
        • 脾切除
        • 脾栓塞：不易感染
      • 基因活化
        • β地贫有效
        • 效果不肯定，停药后复发
        • 常用：羟基脲、长春新碱、异烟肼
      • 造血干细胞移植——唯一根治手段
• 生理性贫血
  • 发生于2～3月龄；轻度；自限性
  • 原因
    • 自主呼吸——血氧⬆️——EPO⬇️——骨髓造血功能暂时⬇️——网织红⬇️
    • 胎儿红细胞较大，寿命短，破坏增多（生理性溶血）
    • 婴儿生长发育迅速，循环血量迅速增加