第六十一章 下肢骨、关节损伤

关于外科学下肢骨、关节损伤的思维导图，主要内容有髋关节脱位(掌握)、股骨颈骨折（(掌握)、股骨转子间骨折（又称股骨粗隆间骨折)(了解)等。

第六十一章 下肢骨、关节损伤

• 髋关节脱位 （掌握）
  • 分型 参照物:髋臼；股骨头相对髋臼的移位
    • 后脱位（占85%-90%）
      • 机制
        • 病人处于屈膝及髋关节屈曲内收，股骨轻度内旋，当膝部受到暴力时，股骨头即从髋关节囊后下部薄弱区脱出。
      • 分类 Epstein分类法
        • 单纯性髋关节后脱位，无骨折；或只有小片骨折
        • 髋臼后壁有单块大骨折片
        • 髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小
        • 髋臼底及后壁有骨折
        • 合并有股骨头骨折
      • 临床表现
        • 1、外伤史，高速或高能量损伤 2、症状 ：疼痛，不能自主活动 3、体征： 视：髋关节呈屈曲、内收、内旋位 触：臀部可摸到脱出的股骨头大粗隆明显上移 动：髋关节不活动，被动活动疼痛加剧 量：患肢短缩 4、 X线检查 了解脱位情况及是否合并骨折
      • 并发症
        • ·坐骨神经损伤 •发生率：10% •特点：多为牵拉伤，多表现为腓总神经损伤的症状体征。 伤后大多可逐渐恢复 •表现：足下垂，足趾背伸无力、足背外侧感觉障碍
      • 治疗
        • 第1型 手法复位
          • 充分麻醉肌松 黄金期：24-48小时 超过72小时复位非常困难 方法：Allis法
          • 复位后处理: •皮牵引或钉子鞋制动2-3周 •4周双拐支撑下地 •3月完全负重
        • 第2-5型——切开复位、内固定
    • 前脱位
      • 患肢呈外展、外旋和屈曲畸形
    • 中心脱位
• 股骨颈骨折 （掌握）
  • 相关解剖
    • 一矩
      • 重力并不沿股骨颈中心传导，而沿小粗隆、股骨颈内侧缘传导，因此形成增厚的部分。
    • 二角
      • 颈干角
        • 股骨颈长轴与股骨干纵轴之间形成
        • 正常为110-140°，平均127°
        • ＜110°:髋内翻 ＞140°:髋外翻
      • 前倾角
        • 股骨后踝与股骨颈长轴的夹角
        • 正常:12-15°
    • 三血运
      • 小凹动脉（是闭孔动脉的分支）
      • 股骨干滋养动脉升支
      • 旋股内、外侧动脉分支 旋股内外侧动脉在股骨颈基底部形成动脉环，并发出分支影响股骨颈。
        • 旋股内侧分为骺外侧动脉、干骺端上侧动脉、干骺端下侧动脉
          • 骺外侧动脉供应股骨头2/3-4/5区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源
          • 旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因
        • 旋股外侧动脉发自股深动脉
  • 病因与分类
    • 中老年+骨质疏松+间接暴力（摔倒时身体扭转） 青少年+较大暴力
    • 分类
      • 按骨折线部位分类
        • 股骨头下骨折
          • 易发生股骨头缺血坏死
        • 经股骨颈骨折
        • 股骨颈基底骨折
          • 骨折易愈合
      • 按骨折线方向分类
        • 内收骨折
          • 远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角（Pauwels角）大于50°
          • Pauwels角越大，骨折端所受剪切应力越大，骨折越不稳定
        • 外展骨折
          • Pauwels角＜30°
          • 稳定性骨折
      • 按移位程度分类
        • Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：完全骨折无移 Ⅲ型：完全骨折部分移位 Ⅳ型：完全骨折完全移位
  • 临床表现
    • 1、病史：外伤史 2、症状：髋部疼痛，下肢活动受限。 3、体征： （1）视：患肢出现外旋畸形，一般在45°-60°之间。 （2）触：可出现局部压痛及轴向叩击痛。 （3）动：下肢活动受限。 （4）量：患肢短缩畸形。
    • 影像学检查
      • ·X线：可明确骨折的部位、类型、移位情况 •MRI：可发现隐匿性骨折
      • 当临床高度怀疑股骨颈骨折时，应按股骨颈骨折处理，行MRI检查或2周后拍片复查。
  • 治疗
    • 稳定型
      • 骨牵引或皮牵引+防旋鞋
    • 不稳定型
      • 年龄＜65岁
        • 手术
          • 闭合复位后内固定
      • 年龄＞65岁
        • 心肺好
          • 人工关节置换术
            • 65岁以上，头下型骨折，伴有骨关节炎
        • 心肺不好
          • 骨牵引或皮牵引+防旋鞋
• 股骨转子间骨折（又称股骨粗隆间骨折） （了解）
  • 临床表现
    • 1、外伤史 2、症状：转子区出现疼痛 3、体征： （1）视：肿胀，瘀斑，下肢外旋（90°）畸形明显 （2）触：转子间压痛，有轴向叩击痛 （3）动：下肢不能活动。 （4）量：下肢缩短。 4、X线拍片可明确骨折的类型及移位。
  • 治疗
    • 稳定型——非手术治疗
    • 不稳定型——手术治疗
• 股骨干骨折 （掌握）
  • 解剖概要
    • ·解剖：全长皮质骨，最粗、最长 •力学：承受应力最大 抗弯曲≌铸铁；弹性＞铸铁 高能量损伤 愈合重塑时间长 •血运：丰富；骨折后营养血管破裂出血、周围肌肉撕裂出血，可致休克
  • 病因与分类
    • 病因
      • 直接暴力——横骨折或粉碎骨折
      • 间接暴力——高处骨折，机器绞伤、斜形、螺旋
      • 青枝骨折——儿童的骨皮质柔韧
    • 分类
      • 上1/3骨折
        • 近折段受髂腰肌、臀中肌、 臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋、外展；远折段向近、后、内移位
      • 中1/3骨折
        • 主要是按暴力的方向而成角，远折段又因内收肌的牵拉而向外成角。
      • 下1/3骨折
        • 远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾斜，可能损伤（压迫或刺激）腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经（“郭京飞”）
        • 近折端向前移位
  • 临床表现
    • 1、外伤史 2、症状：患肢剧烈疼痛 3、体征： （1）视：肿胀，局部畸形，肢体异常扭曲 （2）触：局部压痛，完全骨折可有骨擦音 （3）动：反常活动 （4）量：患肢缩短 （5） 并发症的检查 4、Ｘ线检查证实和明确骨折的部位、类型以及移位情况。
  • 治疗
    • ＜3岁——非手术治疗，垂直悬吊皮肤牵引
    • ＞3岁——手术治疗
• 髌骨骨折 （掌握）
  • 解剖概要
    • 髌骨是人体最大的籽骨
    • 起于股四头肌肌腱，止于胫骨结节
    • 伸膝装置，节省力量
  • 病因
    • 直接暴力——粉碎性骨折
    • 间接暴力——横行骨折（多见）
  • 临床表现与诊断
    • 1、外伤史 2、症状：局部疼痛 3、体征 （1）视：膝前方肿胀，瘀斑 （2）触：髌骨前方压痛，受伤早期可扪到骨 折分离出现的凹陷，及压髌骨疼痛 加重。由于关节内积血，可出现浮 髌试验阳性。 （3）动：膝关节不能活动。
  • 并发症
    • 近期并发症:交叉韧带、侧副韧带、半月板损伤
    • 远期并发症:创伤性关节炎、膝关节活动受限
  • 治疗
    • 非手术治疗
      • 适应症：无移位骨折 移位小于0.5cm且关节面平整 方法：伸膝位长腿石膏托或支具固定4-6周
    • 手术治疗
      • 适应症：分离移位大于0.5cm，关节面不平整 方法：切开复位内固定
• 膝关节韧带损伤 （自学）
  • 结构概要
    • 膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉
    • 内侧副韧带:深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连
    • 前交叉韧带:当膝关节完全屈曲和内旋胫骨时，此韧带牵拉最紧，防止胫骨向前移动。
  • 损伤机理及病理变化
    • 内侧副韧带损伤
      • 膝外翻暴力所致，多见于运动创伤，如足球、滑雪、摔跤等竞技项目
    • 外侧副韧带损伤
    • 前交叉韧带损伤
      • 膝关节伸直位内翻损伤和膝关节屈曲位外翻损伤都可以使前交叉韧带损伤
      • 多见于竞技运动
      • 前交叉韧带断裂，内侧副韧带损伤，内侧半月板损伤——O'Donoghue三联征
    • 后交叉韧带损伤
  • 临床表现与机理
    • 外伤史 青少年多见 男性多于女性；以运动员多见 受伤时可听到韧带断裂的响声 肿胀、压痛、积液（血肿） 不敢活动膝部，膝关节处于强迫体位
    • 侧方应力试验
      • 内翻——内侧副韧带 外翻——外侧副韧带
    • 抽屉试验
      • 前移增加——前交叉韧带断裂 后移增加——后交叉韧带断裂
    • Lachman试验
      • 阳性率比抽屉试验高
    • 轴移试验
      • 本试验用来检查前交叉韧带断裂出现的膝关节不稳定。
  • 影像学检查
    • MRI，关节镜
  • 治疗
    • １．内侧副韧带损伤 内侧副韧带损伤或部分性断裂（深层）可以保守 治疗。 ２．外侧副韧带损伤 外侧副韧带损伤者应立即手术修补。 ３．前交叉韧带损伤 目前主张在关节镜下作韧带重建术。 ４．后交叉韧带损伤 对后交叉韧带断裂的治疗争论较多
• 膝关节半月板损伤 （了解）
  • 相关解剖
    • 半月板是一种月牙状纤维软骨
    • 半月板的中内部分无血液供应，其营养主要来自滑液
    • 内侧C形，外侧O形
  • 损伤机制与病理
    • 研磨力量是产生半月板破裂的主要原因
    • 半月板损伤必须有四个因素:膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量
  • 临床表现
    • 多见于运动员和体力劳动者
    • 急性期:膝关节剧痛，不能伸直，迅速出现肿胀，有时有关节内积血
    • 慢性期:关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩
    • 活动时有弹响，关节交锁
    • 几种特殊试验
      • 过伸试验——前角
      • 过屈试验——后角
      • 半月板旋转挤压试验（McMurray试验）
        • 外旋和外翻——外侧半月板撕裂
        • 内旋和内翻——内侧半月板撕裂
      • 研磨试验（Apley试验）
      • 蹲走试验
        • 仅适用于检查青少年病人
  • 影像学检查
    • 关节造影，MAI，关节镜
• 胫骨平台骨折
  • 解剖复位
• 胫腓骨干骨折 （熟悉）
  • 相关解剖
    • 中、下1/3交界处是三菱形和四边形交界处易导致骨折
    • 由于整个胫骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折
    • 中1/3——骨筋膜室综合征
    • 下1/3——远端血液循环少→延迟愈合或不愈合
    • 股骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤
  • 病因
    • 直接暴力
      • 可引起横骨折、 短斜骨折或粉碎骨折，特点：两骨折往往均在同一水平，容易发生开放性骨折。
    • 间接暴力
  • 临床表现
    • 局部疼痛、肿胀和畸形较明显， 表现成角和重叠移位。 合并症： 腓总神经损伤 胫前，胫后动脉损伤 骨筋膜室综合症
  • 治疗
    • 目的：矫正成角畸形、旋转畸形，恢复上下关节面的平行关系，恢复肢体长度。
    • 保守治疗
      • 闭合手法复位；骨牵引
    • 切开复位
      • 内固定，外固定架
• 踝部骨折 （了解）
  • 解剖复位