诊断学-0151临床血液学检测第一节-血液的一般检测

诊断学-0151临床血液学检测第一节-血液的一般检测，主要内容有红细胞和血红蛋白的检测、白细胞的检测、网织红细胞检测、血小板的检测等。

第一节 血液 的一般检测

• 红细胞和血红 蛋白的检测
  • 红细胞及血红蛋白增多
    • 标准
      • 成年男性红细胞＞6.0x10^12/L，血红蛋白＞170g/ L 。
      • 成年女性红细胞＞5.5x10^12/ L ，血红蛋白＞160g/ L 。
    • 相对性增多
      • 血浆容量减少，使红细胞容量相对增加。
      • 见于严重呕吐、腹泻、大量出汗、大面积烧伤、慢性肾上腺皮质功能减退、尿崩症、甲状腺功能亢进危象、糖尿病酮症酸中毒。
    • 红细胞生成素代偿性增加
      • 血氧饱和度减低所引起。红细胞增多的程度与缺氧程度成正比。
      • 生理性见于胎儿及新生儿、高原地区居民。
      • 病理性增加见于严重的慢性心、肺疾患，如阻塞性肺气肿、肺源性心脏病、紫绀型先天性心脏病，以及携氧能力低的异常血红蛋白病。
    • 红细胞生成素非代偿性增加
      • 红细胞生成素非代偿性增加 红细胞生成素增加与某些肿瘤或肾疾病有关。
    • 真性红细胞增多症
      • 是一种原因未明的红细胞增多为主的骨髓增殖性疾病，是多功能造血干细胞受累所致。
      • 特点为红细胞持续性显著增多，全身总血容量也增加，白细胞和血小板也不同程度增多。
      • 属慢性和良性增生，部分患者可转变为白血病。
  • 红细胞及血红蛋白减少
    • 生理性减少
      • 婴幼儿及15岁以前的儿童。
      • 部分老年人及妊娠中、晚期。
    • 病理性减少
      • 病理性减少各种贫血。
  • 红细胞形态改变
    • 红细胞形态 改变的意义
      • 小红细胞：直径小于6um，见于低色素性贫血，如缺铁性贫血。球形细胞的直径也小于6um，但其厚度增加，血红蛋白充盈好，细胞着色深，中央淡染区消失。
      • 大红细胞：直径大于10um，见于溶血性贫血、急性失血性贫血，也可见于巨幼细胞贫血。
      • 巨红细胞：直径大于15um，见于叶酸和（或）维生素 B ，缺乏所致的巨幼细胞贫血。巨红细胞常呈椭圆形，内含血红蛋白量高，中央淡染区常消失。
      • 红细胞大小不均：红细胞大小悬殊，见于病理造血，在增生性贫血如缺铁性贫血、溶血性贫血、失血性贫血等贫血达中度以上时，均可见某种程度的红细胞大小不均，而在巨幼细胞贫血时尤为明显。
    • 红细胞形态 异常的意义
      • RBC 钱状形成：涂片中红细胞串成缉钱状，可见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。靶形细胞：细胞状似射击靶标，可见于珠蛋白生成障碍性贫血、异常血红蛋白病缺铁性贫血、溶血性贫血、黄疽、脾切除后。
      • 棘／刺细胞：外周呈钝锯齿状、棘刺状突起，多见于棘形细胞增多症、脾切除后、乙醇中毒性肝病、尿毒症。
      • 口形细胞：细胞呈囱口状，多见于遗传性口形细胞增多症、 DIC 、乙醇中毒。
      • 泪滴形细胞：细胞呈泪滴状或手镜状，多见于骨髓纤维化、珠蛋白生成障碍性贫血、溶血性贫血。
      • 镰形细胞：细胞如镰刀状，多见于镰形细胞性贫血（ HbS 病）。
      • 裂细胞：红细胞异形性，多见于微血管病性溶血（如 DIC 、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、恶性高血压）。
      • 球形细胞：细胞呈圆球形，可见于遗传性球形细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血。
      • 椭圆形细胞：椭圆形细胞占25%~50%或以上，可见于遗传性椭圆形细胞增多症、巨幼细胞贫血
    • 红细胞染色体 反应的异常
      • 低色素性：红细胞染色过浅，中央苍白区扩大，提示血红蛋白含量明显减少。见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁粒幼细胞性贫血，也可见于某些血红蛋白病。
      • 高色素性：红细胞着色深，中央淡染区消失，其平均血红蛋白含量增高。见于巨幼细胞贫血，球形细胞也呈高色素性。
      • 嗜多色性（多染色性）：红细胞呈淡灰蓝或紫灰色，是一种刚脱核的红细胞，体积较正常红细胞稍大，正常人外周血中约占1%。见于增生性贫血，尤以溶血性贫血时为最多见。
    • 红细胞结 构的异常
      • 嗜碱性点彩：红细胞内含有细小嗜碱性点状物质，是核糖体凝集而成的。有时与嗜多色性并存，也可发现于有核红细胞胞质内。大量增多并呈粗颗粒状点彩，多见于铅中毒，也可见于骨髓增生旺盛的其他贫血如巨幼细胞贫血。
      • 染色质小体（ Howell - Jolly body )：红细胞内含有圆形紫红色小体，一个或数个，是核的残余物质，亦可出现于晚幼红细胞中。多见于溶血性贫血、巨幼细胞贫血，红白血病及其他增生性贫血。
      • 卡波环（ Cabot ring )：成熟红细胞内出现一条很细的淡紫红色线状体呈环形或“8”字形，曾认为是核膜的残余物。可能是纺锤体的残余物或是胞质中脂蛋白变性所致。提示严重贫血、溶血性贫血、巨幼细胞贫血、铅中毒及白血病。
      • 有核红细胞：正常成人有核红细胞均存在于骨髓之中，外周血涂片中除在新生儿可见到有核红细胞外，成人如出现有核红细胞，均属病理现象。主要见于各种溶血性贫血、红白血病、髓外造血（如骨髓纤维化）、其他（如骨髓转移癌、严重缺氧）。
• 白细胞的检测
  • 白细胞计数
    • 参考值
      • 成人（4~10)x10^9/ L 。
      • 新生儿（15~20)x10^9/L。
      • 6个月～2岁（11~12)x10^9/L。
    • 白细胞总数高于正常值（成人为10x10^9/ L ）称白细胞增多，低于正常值（成人为4x10^9/ L )称白细胞减少。
  • 中性粒细胞
    • 中性粒细胞的变化
      • 当中性粒细胞绝对值低于1.5x10^9/L，称为粒细胞减少症。
      • 低于0.5x10^9/ L 时称为粒细胞缺乏症。
      • 特殊情况：骨髓纤维化时中性粒细胞增多，而骨髓转移癌时中性粒细胞减少；急性铅中毒中性粒细胞增多。慢性铅中毒中性粒细胞减少；细菌感染中性粒细胞增多，但伤寒和副伤寒却减少；粒细胞白血病中性粒细胞增多，而非白血性白血病时中性粒细胞减少。
      • 中性粒细胞的变化
    • 中性粒细胞的核象变化
    • 中性粒细胞 形态异常
      • 中性粒细胞的 中毒性改变
        • 细胞大小不均。
        • 中毒颗粒：粒细胞碱性磷酸酶（ NAP ）活性显著增高。
        • 空泡形成：是细胞质发生脂肪变性所致。
        • 杜勒小体（ Dohle bodies )：是中性粒细胞胞质中毒性变化而保留的局部嗜碱性区域。圆形或梨形，呈云雾状天蓝色或蓝黑色，直径为1~2um。 Dohle 小体亦可在单核细胞胞质中出现。
        • 核变性：是中性粒细胞胞核出现固缩、溶解及碎裂的现象。
      • 巨多分页核 中性粒细胞
        • 细胞胞体较大，核分叶过多，常超过5叶以上，甚至在10叶以上，核染色质疏松。
        • 多见于巨幼细胞贫血或应用抗代谢药物治疗后。
      • 棒状小体
        • 为白细胞胞质中出现红色细杆状物质，一个或数个，故称为棒状小体。
        • 棒状小体一且出现在细胞中，就可拟诊为急性白血病。
        • 急性淋巴细胞白血病无此种小体，而在急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病时，则可见到。
      • 其他
        • Pelger - Huet 畸形：也称家族性粒细胞异常，表现为成熟中性粒细胞核先天性分叶异常，核畸形，如肾形、哑铃形、夹鼻眼镜形、花生形等，常为常染色体显性遗传性疾病，也可发生于某些感染、白血病和骨髓增生异常综合征。
        • Chediak - Higashi 畸形：是常染色体隐性遗传性疾病，骨髓和血涂片的各期粒细胞中含有数个至数十个直径为2~ S um 的包涵体，呈淡紫红色或蓝紫色颗粒。
        • Aider - Reilly 畸形：在中性粒细胞内含有巨大深染嗜天青颗粒，患者常伴有脂肪软骨营养不良或遗传性黏多糖代谢障碍。
        • May - Hegglin 畸形：患者粒细胞终身含有淡蓝色包涵体，形态与 Dohle bodies 相似，但常较大而圆。
  • 嗜酸性粒细胞
    • 参考值为0.5%~5%，绝对值为（0.05~0.5)x10^9/L。
    • 嗜酸性粒 细胞增多
      • 过敏性疾病：支气管哮喘、药物过敏、荨麻疹、食物过敏、血管神经性水肿、血清病等外周血嗜酸粒细胞增多可达10%以上。
      • 寄生虫病：血吸虫病、蛔虫病、钩虫病等血中嗜酸粒细胞增多，常达10%或更多。某些寄生虫感染患者嗜酸粒细胞明显增多，导致白细胞总数高达数万，90％以上为嗜酸粒细胞，为嗜酸粒细胞型类白血病反应。
      • 皮肤病：如湿疹、剥脱性皮炎、天疱疮、银屑病等可见外周血中嗜酸粒细胞轻、中度增高。
      • 血液病：如慢性粒细胞白血病、嗜酸粒细胞白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、嗜酸粒细胞肉芽肿等，外周血嗜酸粒细胞可有不同程度增高，有的可伴幼稚嗜酸粒细胞增多。
      • 某些恶性肿瘤：某些上皮系肿瘤如肺癌等可引起嗜酸粒细胞增高。
      • 某些传染病：急性传染病时，血中嗜酸粒细胞大多减少，但猩红热时可引起嗜酸粒细胞增多。
      • 其他：风湿性疾病、腺垂体功能减低症、肾上腺皮质功能减低症、过敏性间质性肾炎等也常伴有嗜酸粒细胞增多。
    • 嗜酸性粒细胞减少
      • 见于伤寒、副伤寒初期，大手术、烧伤等应激状态，或长期应用肾上腺皮质激素后，其临床意义甚小。
  • 嗜碱性粒细胞
    • 参考值为0-1%；绝对值为（0-0.1）×10^9/L
    • 嗜碱性粒 细胞增多
      • 过敏性疾病：过敏性结肠炎、药物、食物、吸人物超敏反应、红斑及类风湿关节炎等嗜碱细胞增多。
      • 血液病：慢性粒细胞白血病、嗜碱粒细胞白血病，以及骨髓纤维化等均可见嗜碱粒细胞增多。恶性肿瘤：特别是转移癌时嗜碱粒细胞增多，其机制不清楚。
      • 其他：如糖尿病、传染病如水痘、流行性感冒、天花、结核等，均可见嗜碱粒细胞增多
    • 嗜碱性粒细胞减少
      • 无临床意义
  • 淋巴细胞
    • 参考值为20%~40%，绝对值为（0.8~4)x10^9/ L 。
    • 淋巴细胞增多
      • 感染性疾病：主要为病毒感染，也可见于百日咳杆菌、结核杆菌、布鲁菌、梅毒螺旋体、弓形体等的感染。
      • 肿瘤性疾病：急性和慢性淋巴细胞白血病、淋巴瘤。
      • 急性传染病的恢复期。
      • 移植排斥反应：见于移植物抗宿主反应（ GVHR ）或移植物抗宿主病（ GVHD )。再生障碍性贫血、粒细胞减少症和粒细胞缺乏症时中性粒细胞减少，故淋巴细胞比例相对增高，但淋巴细胞的绝对值并不增高。
    • 淋巴细胞减少
      • 主要见于应用肾上腺皮质激素、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白等的治疗以及放射线损伤、免疫缺陷性疾病、丙种球蛋白缺乏症。
    • 异形淋巴细胞
      • 感染性疾病
        • 引起淋巴细胞增多的病毒性疾病均可出现异形淋巴细胞，尤其是传染性单核细胞增多症、流行性出血热等疾病，可高达10%以上。
        • 也可见于某些细菌性感染、螺旋体病、立克次体病或原虫感染（如疟疾）等疾病。
      • 药物过敏。
      • 输血、血液透析或体外循环术后，可能与细胞肥大病毒（涎腺病毒）感染有关。
  • 单核细胞
    • 参考值为3%~8%；绝对值为（0.12~0.8)x10^9/L。
    • 单核细胞增多
      • 某些感染：如感染性心内膜炎、疟疾、黑热病、急性感染的恢复期、活动性肺结核等，单核细胞明显增多。
      • 某些血液病：如单核细胞白血病、粒细胞缺乏症恢复期、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病、淋巴瘤、骨髓增生异常综合征等也可见单核细胞增多。
    • 单核细胞减少
      • 无临床意义
• 网织红细胞检测
  • 参考值
    • 百分数：0.005~0.015。
    • 绝对数：(24~84)x10^9/L。
  • 网织红细胞增多
    • 表示骨髓红细胞系增生旺盛，常见于溶血性贫血、急性失血、缺铁性贫血及巨幼细胞贫血、某些贫血患者治疗后，如补充铁或维生素 B 及叶酸后。
  • 网织红细胞减少
    • 表示骨髓造血功能减低，常见于再生障碍性贫血，在骨髓病性贫血（如急性白血病等）时，骨髓中异常细胞大量浸润，使红细胞增生受到抑制，网织红细胞也减少。
  • 网织红细胞生成指数
    • >3提示为溶血性贫血或急性失血性贫血；<2则提示为骨髓增生低下或红细胞系成熟障碍所致的贫血。
• 血小板的检测
  • 血小板计数
    • 参考值
      • 参考值(100~300)x10^9/L。
    • 血小板减少
      • 低于100x10^9/L。
      • 血小板的生成障碍：见于再生障碍性贫血、放射性损伤、急性白血病、巨幼细胞贫血、骨髓纤维化晚期。
      • 血小板破坏或消耗增多：见于原发性血小板减少性紫癜（ TP )、系统性红斑狼疮（ SLE )、恶性淋巴瘤、上呼吸道感染、风疹、新生儿血小板减少症、输血后血小板减少症、 DIC 、血栓性血小板减少性紫癜（ TTP )、先天性血小板减少症。
      • 血小板分布异常：如脾肿大、输人大量库存血或大量血浆。
    • 血小板增多
      • 超过400x10^9/L
      • 原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症和原发性血小板增多症、骨髓纤维化早期及慢性粒细胞白血病。
      • 反应性增多：见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者。
  • 血小板平均容积（MPV）
    • 代表单个血小板的平均容积
      • 代表单个血小板的平均容积。
    • 增加见于
      • 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者。
      • 造血功能抑制解除后， MPV 增加是造血功能恢复的首要表现。
    • 减低见于
      • 骨髓造血功能不良，血小板生成减少。
      • 有半数白血病患者 MPV 减低。
      • MPV 随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。
  • 外周血血小板形态
    • 大小的变化
      • 大小的变化血小板明显的大小不均，巨大的血小板直径可以大至20~50um或以上，主要见于原发性血小板减少性紫癜（ ITP )、粒细胞白血病及某些反应性骨髓增生旺盛的疾病。
    • 形态的变化
      • 正常人血小板为成熟型，也可看到少量形态不规则或畸形血小板，但所占比值一般少于0.02。颗粒过多、过少的血小板一般比值不超过0.07。
      • 异常血小板的比值超过0.10时才考虑有临床意义。
      • 正常幼稚型增多见于急性失血后，病理性幼稚型增多见于特发性和反应性血小板疾病。
      • 当骨髓巨核细胞增生旺盛时，尤其是 TP 出现血小板减少危象和粒细胞白血病时，可以见到大量蓝色的、巨大的血小板。
    • 血小板的分布情况
      • 功能正常的血小板在外周血涂片上常可聚集成团或成簇。
      • 原发性血小板增多症，血小板聚集成团可以大至占满整个油镜视野。
      • 再生障碍性贫血时，血小板明显减少。
      • 血小板无力症则不出现聚集成堆的血小板。
• 红细胞沉 降率的检测
  • 概念
    • 红细胞沉降率（ ESR ）是指红细胞在一定条件下沉降的速率。
  • 影响因素
    • 血浆中各种蛋白的比例改变，如血浆中纤维蛋白原或球蛋白增加或清蛋白减少。
    • 红细胞数量和形状：红细胞减少时红细沉降率加快，球形红细胞增多红细胞沉降率减慢。
  • 正常值
    • 男性0~15mm/ Ih 末。
    • 女性0~20mm/1h末。
  • 红细胞沉降率增快
    • 生理性增快：12岁以下的儿童、60岁以上的高龄者、妇女月经期、妊娠3个月以上，与生理性贫血或纤维蛋白原含量增加有关。
    • 病理性增快
      • 各种炎症性疾病。
      • 组织损伤及坏死：如急性心肌梗死时红细胞沉降率增快，而心绞痛时则无改变。
      • 恶性肿瘤：增长迅速的恶性肿瘤红细胞沉降率增快，可能与肿瘤细胞分泌糖蛋白、肿瘤组织坏死、继发感染或贫血等因素有关。
      • 各种原因导致血浆球蛋白相对或绝对增高时，红细胞沉降率均可增快，如慢性肾炎、肝硬化、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、亚急性感染性心内膜炎、黑热病等。
      • 其他：部分贫血患者，红细胞沉降率可轻度增快。动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、黏液水肿等患者，血中胆固醇高，红细胞沉降率亦见增快。
  • 红细胞沉降率减慢
    • 临床意义较小
• 血细胞比容测 定和红细胞有 关参数的应用
  • 血细胞比容的测定
    • 血细胞比容（ hematocrit , HCT ）又称血细胞压积（ packed cell volume , PCV ）是指血细胞在血液中所占容积的比值。
    • 血细胞比容增高
      • 各种原因所致的血液浓缩，血细胞比容常达0.50以上。
      • 临床上测定脱水患者的血细胞比容，作为计算补液量的参考。
      • 各种原因所致的红细胞绝对性增多时，血细胞比容均增加，如真性红细胞增多症时，可高达0.60以上，甚至达0.80。
    • 血细胞比容减低
      • 见于各种贫血。
      • 由于贫血类型不同，红细胞体积大小也有不同，血细胞比容的减少与红细胞数减少并不一定成正比。
      • 必须将红细胞数、血红蛋白量和血细胞比容三者结合起来，计算红细胞各项平均值才更有参考意义。
  • 红细胞平均值的计算