诊断学-0180常用肾功能实验室检测

诊断学：肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约100g，其中98%存在于肌内，每天约更新2%。肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式；磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出。肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（ Cer )。

常用肾功能实验室检测

• 肾小球功能检查
  • 概述
    • 肾小球的功能主要是滤过，评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率（ GFR )。
    • 正常成人每分钟流经肾脏的血液量为1200~1400ml，其中血浆量为600~800ml/ min ，有20％的血浆经肾小球滤过后，产生的滤过液（原尿）为120~160ml/ min ，此即单位时间内（分钟）经肾小球滤出的血浆液体量，称为肾小球滤过率。
    • 肾清除率系指双肾于单位时间（ min ）内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除而言，结果以毫升／分（ ml / min ）或升／24小时（ L /24h）表示，计算式为： C = Ux ( V / P ), C 清除率（ m / min ), U 为尿中某物质的浓度， V 为每分钟尿量（ ml / min ), P 为血浆中某物质的浓度。
    • 利用清除率可分别测定肾小球滤过率、肾血流量、肾小管对各种物质的重吸收和分泌作用。
    • 各种物质经肾排出 的方式大致分四种。
      • 全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉。作为肾小球滤过率测定的理想试剂，能完全反映肾小球滤过率（ GFR )。
      • 全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，如肌酐等。可基本代表 GFR 。
      • 全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖，可作为肾小管最大吸收率测定。
      • 除肾小球滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排出，如对氨马尿酸、碘锐持，可作为肾血流量测定试剂。
  • 内生肌酐清除率测定
    • 肌酐是肌酸的代谢产物，在成人体内含肌酐约100g，其中98%存在于肌内，每天约更新2%。肌酸在磷酸激酶作用下，形成带有高能键的磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式；磷酸肌酸释放出能量再经脱水而变为肌酐，由肾排出。肾单位时间内把若干毫升血液中的内在肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（ Cer )。
    • 标准2h留尿计算法
      • 患者连续3天进低蛋白饮食（<40g/ d )，并禁食肉类（无肌酐饮食），避免剧烈运动。
      • 于第4天晨8时将尿液排净，然后收集记录24h尿量（次日晨8点尿必须留下），并加人甲苯4~5ml防腐。取血2~3ml（抗凝或不抗凝均可），与24h尿同时送检。
      • 测定尿及血中肌酐浓度。
      • 应用下列公式计算 Cer 矫正清除率＝实际清除率 x 标准体表面积（1.73m?)／受试者的体表面积。
    • 24h留尿改良法：因留24h尿不方便，易导致留不准（少）且高温时需冷藏，影响肌酐检测，因此常引起误差（偏低）。(4）成人 Cer 为80~120ml/ min ，老年人随年龄增长，有自然下降趋势。
    • 西咪替丁、甲苄嘧啶、长期限制剧烈运动均使 Cer 下降。
    • 临床意义
      • 判断肾小球损害的敏感指标：①当 GFR 低到正常值的50%, Cer 测定值可低至50ml/ min ，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围。2是较早反映 GFR 的敏感指标。
      • 评估肾功能损害 程度肾衰竭分期
      • 指导治疗
        • 慢性肾衰竭 Cer 小于30~40ml/ min ，应开始限制蛋白质摄人。
        • 小于30m/ min ，氢氯噻嗪等利尿治疗常无效，不宜应用。
        • 小于10m/ min 应结合临床进行肾替代治疗，对拌利尿剂（如呋塞米、 依他尼酸钠）的反应也已极差。
  • 血清肌酐（Scr）测定
    • 血中的肌酐由外源性和内生性两类组成。
    • 机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐，每天肌酐的生成量相当恒定。
    • 血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，肾小管基本不重吸收且排泌量也较少，在外源性肌酐摄人量稳定的情况下，血中的浓度取决于肾小球滤过能力；当肾实质损害，肾小球滤过率降低到临界点后（ GFR 下降至正常人的1/3时），血肌酐浓度就会明显上升，故测定血肌酐浓度可作为 GFR 受损的指标。
    • 敏感性较 BUN 好，但并非早期诊断指标。
    • 全血肌酐为88.4~176.8u. mol / L 。
    • 血清或血浆肌酐，男性为53~106umol/ L ，女性为44~97 umol / L 。
    • 临床意义
      • 血肌酐增高见于
        • 急性肾衰竭，血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标， 可伴少尿或非少尿。
        • 慢性肾衰竭血肌酐升高程度与病变严重性一致：肾衰竭代偿期，血肌酐＜178umol/L ：肾衰竭失代偿期，血肌酐＞178umol/ L ；肾衰竭期，血肌酐明显升高，>445 umol / L 。
      • 鉴别肾前性和 肾实质性少尿
        • 器质性肾衰竭血肌酐常超过200μ mol / L 。
        • 肾前性少尿，如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降，使肾血流量减少，血肌酐浓度上升多不超过200umol/ L 。
      • BUN / Cr ( mg / dl ）的意义
        • 器质性肾衰竭， BUN 与 Cr 同时增高，因此 BUN / Cr ≤10:1。
        • 肾前性少尿，肾外因素所致的氮质血症， BUN 可较快上升，但血肌肝不相应上升，此时 BUVCr 常＞10:1。
      • 老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低，因此一旦血肌肝上升，就要警惕肾功能减退。
      • 当血肌酐明显升高时，肾小管肌酐排泌增加，致 Cer 超过真正的 GFR 。
  • 血尿素测定
    • 血尿素氮（ BUN ）是蛋白质代谢的终末产物。
    • 尿素主要经肾小球滤过随尿排出。正常情况下30%~40％被肾小管重吸收，肾小管有少量排泌。当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使血浓度增加。
    • 成人3.2~7. I mmol / L ；婴儿、儿童1.8~6. Smmol / L 。
    • 血中尿素氮 增高见于
      • 器质性肾功能损害
        • 各种原发性肾小球肾炎、肾盂肾炎、间质性肾炎、 肾肿瘤、多囊肾等所致的慢性肾衰竭。
        • 急性肾衰竭肾功能轻度受损时，尿素氮可无变化，但 GFR 下降至50%以下， BUN 才能升高。因此，血 BUN 测定不能作为早期肾功能指标。但对慢性肾衰竭，尤其是尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致。
      • 肾前性少尿：如严重脱水、大量腹腔积液、心脏循环功能衰竭、肝肾综合征等所致的血容量不足、肾血流量减少灌注不足致少尿。但机新升高不明显， BUN / Cr ( mg / dl )>10:1，称为肾前性凤质血症。
      • 蛋白质分解或摄人过多：如急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、大手术后和甲状腺功能亢进、高蛋白饮食等，但血肌酐一般不升高。
  • 肾小球功能测定方法及临床意义总结
• 肾小管功能试验
  • 远端肾单位功能试验
    • 昼夜尿密度试验又称莫氏浓缩 和稀释功能试验（ Mosenthal test )。
      • 少尿加高比重尿见于血容量不足引起的肾前性少尿；
      • 尿（>2500mt/24h)，低比重尿，夜尿增多，或比重固定在1.010，表明肾小管浓缩功能差，见于慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎、痛风肾损害、急性肾衰竭多尿期或其他继发性肾小管间质疾病。
  • 近端小管功能试验
    • 对小分子蛋白的重吸收功能
      • 尿 NAG 、尿 β2- M 、溶菌酶、α1- M 等。
    • 肾小管葡萄糖最大重 吸收量（ TmG ）试验
    • 血尿酸检测
      • 尿酸是嘌呤的代谢产物，可自由透过肾小球，也可经肾小管排泌，但进人原尿的尿酸90%左右在肾小管重吸收回血液中。
      • 血清尿酸男性150-416umol/ L ，女性89~357 umol / L 。
      • 血尿酸增高见于肾小球滤过功能损害、体内尿酸生成异常增多（如痛风等）。血尿酸降低见于肾小管重吸收功能损害，尿中大量丢失，肝功能严重损害尿酸生成减少。
    • 肾小管性酸中毒分型
      • 低钾型远端肾小管性酸中毒（ I 型），近端肾小管性酸中毒（ Il 型）,高钾型近、远端肾小管性酸中毒（ l 型），肾功能不全型（ IV 型）。
      • 测定
        • 尿酸化功能测定：了解近端肾小管重吸收HC0;及远端肾小管泌氨、产氨的功能情况。
        • 酸负荷试验（氯化铵负荷试验）：协助诊断远端肾小管性酸中毒。
        • 碱负荷试验（HC0;重吸收排泄试验）：协助诊断近端肾小管性酸中毒。