妇产科学006异常妊娠（完整版）

妇产科学，详细的总结了自然流产。异位妊娠，早产，过期妊娠的内容点。适用于临床医学的小伙伴复习备考~

异常妊娠

• 第一节 自然流产
  • 一、定义与分类
    • 1．流产定义妊娠＜28周，胎儿体重＜1000g而终止者。
    • 2．早期流产 妊娠≤12周。
    • 3．晚期流产 妊娠12～28周。
    • 4．自然流产80％为早期流产，其中2／3为隐性流产（生化妊娠）。
  • 二、病因
    • 1．胎儿因素 染色体异常最常见。
    • 2．母体因素
      • （1）全身因素。
      • （2）生殖器官异常。
      • （3）内分泌异常。
      • （4）强烈应激与不良习惯。
      • （5）免疫功能异常。
    • 3．父亲因素
    • 4．环境因素
  • 三、病理
    • （1）孕周＜8周，胎盘发育不成熟，易与底蜕膜分离，出血不多。
    • （2）妊娠8～12周，胎盘绒毛发育茂盛，与底蜕膜联系较牢固，常不易完整排出，致使出血多。
    • （3）妊娠12周后，胎盘已完全形成，先腹痛后排出胎儿、胎盘。
  • 四、临床表现
    • 1．阴道流血
    • 2．腹痛
      • （1）早期流产：先阴道流血，再腹痛。
      • （2）晚期流产：先腹痛，再阴道流血。
    • 3．临床类型（表6-1）
      • 先兆流产
        • 继续妊娠
        • 难免流产
          • 完全流产
          • 不全流产
    • 4. 特殊类型的流产
      • 稽留流产
        • 胚胎（胎儿）死亡，未及时排出宫腔
      • 复发性流产
        • 连续自然流产3次或3次以上
      • 流产合并感染
        • 流产过程中造成宫腔感染，严重时全身感染
  • 五、鉴别诊断
    • （1）异位妊娠。
    • （2）葡萄胎。
    • （3）功能失调性子宫出血。
    • （4）子宫肌瘤。
  • 六、诊断与处理
    • 1．先兆流产
      • （1）症状：阴道流血少、下腹隐痛。
      • （2）妇科检查：宫口未开；子宫大小与停经周数相符；妊娠物存活，未排出。
      • （3）处理原则：保胎、卧床休息、严禁性生活，给予黄体酮、小剂量甲状腺片（甲低者）等治疗。
    • 2．难免流产
      • （1）症状：阴道流血增多，下腹痛加剧。
      • （2）妇科检查：宫口扩张，妊娠物堵于宫颈口内；子宫大小与停经周数相符或略小；流产不可避免。
      • （3）处理原则：早期应及时清宫；晚期则给予药物流产或引产。
    • 3．不全流产
      • （1）症状：妊娠物部分排出、大量阴道出血。
      • （2）妇科检查：宫口扩张，活动性出血，妊娠物堵塞于宫颈口内，子宫小于停经周数。
      • （3）处理原则：及时清宫。
    • 4．完全流产
      • （1）症状：妊娠物全部排出，阴道出血停止，腹痛消失。
      • （2）妇科检查：宫口关闭，子宫接近正常大小。
      • （3）处理原则：观察病情，不需特殊处理。
    • 5．稽留流产
      • （1）症状：早孕反应或胎动消失，腹部不见增大。
      • （2）妇科检查：宫口未开、无胎心、子宫不再增大反而缩小。
      • （3）处理原则：子宫小于12孕周应及时清宫，子宫大于12孕周则应引产。术前应排除凝血功能障碍。
    • 6．复发性流产
      • （1）诊断：同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产。
      • （2）处理原则：全面检查流产原因，对因治疗。
      • （3）黄体功能不足：给予黄体酮、HCG治疗。
      • （4）子宫畸形：手术纠正。
      • （5）宫颈功能不全：14～18周行宫颈环扎术。
      • （6）免疫因素：进行主动免疫治疗（LIT治疗）。
    • 7．流产合并感染
      • （1）症状：流血时间长、组织物残留。
      • （2）妇科检查：子宫压痛、脓性分泌物。
      • （3）处理原则：控制感染、尽快行清宫术。
• 第二节异位妊娠
  • 异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床。
  • 发病率约2％；95％为输卵管妊娠（壶腹部占78％），是常见的急腹症。
  • 一、输卵管妊娠
    • （一）病因
      • （1）输卵管炎症（主要病因）。
      • （2）输卵管妊娠史或手术史。
      • （3）输卵管发育不良或功能异常。
      • （4）辅助生殖技术。
      • （5）避孕失败。
      • （6）其他，如肿瘤压迫输卵管、子宫内膜异位症。
    • （二）病理
      • （1）输卵管妊娠流产（8～12周壶腹部妊娠多见）。
      • （2）输卵管妊娠破裂（6周左右峡部多见）。
      • （3）陈旧性异位妊娠反复出血、血肿形成、机化、粘连。
      • （4）继发腹腔妊娠。
      • （5）子宫的变化
        • 1）增大变软。
        • 2）内膜出现蜕膜反应。
        • 3）Arias-Stella（A-S）反应：子宫内膜过度增生及分泌反应。
    • （三）临床表现
      • 1．典型临床表现 停经、腹痛、阴道流血。
      • 2．其他症状 晕厥、休克、腹部包块。
      • 3．一般情况 贫血貌、休克征。
      • 4．腹部检查 压痛、反跳痛、移动性浊音。
      • 5．盆腔检查 宫颈举痛或摇摆痛（主要体征），阴道后穹隆饱满，子宫漂浮感。
    • （四）诊断
      • 1．血β-HCG 检查 异位妊娠≤宫内妊娠。
      • 2．血清黄体酮检查（≥25ng/ml，多为宫内妊娠；～15ng／ml，流产可能；＜5ng／ml，需排除异位妊娠。
      • 3．B型超声诊断 宫腔内未见孕囊，子宫外卵巢旁见孕囊。
      • 4．阴道后穹隆穿刺 穿刺部位：直肠子宫陷凹；腹腔内出血；可抽出暗红色不凝血（将标本静置10分钟）。
      • 5．腹腔镜检查
        • （1）是异位妊娠诊断的金标准。
        • （2）确诊同时行手术治疗。
        • （3）禁忌证：大量腹腔内出血、休克。
      • 6．子宫内膜病理检查（诊刮术）刮出物可见绒毛，宫内妊娠刮出物未见绒毛。有助于诊断异位妊娠。
      • 7．鉴别诊断
        • （1）流产。
        • （2）急性输卵管炎。
        • （3）急性阑尾炎。
        • （4）黄体破裂。
        • （5）卵巢囊肿蒂扭转。
      • 8．鉴别要点
        • （1）症状：停经、腹痛、阴道流血、休克。
        • （2）体征：体温、盆腔检查。
        • （3）实验室检查：血WBC、Hb、β-HCG、B型超声。
        • （4）阴道后穹隆穿刺。
    • （五）治疗
      • 1．期待治疗适应证
        • （1）疼痛轻微，生命体征稳定。
        • （2）随诊可靠。
        • （3）无输卵管妊娠破裂证据。
        • （4）血β-HCG＜1000U／L且继续下降。
        • （5）输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及。
        • （6）无腹腔内出血。
        • （7）征得患者及家属同意。注意监测，必要时改行药物或手术治疗。
      • 2．药物治疗
        • （1）指征
          • ·无药物治疗的禁忌证。
          • ·妊娠包块未发生破裂或流产。
          • ·输卵管妊娠包块直径≤4cm。
          • ·血β-HCG＜2000U／L。
          • ·无明显内出血。
        • （2）药物治疗方案：甲氨蝶呤（MTX）0.4.4mg/(kg·d)，肌内注射，共5天；或50mg／㎡，肌内注射，共1次。注意监测病情，必要时改行手术治疗。
      • 3．保守手术（保留输卵管）
        • （1）适用于有生育要求妇女。
        • （2）伞部妊娠：挤出妊娠物。
        • （3）壶腹部妊娠：行剖宫术取出胚胎。
        • （4）峡部妊娠：切除病变部位断端吻合。
        • （5）注意持续性异位妊娠。
      • 4．根治手术（切除输卵管）适应证
        • （1）适用于无生育要求者。
        • （2）内出血并发休克者。
        • （3）输卵管间质部妊娠者。
      • 5．腹腔镜手术（可行保守或根治手术）适用于生命体征稳定的患者。
    • 二、其他部位异位妊娠
      • 1．卵巢妊娠临床表现类似输卵管妊娠，手术治疗为主。
      • 2．腹腔妊娠 确诊后应立即剖腹取出胚胎。术前备血，做好抢救准备。
      • 3．宫颈妊娠 确诊后行刮宫术（可术前给予MTX治疗），备血，做好抢救准备。
• 第三节早产
  • 1．定义 妊娠≥28周至＜37周间分娩称为早产。
  • 2．比例 占分娩总数5％～15％。
  • 3．早产对新生儿的影响
    • （1）早产儿体重1000～2499g。
    • （2）器官发育不够健全。
    • （3）孕周越小、体重越轻，预后越差。
  • 4．分类
    • （1）自发性早产：最常见，占45％。
    • （2）未足月胎膜早破早产。
    • （3）治疗性早产：由于母体或胎儿的健康原因不允许继续妊娠。
  • 5．临床表现
    • （1）先兆早产：有规则或不规则宫缩，宫颈管缩短。
    • （2）早产临产：规律宫缩（20分钟≥4次，60分钟≥8次），宫颈扩张＞1cm，宫颈展平≥80％。
    • （3）需与Braxton Hicks 宫缩鉴别。
  • 6．早产预测意义
    • （1）评估早产风险。
    • （2）避免过度治疗。
  • 7．早产预测方法
    • （1）阴道超声：测宫颈长度、形态。早产高风险因素：宫颈长度＜25mm；内口漏斗形成。
    • （2）胎儿纤连蛋白（fFN）检测：检测胎儿纤连蛋白（fFN），fFN＞50ng／ml早产风险高，阴性预测价值高。
  • 8．预防
    • （1）预防泌尿生殖道感染。
    • （2）预防妊娠合并症及并发症。
    • （3）明确宫颈功能不全者行宫颈环扎术（14～18周）：择期行宫颈环扎术、应激性宫颈环扎术、紧急宫颈环扎术。
    • （4）预防仅针对单胎，多胎尚无循证医学证据。
    • （5）怀疑宫颈功能不全者：阴道用黄体酮、宫颈环扎术、子宫托。
  • 9．治疗原则 若胎膜完整，尽量保胎至34周。
    • （1）卧床休息：先兆早产应相对卧床；早产临产应绝对卧床。
    • （2）促胎肺成熟：用药指征为＜34周者；用法为地塞米松6mg，肌内注射，每12小时1次，共4次。
    • （3）抑制宫缩（表6-3）。
    • （4）控制感染：细菌学、感染指标阳性者，根据药敏结果选用抗生素；细菌学、感染指标阴性者无需使用；未足月胎膜早破者可预防性使用抗生素。
    • （5）终止妊娠指征
      • ·宫缩增强，无法控制时。
      • ·有宫内感染时。
      • ·权衡利弊，弊大于利时。
      • ·孕周≥34周，停止安胎。
    • （6）分娩期处理
      • ·大部分可阴道分娩。
      • ·阴道后-侧切开。
      • ·胎位异常者选择剖宫产。
• 第四节 过期妊娠
  • 1．定义 妊娠≥42周尚未分娩称为过期妊娠。
  • 2．比例占分娩总数的3％～15％。
  • 3．病理
    • （1）胎盘
      • ·胎盘功能正常：稍重。
      • ·胎盘功能减退。
    • （2）羊水
      • ·量明显减少。
      • ·粪染率增加。
    • （3）胎儿生长模式（与胎盘功能有关）
      • ·胎盘功能正常：正常生长或巨大儿。
      • ·胎盘功能减退：胎儿过熟综合征（小老人）、胎儿生长受限。
  • 4．过期妊娠对母儿的影响
    • （1）母体：增加手术产率及母体产伤。
    • （2）围生儿：胎儿过熟综合征；胎儿窘迫、胎粪吸入、新生儿窒息；巨大儿；发病率及死亡率升高。
  • 5．诊断
    • （1）核实孕周
      • ·按病史：末次月经、排卵日期、性交日期。
      • ·按临床：早孕反应时间、胎动出现时间。
      • ·按检验：B型超声测量，血HCG增高的时间。
    • （2）判断胎儿安危
      • ·胎动计数。
      • ·无应激试验（NST）。
      • ·B型超声测羊水量、脐血流仪查脐动脉血流值。
      • ·羊膜镜。
  • 6．处理原则 避免过期妊娠，妊娠41周时人工终止妊娠。
  • 7．分娩方式的选择
    • （1）胎儿情况良好：引产术（labor induction）。
    • （2）胎盘功能低下、胎儿储备下降：剖宫产。
  • 8．引产术 Bishop评分（表6-4）：≥7分，可直接引产；＜7分，先促宫颈成熟。
  • 9．促宫颈成熟的方法PGE2阴道制剂；宫颈扩张球囊。
  • 10．产程处理
    • （1）监测胎儿宫内情况：胎心、羊水、胎儿头皮血pH。
    • （2）做好宫内复苏及新生儿抢救准备。
    • （3）适当放宽剖宫产指征。