妇产科学007妊娠特有疾病（完整版）

妇产科学，妊娠特有疾病知识点总结，详细的总结了任娠期高血压，妊娠期糖尿病。妊娠剧吐的内容点，有需要的小伙伴可以看看哦~

妊娠特有疾病

• 第一节妊娠期高血压
  • 一、概念
    • 妊娠期高血压是妊娠与血压升高并存的一组疾病。
    • （1）妊娠期高血压（gestational hypertension）。
    • （2）子痫前期（preeclampsia）。
    • （3）子痫（eclampsia）。
    • （4）慢性高血压并发子痫前期（chronic hypertension and pre-eclampsia）。
    • （5）慢性高血压合并妊娠（chronic hypertension complicating pregnancy）。
    • 前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。
  • 二、高危因素
    • （1）孕妇年龄≥40岁
    • （2）子痫前期病史及家族史。
    • （3）抗磷脂抗体阳性。
    • （4）高血压、慢性肾炎、糖尿病。
    • （5）初次产检时孕妇体重指数（BMI)≥35kg/㎡。
    • （6）多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年，以及孕早期收缩压(SP)≥130mmHg或舒张压DP)≥80mmHg。
  • 三、病因
    • （1）子宫螺旋小动脉重铸不足。
    • （2）炎症免疫过度激活。
    • （3）血管内皮细胞受损。
    • （4）胰岛素抵抗。
    • （5）遗传因素。
    • （6）营养缺乏。
  • 四、病理及对母儿影响
    • （1）本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血。
    • （2）全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。
      • 1）蛋白尿、肾衰竭。
      • 2）头痛、抽搐、出血、昏迷。
      • 3）视力下降、失明、出血。
      • 4）肝功能异常、肝包膜下出血、肝破裂。
      • 5）心肌缺血、心力衰竭。
      • 6）胎儿生长受限（FGR）、胎儿窘迫、胎死宫内、胎盘早剥。
  • 五、分类及临床表现
    • 1．妊娠期高血压 妊娠期出现SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg,，尿蛋白（-）；于产后12周内恢复正常。
    • 2．子痫前期
      • 轻度：SP≥140mmHg和（或)DP≥90mmHg,伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白(+)。
      • 重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。如尿蛋白≥5g/24h;胎儿生长受限。
    • 3．子痫 抽搐。
    • 4．慢性高血压并发子痫前期 慢性高血压＋出现蛋白尿或尿蛋白明显增加。
    • 5．妊娠合并慢性高血压 妊娠20周前SPSP≥140mm和（或）DP≥90mmHgg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。
  • 六、诊断与鉴别诊断
    • （1）诊断依靠病史、高血压、蛋白尿和辅助检查。
    • （2）子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。
    • （3）子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别。
  • 七、治疗应个体化
    • 1．评估与监测 根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。及时合理干预，避免不良临床结局发生。
    • 2．一般治疗 休息，保证充足睡眠；侧卧位；保证充足的蛋白质和热量；必要时应用镇静剂，如睡前口服地西泮2.5～5mg。
    • 3．解痉
      • （1）硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的药物。
      • （2）用药指征：
        • ①控制子痫抽搐及防止再抽搐；
        • ②预防重度子痫前期发展成为子痫；
        • ③子痫前期临产前用药预防抽搐。
      • （3）注意事项：血清镁离子中毒症状。
      • （4）使用硫酸镁必备条件：
        • ①膝腱反射存在；
        • ②呼吸≥16次／分；
        • ③尿量≥≥17ml/h或≥400ml/24h；
        • ④备有10％葡萄糖酸钙。
    • 4．降压
      • （1）目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。
      • （2）指征：SP≥160mmHg和（或）DP≥11010mmHg的高血压孕妇必须降压治疗，SSP≥140mm0mmHg和)DP≥90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗；妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。
      • 目标血压：
        • ①无并发脏器功能损伤，SP控制在130～mmHg,DPDP应控制在80～105mmHg；
        • ②并发脏器功能损伤，则SP应控制在130～139mmHg，，DP应控制在809mmHg；降压过程力求下降平稳，血压不可低于130／80mmHg。
    • 5．利尿
      • （1）有指征者利尿，子痫前期患者不主张常规应用利尿剂。
      • （2）指征：全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭。
      • （3）一般应用快速利尿剂。
    • 6．终止妊娠
      • （1）妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至足月。
      • （2）重度子痫前期：
        • ①<26周建议终止妊娠；
        • ②28周酌情处理；
        • ③28～34周，治疗24～48小时促胎肺成熟后终止妊娠；
        • ④≥34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；
        • ⑤37周后的重度子痫前期应终止妊娠。
      • （3）子痫：控制2小时后可终止妊娠。
    • 7．产后处理（产后6周内）
      • （1）重度子痫前期患者产后应继续使用硫酸镁24～48小时预防产后子痫。
      • （2）子痫前期患者产后应每日监测血压及尿蛋白。如血压≥≥160/110mHg应继续给予降压治疗。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）类（卡托普利、依那普利除外）。
      • （3）注意监测及记录产后出血量，患者应在重要器官功能恢复正常后方可出院。
• 第二节妊娠期糖尿病
  • 1．糖尿病合并妊娠 孕前患有糖尿病；妊娠期糖尿病（GDM）：妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常。
  • 2．妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学
    • （1）美国的发生率为2％～5％。
    • （2）我国GDM发生率以往为1％～5％，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。
    • （3）GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加。
  • 3．妊娠期糖代谢的特点
    • （1）正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10％。
    • （2）胎儿从母体获取葡萄胎增加。
    • （3）孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加。
    • （4）雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
    • （5）到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、黄体酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。
    • （6）为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。
  • 4．糖尿病对孕妇的影响
    • （1）早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15％～30％。
    • （2）合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。
    • （3）未很好控制血糖的孕妇易发生感染。
    • （4）羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。
    • （5）难产、产道损伤、手术产的概率增高，产程长易发生产后出血。
    • （6）易发生糖尿病酮症酸中毒。
    • （7）GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33％～69％。
  • 5．糖尿病对胎儿的影响
    • （1）巨大胎儿发生率高达25％～42％。
    • （2）易发生流产和早产。
    • （3）胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。
  • 6．糖尿病对新生儿的影响
    • （1）新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。
    • （2）新生儿易发生低血糖。
  • 7．病史 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄＞30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。
  • 8．临床表现
    • （1）妊娠期有“三多”症状：即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征。
    • （2）孕妇体重＞90kg。
    • （3）本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者。
  • 9．糖尿病合并妊娠的诊断
    • （1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。
    • （2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。
      • ·空腹血糖（fasting plasma glucose，FFPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)
      • ·糖化血红蛋白（GHbbAlc)≥6.5%（采用NGSP／DCCT标化的方法）。
      • ·伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖1.1mmol/L(200mgmg/dl)
    • 如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥1.1mmol／L，需要次日复测上述前两项确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。
  • 10．糖尿病高危因素
    • （1）肥胖（尤其重度肥胖）。
    • （2）一级亲属患2型糖尿病。
    • （3）GDM史或大于胎龄儿分娩史。
    • （4）多囊卵巢综合征患者。
    • （5）早孕期空腹尿糖反复阳性。
  • 11．GDM的诊断
    • （1）有条件的医疗机构，在妊娠24～28周及以后，应对所有尚未被诊断为糖尿病的孕妇，进行75g 葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）。空腹及服糖后1小时、2小时的血糖值分别为5.1mmol／L、10.0mmol／L、8.5mmolL。任何一点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM。进行OGTT前一天，晚餐后至少禁食8小时至次日晨（最迟不超过上午9时）；试验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食不少于150糖类。检查时，5分钟内口服含75g葡萄糖的液体300ml，分别测定服糖前、服糖后1小时、2小时的静脉血糖（从饮糖水第一口计算时间），检查期间静坐、禁烟。
    • 采用葡萄糖氧化酶法测血浆血糖。
    • （2）医疗资源缺乏地区，建议妊娠24～28周首先检查(FPC))。FPG≥5.1mmol/L.，可以直接诊断为GDM，不必再做75TT。而4.4mmolol/L ≤FPG<5.5.1mmol／L者，应尽早做75gOGTT。FPG＜4.4mmol／L暂不行OGTT。
    • （3）孕妇具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要时在孕晚期重复OGTT。未定期孕期检查者，如果首次就诊时间在孕28周以后，建议初次就诊时进行75g OGTT或FPG。
  • 12．GDM的高危因素
    • （1）孕妇因素：年龄≥35岁、孕前超重或肥胖、糖耐量异常史、多囊卵巢综合征。
    • （2）家族史：糖尿病家族史。
    • （3）妊娠分娩史：不明原因的死胎、死产、流产史、巨大儿分娩史、胎儿畸形和羊水过多史、GDM史。
    • （4）本次妊娠因素：妊娠期发现胎儿大于孕周、羊水过多；反复外阴阴道假丝酵母菌感染者(VVC)。
  • 13．妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准
    • （1）空腹血糖控制在3.3～5.3mmol／L。
    • （2）餐前30分钟：3.3～5.3mmol／L。
    • （3）餐后2小时：4.4～6.7mmol／L。
    • （4）夜间：4.4～6.7 mmol／L。
    • （5）尿酮体阴性。
  • 14．妊娠期糖尿病基本治疗方案
    • （1）健康教育。
    • （2）医学营养治疗。
    • （3）运动治疗。
    • （4）药物治疗。
  • 15．医学营养治疗（是治疗GDM的主要方法）
    • （1）理想的营养治疗目标为既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿性酮症出现，保证胎儿生长发育正常。
    • （2）注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。
    • （3）GDM患者经饮食治疗3～5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。
  • 16．药物治疗
    • （1）胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。
    • （2）妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同。
    • （3）孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。
    • （4）随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。
    • （5）妊娠32～36周胰岛素用量达最高峰。
    • （6）妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别是在夜间。
    • （7）妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血葡萄糖的利用增加有关，加强胎儿监护的情况下继续妊娠。
  • 17．妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
    • （1）主张应用小剂量胰岛素0．1U/(kg·h)静脉滴注。
    • （2）每1～2小时监测血糖一次。
    • （3）血糖＞13.9mmol／L应将胰岛素加入生理盐水。
    • （4）当血糖≤13.9mmol／L，开始用5％葡萄糖盐水加入胰岛素。
    • （5）酮体转阴后可改为皮下注射。
  • 18．孕期母儿监护
    • （1）妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。孕前患糖尿病者需每周检查一次直至妊娠第10周。
    • （2）妊娠中期：应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。
    • （3）妊娠32周以后应每周产前检查一次。注意孕妇血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿状况和胎盘功能等监测，必要时及早住院。
  • 19．分娩时机的选择
    • （1）原则上GDM孕妇在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期后终止妊娠。
    • （2）提前终止妊娠的指征：糖尿病孕妇血糖控制不满意，同时伴有血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。
  • 20．分娩方式的选择
    • （1）糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征。
    • （2）剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者。
    • （3）对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期，有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。
  • 21．分娩期处理（一般处理）
    • （1）注意休息、镇静。
    • （2）给予适当饮食。
    • （3）严密观察血糖、尿糖及酮体的变化。
    • （4）及时注意调整胰岛素的用量。
    • （5）加强胎儿监护。
    • （6）妊娠期糖尿病。
  • 22．阴道分娩
    • （1）临产后仍采用糖尿病饮食。
    • （2）糖尿病孕妇可以静脉输注乳酸钠林格注射液及胰岛素。
    • （3）产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，孕前患糖尿病者静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。血糖大于7.8mmol／L时监测尿酮体，糖尿病孕妇产程不宜过长，否则将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。
  • 23．剖宫产
    • （1）在手术前一天停止应用晚餐前或睡前长效胰岛素，手术日停止皮下注射所有胰岛素，改小剂量胰岛素持续静脉滴注。
    • （2）一般按3～4g葡萄糖加1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入2～3U胰岛素的速度持续静脉滴注，每1～2小时测血糖1次。
    • （3）手术中输液种类按产时输液或者输注林格液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况。
    • （4）根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使术中血糖控制在6.67～10.0mmol／L。
  • 24．产褥期胰岛素的使用
    • （1）产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素。
    • （2）仅少数患者仍需胰岛素治疗。
    • （3）胰岛素用量至少应减少至分娩前的1／3～1／2，并根据产后空腹血糖值调整用量。
    • （4）多数在产后1～2周胰岛素用量逐渐恢复至孕前水平。
    • （5）于产后6～12周行OGTT检查，若仍异常，则可能是产前漏诊的糖尿病患者。
  • 25．新生儿出生时处理
    • （1）新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。
    • （2）无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。
    • （3）重点防止发生新生儿低血糖，应在开奶同时定期滴服葡萄糖液。
    • （4）鼓励母乳喂养。
• 第三节 妊娠剧吐
  • 1．定义 妊娠5～10周频繁恶心呕吐，不能进食，排除其他疾病引发的呕吐，体重较妊娠前减轻5％及以上，体液电解质失衡及新陈代谢障碍，需住院输液治疗者。
  • 2．病因
    • （1）与HCG水平升高有关。
    • （2）与雌激素相关。
    • （3）精神、社会因素。
    • （4）与幽门螺杆菌有关。
  • 3．临床表现
    • （1）停经5～10周。
    • （2）频繁剧烈呕吐。
    • （3）体重较妊娠前减轻≥
    • （4）水电解质紊乱、代谢性酸中毒。
    • （5）促甲状腺激素抑制状态。
  • 4．诊断
    • （1）每日呕吐≥3次。
    • （2）尿酮体阳性。
    • （3）体重较孕前减轻≥5％。
  • 5．并发症
    • （1）Wernicke综合征：维生素B1缺乏，表现为眼球震颤、视力障碍、共济失调、急性期言语增多，后逐渐精神迟钝、嗜睡，个别发生木僵或昏迷。
    • （2）维生素K缺乏：伴血浆蛋白及纤维蛋白原减少，出血倾向增加。
  • 6．治疗
    • （1）妊娠期服用多种维生素可减轻妊娠恶心、呕吐。
    • （2）心理治疗，缓解孕妇焦虑情绪。
    • （3）严重者住院，禁食，酌情补充水和电解质，酌情应用止吐剂。
    • （4）如体重减轻大于5％～10％，不能进食者可选择鼻饲管或中心静脉全胃肠外营养。
  • 7．终止妊娠指征
    • （1）持续黄疸。
    • （2）持续蛋白尿。
    • （3）体温升高，持续在38℃以上。
    • （4）心动过速（20次／分）。
    • （5）伴发Wernicke综合征等危及孕妇生命时。