代谢性酸中毒

病理生理学：AB和SB的差值反映呼吸因素对酸碱平衡的影响——AB=SB肺通气正常； AB>SB表明CO2蓄积，PaCO2>40,见于呼酸或代偿后的代碱。

酸碱平衡及其调节机制

• 酸碱平衡紊乱
  • 病理状态下，由于酸碱超负荷、严重不足和调节机制障碍，导致体内酸碱稳态破坏
• 酸碱物质来源
  • 酸性物质及其来源
    • 挥发酸（碳酸-肺排出）、固定酸（肾排出）
    • 来源：细胞代谢，食物
  • 碱性物质及其来源
    • 食物，细胞代谢（氨基酸脱氨基生成的氨、肝细胞代谢生成尿素）
• 酸碱平衡的调节
  • 血液缓冲系统（第一道防线）
    • 碳酸氢盐缓冲系统（最主要）
      • 缓冲能力强，是细胞外液含量最高的缓冲系统
      • 开放性缓冲，产生的CO2由肺排出，碳酸氢根可被肾调节
      • 只能缓冲固定酸和碱，不能缓冲挥发性酸
  • 肺脏
    • 通过调改变肺泡通气量调控CO2排出
  • 肾脏
    • 近曲小管以钠氢逆向转运的方式泌氢并重吸收碳酸氢钠
    • 远曲小管和集合管主动泌氢酸化尿液并重吸收碳酸氢根
    • 肾脏泌氨根并重吸收碳酸氢根
  • 细胞
• 反映酸碱平衡紊乱的指标及其意义
  • ph和H浓度（20:1）
    • 不能表明呼吸还是代谢
  • 动脉血CO2分压(PaCO2)
    • 33-46mmHg,平均40
    • 物理状态融于血浆中的CO2所产生的张力，反映血浆H2CO3的浓度，反映呼吸性因素变化的指标
  • 标准碳酸氢盐SB和实际碳酸氢盐AB
    • SB反映代谢，22-27mmol/L，平均24;AB反映呼吸和代谢
    • AB和SB的差值反映呼吸因素对酸碱平衡的影响——AB=SB肺通气正常； AB>SB表明CO2蓄积，PaCO2>40,见于呼酸或代偿后的代碱； AB<SB表明CO2呼出过多，PaCO2<40，见于呼碱或代偿后的代酸
  • 缓冲碱BB(阴离子）——代谢
    • 45-52mmol/L,平均48
    • 代酸时BB
    • 代碱时BB
  • 碱剩余BE——代谢
    • 代酸时BE负值
    • 代碱时BE正值
  • 阴离子间隙AG
    • 10-14mmol/L,平均12
    • 反映血浆中固定酸的含量变化
    • AG>16判断是否是AG增高型代谢性酸中毒。 AG增高多见于磷酸盐和硫酸盐潴留、乳酸堆积、、酮体过多、水杨酸中毒

代谢性酸中毒

• 以血浆碳酸氢根原发性减少导致ph呈降低趋势为特征的酸碱平衡紊乱
• 原因和机制
  • 酸负荷增多
    • 主要原因
    • 内源性固定酸生成增多
      • 乳酸酸中毒
        • 休克、心力衰竭、呼吸衰竭、严重CO中毒、急性肺损伤，缺氧使无氧酵解增强，（乳酸）生成过多堆积
      • 酮症酸酸中毒
        • 糖尿病、严重饥饿、酒精中毒，大量脂肪组织动员生成酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸）
    • 外源性固定酸摄入增多
      • 水杨酸中毒（阿司匹林-乙酰水杨酸）、含氯的成酸性酸摄入过多、甲醇中毒（代谢为甲酸，抑制线粒体色素氧化酶，导致缺氧）
    • 肾排酸减少
      • 严重肾衰竭
      • 一型肾小管性酸中毒
  • 血浆碳酸氢根直接减少
    • 碳酸氢根丢失过多——腹泻
    • 肾碳酸氢根重吸收和生成减少——尿中丢失，二型肾小管性酸中毒、大量使用碳酸苷酶抑制剂
    • 碳酸氢根被稀释——碳酸氢根与碳酸的比值降低，输入大量生理盐水或葡萄糖
  • 高钾血症
• 分类
  • AG增高型代谢性酸中毒（正常血氯性代谢性酸中毒）
    • 原因——血浆中↑不含氯固定酸浓度增大
    • 特点——血含Cl正常，血浆HCO3↓，AG↑（不含氯固定酸↑）
    • 入↑-乳酸酸中毒、水杨酸酸中毒，产↑-乳酸酸中毒、酮症酸酸中毒，排↓-肾衰排泄固定酸减少
  • AG正常型代谢性酸中毒（高血氯性代谢性酸中毒）
    • 原因——肾与肠道重吸收氯增多，加之血液浓缩，血氯升高↑
    • 特点——血Cl↑，血浆HCO3↓，AG正常
    • 入↑-摄入含氯酸过多，HCO3丢失-腹泻、肠吸引术，泌氢↓-肾小管酸中毒、碳酸酐酶抑制剂
• 机体的代偿调节
  • 血液缓冲系统
  • 肺
    • 急性代酸的主要代偿方式
    • 血液中氢离子浓度增加刺激外周化学感受器，呼吸加快加深（代酸的主要临床表现）
  • 肾脏
    • 泌氢↑（CA活性↑），泌氨↑（谷氨酰酶活性↑），碳酸氢根重吸收增加↑，尿呈酸性（高钾血症碱性尿）
  • 细胞内外离子交换和细胞缓冲
• 对机体的影响
  • 心血管
    • 心律失常（高钾血症）
    • 心肌收缩力减弱
    • 血管系统对儿茶酚胺的敏感性降低（治疗休克时，首先纠正酸中毒）
  • 中枢神经
    • ATP
    • γ-氨基丁酸（抑制性神经递质）
  • 高钾血症
• 防治
  • 防治原发病
  • 补碱——NaHCO3，按每负一个BE值，每千克体重补碳酸氢钠0.3mmol，剂量宜小不宜大