肺部检查

检查前胸时，检查者将两手置于被检者胸廓前下部两侧对称称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线相遇，手掌和其余的手指置于前侧胸壁。嘱咐被检者做深呼吸运动，观察比较两侧胸廓活动度是否一致

肺部检查

• 检查前准备
  • 体位及着装：坐位或仰卧位，充分暴露胸部
  • 环境：室内因光线充足、温度适宜、安静舒适
  • 顺序：视触叩听，先前胸后侧胸，最后背部
• 视诊
  • 呼吸运动
    • 呼吸运动类型
      • 正常：成年男性及儿童腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主
      • 异常
        • 胸式呼吸减弱，肺式呼吸增强：肺炎，重症肺结核，胸膜炎，肋骨骨折，肋间神经痛等胸部疾患
        • 复式呼吸减弱，胸式呼吸增强：腹膜炎，大量胸腔积液，巨大卵巢囊肿，肝脾极度肿大等腹部疾病及妊娠晚期
    • 呼吸困难
      • 吸气性呼吸困难
        • “三凹症”或三凹征阳性：上呼吸道阻塞时，因气流不能顺利进入肺，吸气时呼吸机收缩造成肺内负压极度增高，从而引起锁骨上窝，胸骨上窝及内间隙向内凹陷
        • 表现：吸气时间延长，吸气费力
        • 疾病：气管肿瘤，气管异物
      • 呼气性呼吸困难
        • 下呼吸道阻塞时，因气流呼出不畅，呼气需要用力，从而引起内间隙膨隆
        • 表现：呼气时间延长，呼气费力
        • 疾病：支气管哮喘，阻塞性肺气肿
      • 混合性呼吸困难
        • 广泛胸肺病变使呼吸面积减少，影响换气功能，表现为呼气、吸气均费力，呼吸频率浅、快，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸
        • 疾病：重症肺炎，重症肺结核，大面积肺梗死，大量胸腔积液，气胸和广泛胸膜增厚等
  • 呼吸频率
    • 正常：成人静息状态下呼吸频率为12~20次，每分呼吸与脉搏之比为1:4。新生儿呼吸频率较快，可达44次/分随着年龄的增长而逐渐减慢
    • 异常
      • 呼吸过速
        • 是指成人呼吸频率超过20次/分
        • 见于剧烈体力活动，发热，疼痛，贫血，甲亢及心力衰竭等
        • 一般体温每升高1℃，呼吸增加4次/分
      • 呼吸过缓
        • 是指呼吸频率低于12次/分
        • 见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等
  • 呼吸深度
    • 正常
      • 正常成人静息状态下，呼吸深浅适度
      • 呼吸深快：正常人在剧烈运动绪激动或紧张时，呼吸可加深加快
    • 异常
      • 呼吸浅快：见于肺炎，胸膜炎，胸腔积液，气胸，呼吸肌麻痹，严重鼓肠腹腔积液和肥胖等
      • 呼吸深慢：见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒等
      • 呼吸浅慢：表浅而缓慢的呼吸，见于休克，昏迷，脑膜炎等
  • 呼吸节律
    • 正常：正常成人静息状态下，呼吸的节律均匀而整齐
    • 呼吸节律改变
      • 潮式呼吸
        • 又称陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸。浅慢→深快→浅慢→暂停 然后周而复始
        • 发生机制：呼吸中枢的兴奋性降低
        • 中枢神经系统疾病：脑炎，脑膜炎，颅内压增高，糖尿病酮症酸中毒，巴比妥中毒等
      • 间停呼吸
        • 又称比奥（Biots）呼吸
        • 表现为有规律，吸入几次后突然停止呼吸，间隔一段时间后又开始呼吸，如此周而复始。
        • 发生机制：同潮式呼吸，但更为严重
        • 多见于临终患者
      • 抑制性呼吸
        • 患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快
        • 常见于急性胸膜炎，胸膜恶性肿瘤，肋骨骨折及胸部严重外伤等
      • 叹息样呼吸
        • 表现为正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声
        • 表现为正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声
• 触诊
  • 胸廓扩张度
    • 检查方法
      • 检查前胸时，检查者将两手置于被检者胸廓前下部两侧对称称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线相遇，手掌和其余的手指置于前侧胸壁。嘱咐被检者做深呼吸运动，观察比较两侧胸廓活动度是否一致
      • 检查背部时，检查者左右拇指在被检者背部第十肋骨水平，对称的放置于后正中线两侧数厘米处，双拇指间留一块松弛的皮褶，其余手指对称的放置于胸廓两侧。嘱咐被检者做深呼吸运动，观察比较两侧胸廓活动度是否一致
    • 临床意义
      • 一侧胸廓活动度降低：见于大量胸腔积液，气胸，肺不张，胸膜增厚等
      • 双侧胸廓扩张度降低：见于阻塞性肺气肿，双侧肺纤维化等
      • 双侧胸廓扩张度均增强：见于呼吸运动增强，如发热，代谢性酸中毒以及大量腹腔积液，肝脾的腹腔内巨大肿瘤，急性腹膜炎等疾病所致的胸式呼吸代偿性增强
    • 机制：声波→气道→肺泡→胸膜腔→胸膜振动→手掌
  • 语音震颤
    • 检查方法：检查者将双手掌掌面或尺侧原平置于被检者胸壁的对称部位，嘱咐被检者用同等的强度重复发长音“yi”，自上而下，从内到外，交叉比较两侧相同部位语音震颤是否相同，注意有无增强或减弱
    • 临床意义
      • 增强：①肺实变②肺空洞③压迫性肺不张
      • 减弱：①肺气肿②肺不张③胸腔积液④胸腔积气⑤皮下水肿⑥胸膜增厚
  • 胸膜摩擦感
    • 通常与呼气，吸气两相均可触及并住，屏住呼吸时则消失
    • 检查方法：检查者用手掌轻粘胸部腋中线第5~7肋间隙处，嘱被检者反复做深呼吸
    • 胸膜摩擦感可见于渗出性胸膜炎早期。当出现胸腔积液时，两层胸膜分离，胸膜摩擦感消失
• 叩诊
  • 叩诊方法
    • 体位：被检者取坐位或仰卧位，放松肌肉，双臂下垂，均匀呼吸
    • 方法：叩诊前胸和后背时，指板平贴肋间隙，并于肋骨平行；叩诊肩胛间区时，板指与脊柱平行
    • 顺序：叩诊时遵循自上而下，依次叩诊前胸，胸侧，胸背部的顺序
  • 正常叩诊音
    • 前胸上部较下部叩诊音稍浊
    • 右肺上叶叩诊音稍浊
    • 右肺下部叩诊音稍浊
    • 左侧3、4肋间叩诊音稍浊
    • 左下肺叩诊音成鼓音
  • 肺界叩诊
    • 肺上界
      • 方法：检查自斜方肌前缘中点开始叩诊，逐渐叩向外侧，当清音变为浊音时，即为肺上界的外侧终点；然后回到斜方肌终点向内侧叩诊，由清音变为浊音时即为肺上界的内侧中点。此清音带的宽度即为肺尖的宽度，又称Kronig峡，正常为4~6cm
      • 肺上界变窄或叩诊呈浊音：见于肺尖部结核，肿瘤，肺纤维化，肺萎缩
      • 肺上界增宽，叩诊呈过清音：见于肺气肿，气胸
    • 肺前界
      • 右肺前界相当于胸骨线的位置，左肺前界则相当于胸骨旁线第4~6肋间隙的位置
      • 当心脏增大，心肌肥厚，心包积液，主动脉瘤，肺门淋巴结明显肿大时，可使左右两肺前界间的浊音区扩大；反之，肺气肿时浊音区缩小
    • 肺下界
      • 方法：分别在锁骨中线，腋中线，肩胛线自上而下叩诊，当清音变为浊音即为肺下界。平静呼吸时分别位于锁骨中线第6肋间隙、腋中线第八肋间隙，肩胛线第10肋间隙
      • 肺下界降低见于肺气肿，腹腔内脏下垂
      • 肺下界上升见于肺部张胸腔积液，膈肌上升以及腹腔积液，气腹，肝脾大，腹腔内巨大肿瘤及膈肌麻痹等
    • 肺下界移动度
      • 方法:现在被检者平静呼吸时，沿肩胛线自上而下叩出肺下界板指在原位翻转，是手指腹侧向外用笔在该处做一标记。在嘱其深吸气后屏住呼吸，迅速沿该线继续向下叩诊，当清音变为浊音时，此为肺下界最低点，用笔在此做一标记；最后嘱其深呼气后屏住呼吸，然后由下向上叩诊，当浊音变为清音时即为肺下界最高点，做一标记。测量深吸气至深呼气两个标记点之间的距离即为肺下界移动度。肺下界移动度正常范围为6-8cm
      • 肺下界移动度减弱:①肺气肿②肺不张和肺纤维化③肺组织炎症，水肿等
• 听诊
  • 肺部听诊方法：听诊时被检者取坐位或仰卧位，肌肉放松，微张口做均匀呼吸，必要时可做深呼吸或咳嗽后立即听诊，更利于发现呼吸音及附加音的改变
  • 正常呼吸音
    • 气管呼吸音
    • 支气管呼吸音
      • 听诊特点：①似抬舌后经口腔时所发出“ha”的音响②音强而高调③呼气音较吸气音强且高调
      • 听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部，第7颈椎及第1、2胸椎附近
    • 支气管肺泡呼吸音
      • 听诊特点：兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合性呼吸音
      • 听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平及右边肺尖部
    • 肺泡呼吸音
      • 听诊特点：①肺泡呼吸音似上齿咬下唇，吸气时发出的“fu”音②音响较弱③吸气音较呼气音强
      • 听诊部位：正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音听诊部位以外，肺部的其余部位都能听到肺泡呼吸音
  • 异常呼吸音
    • 异常肺泡呼吸音
      • 减弱或消失：重症肌无力，肺气肿，自发性气胸
      • 增强：运动、发热或甲亢，贫血，代谢性酸中毒等
      • 单侧肺泡呼吸音增强见于一侧胸膜或胸廓病变引起患侧肺泡呼吸音减弱，检测肺泡呼吸音则出现代偿性增强，如胸腔积液、气胸等
      • 呼气音延长：慢性阻塞性肺气肿，慢性支气管炎，支气管哮喘等
    • 异常支气管呼吸音
      • 肺内大空腔：见于肺脓肿，空洞型肺结核等
      • 肺组织实变：常见于大叶性肺炎的实变期
      • 压迫性肺不张：胸腔积液时，肺组织受压而发生压迫性肺不张，在积液区上方可听到支气管呼吸音，但强度较弱
    • 异常支气管肺泡呼吸音：常见于支气管肺炎，浸润性肺结核，大叶性肺炎初期等
  • 啰音
    • 湿啰音
      • 又称水泡音，是一种不连续性呼吸附加音
      • 特点：①多见于吸气时，尤其吸气末较清楚②部位较恒定，性质不易变化③继续而短暂，一次连续多个出现④中小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失
      • 分类：①粗湿啰音，又称大水泡音。发生于气管，主支气管或空洞部位，见于支气管扩张，肺气肿，肺结核和肺脓肿空洞②中湿啰音，又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，见于支气管炎，支气管肺炎等③细湿啰音，又称小水泡音。发生于小支气管，见于细支气管炎，支气管肺炎，肺淤血和肺梗死等④捻发音，是一种极细而均匀一致的湿啰音。见于肺淤血，肺炎早期和肺泡炎等
      • 临床意义:①局限性湿啰音：提示局部病变，如肺结核，支气管扩张等②两侧肺底湿啰音，多见于心力衰竭所致的肺淤血和支气管肺炎等③两侧野满布湿啰音④细小湿啰音，见于支气管炎或细支气管炎
    • 干啰音
      • 特点：②强度，部位，数量和性质容易改变③持续时间长④带乐音的呼吸附加音，音调较高
      • 分类：①高调干啰音，又称哮鸣音、哨笛音。音调高，呈短促的“zhi-zhi”声或带音乐性。多发生于较小的支气管或细支气管②低调干啰音，又称鼾音。音调低，呈呻吟声或鼾声的性质，多发生于气管或主支气管
      • 临床意义：①发生于全肺的干啰音，常见于支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等②局限性干啰音，常见于支气管内膜结核或肺脓肿等；发生于主支气管以上的干啰音，见于昏迷或濒死状态的患者（无力咳出分泌物）