病理生理学-014凝血与抗凝血平衡紊乱

这是一篇关于病理生理学-014凝血与抗凝血平衡紊乱的思维导图，主要内容有凝血系统功能异常、抗凝系统和纤溶系统功能异常、血管、血细胞的异常等。

凝血与抗凝 血平衡紊乱

• 凝血系统 功能异常
  • 一、凝血系统的激活
    • 1.凝血系统的激活（图14-1，图14-2）
    • 2．共同凝血途径的3个阶段
      • （1）凝血酶原激活物的形成：FX激活成FXa，进而形成凝血酶原激活物。
      • （2）凝血酶的形成：凝血酶原（FII）激活成凝血酶（Flla)
      • （3）纤维蛋白的形成：纤维蛋白原(Fbg)转变成纤维蛋白（Fbn)。
  • 二、凝血因子的异常
    • （一）与出血倾向有 关的凝血因子异常
      • 1．遗传性血浆凝血因子缺乏
        • （1）血友病是一组由于遗传性凝血酶原激活物生成障碍造成的出血性疾病。血友病A（VIII缺乏症）、血友病B（IX缺乏症）、血友病C（XI缺乏症），血友病A是典型的性染色体（X染色体）隐性遗传疾病。表现为内出血，创伤后出血不止。
        • （2）血管性假血友病病因：vWF（血管性假血友病因子）缺乏。
      • 2．获得性血浆凝血因子减少 维生素K缺乏或严重肝病导致凝血因子合成减少。
    • （二）与形成血栓倾向有关的凝血因子异常
      • 凝血和抗凝成分基因的改变；病理因素下的凝血因子浓度增加均能引起血栓。
• 抗凝系统和纤溶 系统功能异常
  • 一、抗凝系统功能异常
    • 1．抗凝血酶-III(AT-III）减少或缺乏
      • （1）AT-III缺乏、异常症通常可产生反复性、家族性深部静脉血栓症。
      • （2）遗传性缺乏：AT-III基因位于1号染色体，约19kb。由于遗传因素引起的AT-III基因变异，可导致AT-III缺乏、异常症的发生。
      • （3）获得性缺乏：合成减少、消耗过多。
    • 2．蛋白C和蛋白S缺乏
      • （1）遗传性缺 乏和APC抵抗。
        • 1）蛋白C缺乏、异常症：C缺乏、异常症属常染色体显性遗传，包括数量缺乏和结构异常。临床上多发生深部静脉血栓症。
        • 2）蛋白S缺乏、异常症：是APC分解FVa、FPS缺乏、异常症往往可导致Va的辅助因子。P。深部静脉的血栓形成倾向。
        • 3）APC抵抗。
          • A.定义：正常情况下，若在血浆中加入APC，由于APC可使FVa和FVla失活，部分凝血活酶时间（APTT）延长。但一部分静脉血栓患者的血浆标本，若想获得同样的AAPTAPTT延长时间，则必须加入比正常时更多的APC，通常将这一现象称为APC抵抗。
          • B.原因：抗PC抗体、PS缺乏和抗磷脂抗体以及FV或FV基因突变。
      • （2）获得性缺乏：PC和PS缺乏的原因为维生素K缺乏或应用维生素K拮抗剂等，严重肝病、肝硬化等，口服避孕药、妊娠等。
  • 二、纤溶系统功能异常
    • （一）纤溶功能亢进引起的出血倾向
      • 1．遗传性纤溶功能亢进
      • 2．获得性纤溶功能亢进
        • （1）器官严重损伤时释放大量纤溶酶原激活物。
        • （2）某些恶性肿瘤可释放大量tPA入血。
        • （3）肝功障碍时合成PAI减少及tPA灭活减少。
        • （4）DIC时可产生继发性纤溶亢进。
        • （5）溶栓疗法时，溶栓药物等可引起纤溶亢进。
    • （二）纤溶功能降低与血栓形成倾向
      • 1．遗传性纤溶功能降低 PAI-1基因多态性改变、先天性纤溶酶原异常症。
      • 2．获得性血浆纤溶活性降低 血栓前状态，动、静脉血栓形成性疾病，高脂血症、缺血性脑卒中及口服避孕药等患者往往有IPA降低及PAI-1增高等纤溶功能降低的表现（表14-1）。
      • 表14-1 血栓形成相关的先天性异常
• 血管、血 细胞的异常
  • 一、血管的异常
    • 1．血管内皮细胞的抗凝作用
      • （1）VEC正常时不表达TF。
      • （2）生成PGI2、NO及ADP酶等扩血管物质，抑制PLT聚集。
      • （3）产生tPA、uPA等纤溶酶原激活物。
      • （4）抗凝作用：
        • ①产生TFPI、α2巨球蛋白；
        • ②表达TM；
        • ③表达肝素样物质。
    • 2．血管的异常
      • （1）血管内皮细胞的损伤
        • 血液中的各种变化可直接刺激内皮细胞释放TF，减少TFPI、tPA、PAI-1、ADP酶和PGI2等物质的产生。
      • （2）血管壁结构的损伤
        • 1）先天性血管壁异常：遗传性出血性毛细血管扩张症、单纯性紫癜。
        • 2）获得性血管损伤：1型、III型超敏反应导致血管损伤。
  • 二、血细胞的异常
    • （一）血小板在 凝血中的作用及异常
      • 1．血小板在凝血中的作用
        • （1）黏附（adhesion）。
        • （2）聚集（aggregation）：血小板相互结合，形成血小板止血栓，起到初步的止血作用。
        • （3）吸附（adsorption）：悬浮于血浆中的血小板能吸附许多凝血因子于其表面，形成凝血块。
        • （4）收缩（constriction）：借助于血小板中肌动蛋白的收缩，使凝血块回缩，逐渐形成坚固血栓。
        • （5）血小板在凝血中的作用。
      • 2．血小板异常
        • （1）血小板数量异常
          • 1）血小板减少：少于100x10^9/L。生成障碍、破坏或消耗增多、分布异常。
          • 2）血小板增多：多于400x10^9/L。
            • ①原发性增多：慢性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、早期骨髓纤维化、原发性血小板增多症等。
            • ②继发性增多：急性感染、溶血等，某些癌症患者。
        • （2）血小板功能异常
    • （二）白细胞异常
      • （1）白细胞增多时阻塞毛细血管，导致微循环障碍。
      • （2）激活的白细胞分泌炎性细胞因子，使内皮细胞、单核细胞等释放大量组织因子，启动凝血系统。
      • （3）白细胞激活的酶类可损伤血管基膜和基质。
      • （4）急性白血病早期40％患者可有出血倾向。
    • （三）红细胞异常
      • （1）红细胞数量的增多使血液黏滞度增高。
      • （2）红细胞释放ADP增多促进血小板的聚集。
      • （3）红细胞的大量破坏可发生DIC。
• 弥散性血管内凝血
  • 弥散性血管内凝血（DIC）是指在某些致病因子的作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，凝血酶增多，微循环中形成广泛的微血栓，继而因凝血因子和血小板大量消耗，引起继发性纤维蛋白溶解功能增强，机体出现以凝血功能障碍为特征的病理过程。主要临床表现为出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等，是一种危重的综合征。
  • 一、DIC的常见 病因和发病机制
    • （一）DIC常见病因
      • 1．感染性疾病 革兰阴性菌或革兰阳性菌感染、败血症等；病毒性肝炎、流行性出血热、病毒性心肌炎等。
      • 2．肿瘤性疾病 胰腺癌、结肠癌、食管癌、胆囊癌、肝癌、胃癌、白血病、前列腺癌、肾癌、膀胱癌、绒毛膜上皮癌、卵巢癌、子宫颈癌、恶性葡萄胎等。
      • 3．妇产科疾病 流产、妊娠中毒症、子痫及先兆子痫、胎盘早期剥离、羊水栓塞、子宫破裂、子宫内死胎、腹腔妊娠、剖宫产手术等。
      • 4．创伤及手术 严重软组织创伤、挤压伤综合征、大面积烧伤、前列腺、肝、脑、肺、胰腺等脏器大手术、器官移植术等。
    • （二）DIC的发病机制
      • 1．组织损伤，TF释放，外源性凝血系统激活 创伤、烧伤、大手术、产科意外、肿瘤组织坏死、白血病细胞破坏。
      • 2．血管内皮细胞损伤， 凝血、抗凝调控失调
        • （1）胶原暴露，可激活FXII，启动内源性凝血系统，并可激活激肽和补体系统，促进DIC的发生。
        • （2）损伤的VEC释放TF，启动外源性凝血系统。
        • （3）产生tPA减少，PAI-1增多，纤溶活性降低。
        • （4）NO、PGI2、ADP酶产生减少，抑制PLT黏附，活化和聚集的功能降低。
        • （5）VEC的抗凝作用降低。
      • 3．血细胞大量破坏，血小板被激活
        • （1）RBC破坏，释放大量ADP，促进血小板黏附、聚集。
        • （2）WBC破坏，释放TF样物质，WBC受刺激表达TF。
        • （3）PLT黏附、聚集、激活，促进凝血。
      • 4．促凝物质释放入血
        • （1）急性坏死性胰腺炎，胰蛋白酶入血激活凝血酶原。
        • （2）蛇毒激活FV、FX等、促进DIC发生。
        • （3）肿瘤细胞分泌促凝物质。
        • （4）羊水中含有组织因子样物质。
        • （5）内毒素刺激VEC表达TF，损伤VEC。
    • （三）严重感染引起DIC的发病机制
      • （1）感染时产生的细胞因子作用于VEC可使TF表达增加；而同时又可使VEC上的TM、HS的表达明显减少。
      • （2）内毒素可损伤VEC，同时释放血小板激活剂，促进血小板的活化、聚集白细胞激活可释放炎症介质，损伤VEC，使其抗凝功能降低；细胞因子可使血管VEC产生tPA减少，而使PAI-1产生增多。
  • 二、影响DIC发生发展的因素
    • 1．单核-吞噬细胞系统功能受损
      • （1）吞噬、清除血液中的凝血酶、纤维蛋白等促凝物质。
      • （2）清除纤溶酶、FDP、内毒素等。
      • （3）坏死组织、细菌等“封闭”其功能。
      • （4）全身性Shwartzman反应。
    • 2．肝功能严重障碍
      • （1）蛋白C、AT-III、纤溶酶原等合成减少。
      • （2）凝血因子的灭活障碍。
      • （3）肝细胞坏死，释放TF。
    • 3．血液高凝状态
      • （1）妊娠3周开始血小板、凝血因子增多，抗凝物质减少。
      • （2）酸中毒时凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加强，肝素抗凝活性减弱。
    • 4．微循环障碍
      • （1）休克导致微循环障碍。
      • （2）巨大血管瘤时微血管血流缓慢，出现涡流。
      • （3）低血容量时，肝、肾抗凝和纤溶功能受损。
  • 三、DIC的分期和分型
    • 1．分期（表14-2）
    • 2．分型
      • （1）按DIC发生快慢分型：急性型、亚急性型、慢性型。
      • （2）按DIC的代偿情况分型：失代偿型、代偿型、过度代偿型。
  • 四、DIC的功能代谢变化
    • 1．DIC出血的机制
      • （1）凝血物质被消耗而减少。
      • （2）纤溶系统激活。
      • （3）FDP形成。
      • （4）血管损伤，微血管壁通透性增高。
    • 2．FDP在DIC诊断中的意义
      • （1）“3P”试验-鱼精蛋白副凝试验：鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。DIC患者“3P”试验阳性。
      • （2）D-二聚体检查：反映继发性纤溶亢进的重要指标。
    • 3．器官功能障碍
      • 肾皮质坏死、Waterhouse-Friderichsen 综合征Sheelehan综合征。
    • 4．休克（图14-3）
    • 5．微血管病性溶血性贫血
  • 五、DIC防治的病理生理基础
    • （1）防治原发病。
    • （2）改善微循环。
    • （3）建立新的凝血、抗凝和纤溶间的动态平衡。
      • 1）抗凝治疗。
      • 2）补充凝血因子。