病理生理学-009应激

这是一篇关于病理生理学-009应激的思维导图，主要内容有第—节概述、第二节应激的躯体反应、第三节心理性应激、第四节应激时机体功能代谢的变化及与疾病的关系、第五节防治应激相关疾病的病理生理基础。

应激

• 第一节概述
  • 1．应激概念的形成和发展
    • （1）美国生理学家Cannon首先发现，动物在处于威胁性的紧张环境或受到强烈的躯体刺激时，有肾上腺激素释放入血，他因此提出了交感神经系统在机体紧急情况下起重要平衡作用的紧急学说(emergency theory)。
    • （2）加拿大内分泌生理学家Selye第一个明确提出了应激(stress)和应激原(stressor)概念，在的应激理论中，他强调了应激的非特异性和垂体-肾上腺皮质系统激活在应激中的作用。他还是第一个提出良性和劣性应激的人。
    • （3）第二次世界大战之后，社会心理因素在应激和疾病发生发展中的重要作用越来越受到关注，研究表明心理应激与心身疾病（psychosodisease)的发生密切相关。
    • （4）近些年的研究还证实，不仅高等生物，当原核或真核单细胞生物遭遇各种明显的环境变化或遭遇大分子损伤时，亦能产生被称为细胞应激（cellular stress)的一系列适应性的变化，以增强细胞抗损伤能力和在不利环境下的生存能力。细胞应激的证实表明应激反应的保守性。
    • （5）应激原（stresor）指引起应激反应的各种刺激因素。
      • 1）外环境因素：如温度的剧变、射线、噪声、电击、低氧等。
      • 2）内环境因素：创伤、感染、中毒、血液成分的改变等。
      • 3）社会和心理因素：如职业竞争、工作压力、人事纠纷、重大或突发的生活事件（如亲人亡故、婚姻解体）、社会动荡（战争、突发事件）以及自然灾害（地震、水灾、飓风）等。
    • （6）应激（(stress)或应激反应（stress resesponse）是指机体在受到一定强度的应激原（躯体或心理刺激）作用时所出现的全身性非特异性适应反应。应激分为躯体性的或心理性的。适度应激有利于机体在变动的环境中维持自身稳态，但过强或持续时间过长的应激可导致器官功能障碍和代谢紊乱，产生心身疾病。
  • 2．应激的分类
    • （1）按应激原的种类分：躯体性应激（physical stress)和心理性应激(psychohological stress)
    • （2）按应激原的作用时间分：急性应激和慢性应激。
    • （3）按应激原的作用强度和对机体的影响分：生理性应激或良性应激（(eustress)和病理性应激或劣性应激（distress）。
• 第二节应激的躯体反应
  • 应激的躯体反应见图9-1。
  • 一、应激时的神经和内分泌反应
    • 1．蓝斑-交感-肾上腺髓质系统兴奋
      • （1）中枢效应：引起兴奋、警觉、紧张及焦虑反应。
      • （2）外周效应：血浆去甲肾上腺素和肾上腺素（epinephrine）浓度迅速升高，可高达几倍，甚至几十倍。
      • （3）防御意义。
        • 1）心率↑，心收缩力↑、心排血量↑、BP↑，组织的血液供应增加。
        • 2）糖原、脂肪分解↑，能量产生增加。
        • 3）血液重新分布，保证心、脑、骨骼肌的血供。
        • 4）支气管扩张，提供更多的氧气。
        • 5）促进多种激素，如ACTH、胰高血糖素、生长素等的分泌，但抑制胰岛素的分泌。
      • （4）不利影响。
        • 1）（腹腔）小血管的持续收缩，导致组织缺血、缺氧→可诱发应激性溃疡。
        • 2）外周小血管的持续收缩→BP升高，可发生应激性高血压。
        • 3）血小板数目↑，黏附聚集↑→血液黏度↑→易形成血栓。
        • 4）代谢率↑、能量消耗↑：如心肌耗氧量↑。
        • 5）促进脂质过氧化→损伤生物膜。
    • 2．下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴（HPA）兴奋
      • （1）应激→GC↑→机体抵抗力↑。
      • （2）应激时，血浆GC的水平迅速增高。
      • （3）切除双侧肾上腺后，动物对有害刺激的抵抗能力明显降低。
      • （4）HPA轴中枢效应
        • 1）适量CRH↑→促进适应→兴奋或愉快感。
        • 2）过量CRH↑→适应障碍→焦虑、抑郁和食欲缺乏等。
      • （5）外周效应
        • 1）GC分泌量增多，对抗有害刺激，发挥对机体广泛的保护作用。
        • 2）GC持续过量对机体产生不利影响。
      • （6）积极作用
        • 1）促进蛋白质的分解和糖异生、升血糖。
        • 2）允许作用（permissive action）。
        • 3）稳定溶酶体膜，减轻组织损伤。
        • 4）抑制炎症介质的生成、减轻炎症反应。
      • （7）消极影响
        • 1）蛋白质分解过多，造成负氮平衡。
        • 2）抑制免疫功能。
        • 3）抑制组织再生。
        • 4）抑制生长激素分泌，生长发育延缓。
        • 5）抑制性腺轴。
    • 3．其他激素
      • （1）醛固酮、抗利尿激素↑：促进水钠的重吸收。
      • （2）β-内啡肽↑：很强的镇痛作用。
      • （3）生长激素（急性↑，慢性↓）。
      • （4）胰高血糖素↑。
      • （5）胰岛素↓↓：胰岛素／胰高血糖素↓↓→应激性高血糖。
  • 二、应激时免疫系统的反应
    • （1）应激，如感染、急性损伤可直接引发免疫反应，也可通过神经内分泌系统导致免疫功能的改变。
    • （2）免疫系统则能通过产生的多种神经内分泌激素和细胞生长因子，改变神经-内分泌系统的活动。
    • （3）神经、内分泌和免疫系统通过相互间的作用，共同参与对应激的调控（图9-2）。
  • 三、急性期反应
    • （1）急性期反应（acute phase response，APR）是感染、烧伤、大手术、创伤等应激原诱发机体产生的一种快速的防御反应。除了表现体温升高、补体增高、外周血吞噬细胞数目增多等非特异性免疫反应外，还表现为血浆中一些蛋白质浓度的迅速变化。这些蛋白被称为急性期蛋白（acute phase protein，APP）
    • （2）在APR时，多种APP有不同程度的增高，如C-反应蛋白可升高1000倍以上；少数蛋白在急性期反应时减少，如白蛋白、运铁蛋白等，称为负APP。
    • （3）APP生物学功能（function of APP，APR）
      • 1）抑制蛋白酶活性，避免组织过度损伤。
      • 2）清除异物和坏死组织。
      • 3）抗感染、抗损伤。
      • 4）结合运输功能。
  • 四、细胞对应激原的反应
    • （1）应激反应是非常保守的反应，不仅存在于高等动物，也存在于低等动物及单细胞
    • （2）当细胞处于不利环境（低氧、冷、热、营养物资缺乏等）和遇到有害刺激（氧自由基、射线、化疗药物等）时所产生的防御或适应性反应称为细胞应激(cellularr stress)。
    • （3）热休克反应（heat shock response）
      • 1）热休克反应／热应激是最早发现的细胞应激类型。
      • 2）是指生物体在热刺激或其他应激原作用下所表现出的以基因表达改变和热休克蛋白生成增多为特征的反应，也称热应激。
      • 3）热休克可以激活转录因子热休克因子（heat shock factor，HSF），诱导热休克蛋白（heat shock pro-tein，HSP）的生成。此外低氧、缺血、活性氧、基因毒物质、ATP缺乏以及感染等也可快速诱导HSP的生成。
      • 4）热休克蛋白（heat shock protein，HSP）按分子质量分为HSP110、HSP90、HSP70、HSP60和分子HSP等。
      • 5）功能：作为分子伴侣（molecular chaperone），
        • ①帮助新合成蛋白质正确的折叠和运输；
        • ②促进变性蛋白的复性，防止它们的凝聚；
        • ③当蛋白质损伤严重不能复性时，协助蛋白酶系统对它们进行降解。
    • （4）除了热刺激外，能导致细胞应激的其他应激原还有射线、紫外线、低氧、营养缺乏、温度或渗透压改变、过量的活性氧（ROS）等。
    • （5）细胞的应激反应（图9-3）包括一系列高度有序事件，如细胞对应激原的感知，应激原诱发的细胞内信号转导和激活特定转录因子，导致基因表达的改变，诱导多种特异性和非特异性的对细胞具有保护作用的蛋白。
• 第三节 心理性应激
  • 心理性应激指机体在遭遇不良事件或主观感觉到压力和威胁时产生的一种伴有生理、行为和情绪改变的心理紧张状态。
  • 一、心理性应激时的情绪和行为改变
    • （1）适度的心理性应激：可导致积极的心理反应，提高个体的警觉水平，有利于集中注意力，提高判断和应对能力。
    • （2）严重心理应激或慢性心理应激：可导致焦虑、紧张、孤独、易怒、不合群、仇恨和沮丧，出现攻击性行为，甚至出现抑郁、自闭和自杀倾向。
    • （3）创伤后应激障碍（PTSD）：又称延迟性心因性反应（delayed psychogenic reaction），是指受到严重而强烈的精神打击（如经历恶性交通事故、残酷战争、凶杀场面或被强暴后等）引起的延迟出现或长期持续存在的心理精神障碍。个体以反复重现和体验先前的恐怖经历或目睹的应激场面为特征，表现为极度恐惧、痛苦和无助，并伴有情绪的易激惹和回避行为。
  • 二、心理应激对认知的影响
    • 反复应激可引起海马结构与功能异常，导致认知能力降低。如长时间的噪声环境可以使学龄儿童学习认知能力降低。
  • 三、心理应激对功能代谢的影响及其与疾病的关系
    • 长时间的心理应激可影响机体的代谢和器官功能，导致亚健康状态，并参与疾病，如心绞痛、自身免疫性疾病、心血管病、肿瘤等的发生和发展。
    • 与心理应激相关的躯体性疾病多数又可归属为心身疾病。
• 第四节 应激时机体功能代谢的变化及与疾病的关系
  • 应激性疾病与应激相关疾病的比较
    • 应激性疾病
      • 应激相关疾病
    • 应激起主要致病作用
      • 应激在其发生发展中是一个重要的原因或诱因
    • 应激性溃疡
      • 原发性高血压、冠心病、溃疡性结肠炎、支气管哮喘、抑郁症
  • 1．物质代谢的变化-高代谢率
    • （1）糖、脂肪、蛋白质动员↑，储存降低，负氮平衡。
    • （2）患者出现消瘦、体重下降、贫血，创面愈合迟缓，抵抗力降低。
    • （3）对严重的、持续时间长的应激反应患者，要注意补充营养物质和胰岛素。
    • （4）应激时糖、脂肪及蛋白质代谢变化（图9-4）。
  • 2．应激时心血管功能改变和异常 应激时，交感神经被激活，大量儿茶酚胺和加压素被释放，加上肾上腺皮质分泌大量糖皮质激素，循环与组织肾素-血管紧张素系统激活，使心率增快，心肌收缩力增强，心排血量增加，血压升高，从而保证应激状况下组织，特别是重要脏器的供血需要（图9-5）。
    • 但强烈的应激以及长时间的心理性应激可对心血管系统产生不利影响，促进下述心血管疾病的发生与发展：高血压和冠心病、心律失常和心猝死。
  • 3．消化道功能的改变和应激性溃疡
    • （1）应激时消化道功能的改变
      • 1）慢性应激时，消化功能的典型变化为食欲降低，严重时甚至可诱发神经性厌食症。部分病例可出现食欲增加，诱发肥胖。
      • 2）肠易激综合征（IBS）的发生与心理性应激密切相关，被认为是典型的心身疾病之一。该病以20～50岁发病者居多，女性多于男性。临床上主要表现为慢性和反复发作的腹痛、腹胀、腹鸣、便秘或腹泻等症状，但没有发现肠道明显的形态和生化方面的异常。
    • （2）应激性溃疡
      • 1）指患者在遭受各类重伤及大手术、重病或其他应激情况下，出现胃、十二指肠黏膜的急性病变。
      • 2）表现为胃肠黏膜糜烂、浅表溃疡、渗血等，少数溃疡可发生穿孔。
      • 3）发生机制：
        • ①交感兴奋和应激激素分泌增多；
        • ②胃肠黏膜缺血，屏障功能减弱；
        • ③胃黏膜损伤因素的存在。
  • 4．免疫功能的改变和异常
    • （1）由于应激时明显增加的糖皮质激素和儿茶酚胺对免疫系统主要都显示抑制效应，因此慢性应激和长时间的心理应激可抑制免疫功能，导致免疫功能低下。
    • （2）严重的心理应激可诱发自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑性狼疮。紧张也都会成为哮喘发作的诱因。
  • 5．内分泌和生殖系统异常
    • （1）长时间的应激可引发多种内分泌功能的紊乱，并与糖尿病和甲亢的发生有关。
    • （2）应激还可使靶组织性腺对性激素产生抵抗，结果可使哺乳期妇女突然断乳；30多岁的妇女出现性欲减退，月经紊乱或停经等。
    • （3）慢性心理应激还可导致儿童生长发育迟缓，并常伴有行为异常，如抑郁、异食癖等，被称为心理社会呆小状态或心因性侏儒（psychhogenic dwar
  • 6．其他系统的改变
    • （1）血液系统的变化
      • 1）急性应激：白细胞增多；抗感染、抗损伤能力强；凝血因子和血小板增多，血液凝固性增高。
      • 2）慢性应激：贫血、低色素血症、红细胞寿命缩短等。
    • （2）泌尿系统的变化：尿量减少，水钠排泄减少。
• 第五节防治应激相关疾病的病理生理基础
  • （1）消除应激原（躯体的和心理的）。
  • （2）心理疏导。
  • （3）补充营养。
  • （4）综合治疗。