病理学：局部血液循环障碍

病理学：局部血液循环障碍，总结九版病理学书和考研教辅资料局部血液循环障碍章节的内容，红色标注为近20年出现的考点

局部血液循环障碍

• 充血和淤血
  • 充血=动脉性充血
    • 概念
      • 主动过程
      • 因动脉输入血量↑发生充血
    • 分类
      • 生理性
        • 进食后胃肠道、运动时骨骼肌、妊娠子宫
      • 病理性
        • 1. 炎症性充血
        • 2. 减压性充血： 长期受压→压力突然解除→细动脉反射性扩张
    • 病理变化
      • 肉眼
        • 大、红、烫
      • 镜下
        • 局部细动脉/cap扩张充血
    • 影响
      • 短暂血管反应→通常无不良后果
        • 如+高血压、动脉粥样硬化→破裂出血
  • 淤血=静脉性充血
    • 概念
      • 被动过程
      • 静脉血流回流受阻→淤积于小静脉和cap
    • 病理变化
      • 肉眼
        • 1. 发绀
        • 2. 体表温度↓
        • 3. 淤血性水肿→积液
        • 4. 淤血性出血：cap通透性↑↑
      • 镜下
        • 静脉、cap扩张，过多RBC积聚
    • 影响
      • 短时间：影响轻微
      • 长时间淤血=慢性淤血： 细胞萎缩死亡，间质纤维组织增生→变硬→淤血性硬化
    • 肺淤血（主见于左心衰→左心压力↑→肺静脉压力↑→肺泡壁cap扩张→通透性↑→漏出性出血） 肺淤血无炎症表现（淤血为漏出液、炎症为渗出液） 题：肺淤血无肺泡炎、细支气管炎
      • 1. 急性肺淤血
        • 机制
          • 肺静脉端cap扩张充血，漏出液↑（是静脉端！！）
            • 
        • 肉眼
          • 大、暗红色
          • 切面：泡沫状红色血性液体
        • 镜下
          • 肺泡壁cap扩张充血
          • 肺泡间隔水肿、部分肺泡腔充满水肿液（伊红色水肿液=粉红色泡沫痰）
      • 2. 慢性肺淤血
        • 急性肺淤血特征更明显+2个特点 题：慢性肺淤血的病理特点（多选）： 1、肺泡壁cap扩张、充盈 2、肺泡腔内心衰细胞聚集 3、肺泡腔内蛋白性水肿液聚集 4、肺间质纤维增生
          • 1. 心衰细胞： 巨噬细胞吞噬RBC→含铁血黄素颗粒 题：胞浆内含大量含铁血黄素颗粒的巨噬细胞最常见于：左心衰 题：含铁血黄素主要出现在肺褐色硬化
            • 
            • 非特异左心衰特异（肺出血、出血性肺炎等均可出现）
            • VS 吞噬
              • 1. 尘细胞：巨噬细胞+粉尘→肺硅沉着症
              • 2. 泡沫细胞： 单核细胞（巨噬细胞）+脂质→动脉粥样硬化
              • 3. 心衰细胞： 巨噬细胞+RBC、含铁血黄素→慢性左心衰
              • 4. 伤寒细胞：巨噬细胞+伤寒杆菌→肠伤寒
              • 5. 阿绍夫细胞：巨噬细胞+纤维素样坏死物质→风湿病
          • 2. 纤维化=肺褐色硬化： 是胶原纤维↑→硬+之前的含铁血黄素→肺褐色硬化 题：肺褐色硬化是（慢性肺淤血）的形态改变
            • 
    • 肝淤血（主见于右心衰）
      • 1. 急性肝淤血
        • 肉眼
          • 大、暗红
        • 镜下
          • 小叶中央静脉和肝窦扩张、充满RBC
          • 严重
            • 小叶中央肝细胞： 萎缩、坏死
            • 小叶外围汇管区肝细胞： 缺氧较轻（靠近肝小A）→脂肪变
            • 机制
              • 肝细胞的血供
                • 肝小叶的组成
                  • 6个汇管区围绕一个小叶中央静脉 胆汁：中央流向四周 血液：四周流向中央 肝板：肝细胞组成的呈放射状的东西 肝血窦：肝板与肝板之间的空隙
                • 汇管区有3条管
                  • 1. 小动脉（来自肝动脉，肝动脉主要运输氧气） 肝动脉→小叶间动脉→肝血窦
                  • 2. 小静脉（来自门静脉，门静脉主要运送从肠道带来的营养物质） 门静脉→小叶间静脉→肝血窦
                  • 3. 小肝管（运输胆汁）
              • 右心淤血→→上腔静脉淤血→→肝静脉淤血→→→中央静脉淤血……最后才导致汇管区淤血，所以先是小叶中央区的肝细胞先缺氧，再是外围缺氧，中间淤血重，周边淤血轻
              • VS 磷中毒 一般毒物从肠道吸收后，经肠系膜上静脉→→门静脉→→→→汇管区的小静脉中 如果从呼吸道或者皮肤吸收后，则是通过肝动脉→→→汇管区的小动脉中 当注入肝血窦时肯定先是被汇管区附近(也就是小叶周边)的肝板中的肝细胞先摄取，等到血就到中央静脉附近时很大一部分被前面的肝细胞摄取了，所以小叶周边中毒时最严重的
      • 2. 慢性肝淤血
        • 急性肝淤血特征更明显+2个特点
          • 1. 肝小叶
            • 肉眼
              • 槟榔肝
                • 1. 红（淤血区）
                • 2. 黄（脂肪变区）
            • 镜下
              • 肝小叶中央区：严重淤血→暗红色
              • 肝周边区：脂肪变→黄色
          • 2. 纤维化： 长期严重淤血→淤血性肝硬化（形成假小叶）
      • 题：均无肝细胞内淤胆！！
• 血栓形成
  • 易混淆概念
    • 血栓形成
      • 原位的脑动脉/肺动脉/门静脉/肾静脉/下肢深静脉形成血栓
    • 栓塞
      • 循环血液中，不溶于血液的异常物质，随血运行阻塞血管腔的现象
    • 原位血栓形成，异位栓塞！
      • 脑、心：血栓（原位）形成最常见
      • 脾、肾：动脉栓塞（异位）最常见
    • 栓子
      • 循环血液中，阻塞血管的异常物质（固体/气体/液体）
    • 血栓
      • 
      • 在活体心脏和血管内，所形成的固体质块（血凝块）
    • 栓子中最常见的是：血栓
    • 缺血
      • 血液供应↓/中断
    • 梗死
      • 血管阻塞、血流停滞→缺氧而发生坏死
  • 形成条件和机制（Virchow三要素） 题：心室壁瘤血栓形成的主要原因有（多选） 1、心室内膜粗糙（=血流状态改变） 2、涡流形成
    • 1. 心血管内皮细胞损伤 血栓形成最重要、最常见原因 题：动脉内血栓形成最重要的因素是：内皮细胞损伤
      • 生理状态下： 抗凝为主（→维血液体状态）
        • 血管内皮细胞抗凝机制
          • 屏障作用、抗plt黏附作用、抗凝血酶、凝血因子、促进纤维蛋白溶解
        • 血管内皮细胞促凝机制
          • 激活外源性凝血、辅助plt黏附、抑制纤维蛋白溶解
      • 例子：股静脉途径行冠状动脉造影并发肺栓塞
    • 2. 血流状态异常
      • 血流减慢、涡旋易血栓→静脉（血流慢）易血栓
    • 3. 血液凝固性↑
      • 高凝状态易血栓 最常见的遗传性高凝状态：5因子基因突变
      • 例如：肾综患者
  • 血栓形成的过程
    • 内膜损伤、旋流→胶原暴露→血小板粘附、释放、聚集→内外源凝血启动→纤维蛋白连接→血小板血栓（头） →血流变慢，后方漩涡→多个血小板小梁形成（体） →血流停滞→血液凝固（尾）
  • 血栓的类型和形态
    • 1. 白色血栓=血小板血栓、析出血栓
      • 发生
        • 血流较快情况
      • 常见
        • 心瓣膜、心腔内、动脉、静脉血栓头部
      • 肉眼
        • 1. 灰白色、赘生物状
        • 2. 与血管壁黏着
        • 3. 不易脱落
      • 镜下（多选）
        • plt（主要、对抗：抗血小板药）
        • 少量纤维蛋白（对抗：抗凝）
        • 少量：红细胞（=红血球）、白细胞（白血球）
      • 举例 常位于血流较快的部位：心瓣膜、心腔内、动脉内
        • 1. 疣状心内膜炎（免疫相关）
          • 系统性红斑狼疮SLE
          • 急性风湿性心内膜炎 题：急性风湿性心内膜炎二尖瓣上的血栓主要成分：血小板凝块
            •  为白色血栓
        • 2. 非ST段抬高性心梗NSTEMI（心内膜下心梗）
          • 因为是白色血栓（plt）所以禁忌溶栓 原题：急性非ST段抬高心梗治疗时不宜采用溶栓疗法的主要原因是：冠脉内主要是白色血栓
        • 3. PCI介入术后
          • 用药：双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷） 原题：患者因急性心梗行急诊PCI，于左前降支植入支架，应采取的治疗是：抗血小板治疗
    • 2. 混合血栓=层状血栓（红白相间）
      • VS 相间的情况
        • 1. 红白相间的情况
          • 1. 混合血栓
          • 2. 烧伤深II度
        • 2. 红黄相间的情况
          • 1. 槟榔肝（慢性肝淤血）
          • 2. 虎斑心（心肌脂肪变）
      • 发生
        • 血流缓慢的静脉
      • 常见
        • 静脉延续性血栓的体部
      • 镜下
        • plt+纤维蛋白+红细胞
      • 肉眼
        • 1. 灰褐色相间的条纹结构和红褐色层状交替的结构
          • 灰白色：为血小板小梁
            • 
          • 红色：RBC
        • 2. 粗糙、干燥、圆柱状
        • 3. 不易脱落
      • 举例
        • 1. 心腔内、动脉粥样硬化溃疡部位、动脉瘤内
        • 2. 二狭并发房颤时：左心房球形血栓（“混球”：混合血栓、球形血栓）
        • 3. 静脉延续性血栓的体部
        • 4. 附壁血栓定义： 在心腔/主动脉内形成的血栓由于其底部与心壁/血管壁相连，称为附壁血栓 附壁血栓都是混合血栓（×）只有比较特殊的附壁血栓才是混合血栓
          • 动脉瘤：附壁血栓
          • 心室附壁血栓
    • 不易脱落： 因里面有纤维蛋白
    • 3. 红色血栓=阻塞性血栓
      • 发生
        • 血流缓慢的静脉
      • 常见
        • 静脉延续性血栓的尾部
      • 肉眼
        • 1. 暗红色
        • 2. 新鲜时湿润，有弹性
        • 3. 无粘连（最易脱落的血栓）
      • 镜下
        • 纤维蛋白+红细胞+白细胞
      • 举例
        • 易脱落致栓塞
    • 4. 透明血栓=微血栓=纤维素性血栓=cap血栓
      • 原因（多选）
        • 1. 广泛的组织损伤： 广泛的组织损伤→使促凝物质释放入血→启动外源性凝血→引起微血管内广泛性纤维素性血栓形成（DIC）
        • 2. 广泛的血管内皮损伤： 感染、缺氧、酸中毒等因素→引起广泛性内皮细胞损伤→启动内源性凝血→引起微血管内广泛性纤维素性血栓形成（DIC）
        • 3. 大量的胰蛋白酶进入血液： 急性出血性胰腺炎时→胰蛋白酶大量入血（由于胰蛋白酶具有直接激活凝血酶原作用）→导致大量微血栓形成，继而引发出血（DIC）（八版外科学P485 Grey—Turner征）
        • 4. 大量的红细胞破坏： 异型输血、恶性疟疾、输入过量库存血等因素→造成红细胞大量被破坏→可以释放出大量 ADP 和红细胞素（ADP 具有激活血小板作用，导致血凝；红细胞素具有 TF 样作用，激活凝血系统）→导致大量微血栓形成，继而引发出血（DIC）
      • 发生
        • DIC晚期
      • 常见
        • cap内、弥散性血管内凝血
          • 
      • 肉眼
        • 不能看见，只能镜下
      • 镜下
        • 纤维蛋白
          • 
      • 举例
        • 1. 休克晚期
        • 2. DIC微小血栓
          • 
        • 3. 休克死亡者（中毒性休克病人）中组织切片中最常见的血栓类型 题：中毒性休克病人死亡，尸体解剖时最可能发现的是：肺毛细血管血栓形成
          • 
  • 血栓的结局
    • 1. 软化溶解和吸收
      • 机制： 纤溶酶激活+WBC崩解→释放溶蛋白酶→血栓软化、溶解、吸收
      • 小的新鲜的血栓可被完全溶解 大的血栓多为部分软化，被冲击后可脱落形成栓塞 题：纤维素血栓易溶解吸收（√）因为小
    • 2. 机化和再通
      • 血栓机化：肉芽组织取代血栓（较大血栓2周可完全机化）→水分吸收→裂隙→新生cap长入→再通 题：再通可恢复正常循环（×）再通时只能使被阻塞的血管部分地重建血流，并不能恢复正常循环（不是恢复循环，而是建立新的循环）
    • 3. 钙化
      • 大血栓，未能软化又未完全机化→发生钙盐沉着→形成静脉石
  • 血栓对机体的影响
    • 阻塞血管、栓塞、心瓣膜变形、广泛性出血
• 出血
  • 概念
    • 血液从血管或心腔溢出
  • 分类
    • 按出血部位
      • 内出血：心包积血、胸腔积血等
      • 外出血：呕血、便血、咯血等
    • 按溢出机制
      • 破裂性出血
      • 漏出性出血
        • 左心衰→肺出血（肺静脉毛细血管端漏出↑）
  • 病理变化
    • 内出血
      • 体腔积血：心包积血、胸腔积血、腹腔积血等
      • 组织积血→血肿
      • 少量：仅在显微镜下可见（含铁血黄素）
    • 外出血
      • 鼻出血、咯血、呕血、便血、淤点、淤斑等
  • 后果
    • 1. 破裂性出血
      • 迅速→超过循环血量20-25%→出血性休克
    • 2. 漏出性出血
      • 若出血广泛→休克
    • 3. 重要器官出血
      • 即使出血量少也后果严重（如：心包积血、脑出血）
• 栓塞
  • 概念
    • 循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血液运行阻塞血管腔（异位）
  • 根栓子的成分分型
    • 1. 血栓栓塞
      • （1） 肺动脉栓塞
        • 主要来源： 下肢膝以上的深静脉（占95%），特别是腘静脉、股静脉和髂静脉
        • 临床特征
          • 1. 突发胸痛、呼吸困难、咯血、发绀、休克等
          • 2. 严重者可因急性呼吸和循环衰竭死亡（猝死）
      • （2） 体循环栓塞
        • 拴子来源： 80%来源于左心腔，常见于 题： 大脑中动脉血栓栓塞，栓子最可能来源于：左心室 下肢动脉血栓栓塞最常来源于：左心
          • 1. 亚急性感染性心内膜炎时心瓣膜的赘生物
            • 感染性心内膜炎栓子脱落导致视网膜栓塞： 左眼突然失明+既往心脏病史+心脏杂音+发热
          • 2. 二狭时左房附壁血栓
          • 3. 扩心病
          • 4. 心梗区心内膜上的附壁血栓
        • 临床特征
          • 主要发生部位：下肢、脑、肠、肾、脾
            • 肠系膜栓塞： 房颤病史+突发脐周痛，面色苍白，大汗，全腹压痛/反跳痛/肌紧张，肠鸣音弱 最有诊断意义的检查：选择性腹腔动脉造影
          • 肝脏有双重血供，很少梗死
    • 2. 脂肪栓塞
      • 栓子来源： 长骨骨折、脂肪组织严重挫伤、烧伤→脂肪细胞破裂、释放脂滴进入血液循环
      • 临床特征
        • 股骨骨折→脂肪栓子入静脉→右心→肺→肺动脉分支、小动脉、cap栓塞→肺栓塞表现
          • 
        • 骨折的栓子总结
          • 肺动脉脂肪栓塞→常发生于骨折后1-3天（如手术固定时/搬运中，时间短）
          • 肺动脉血栓栓塞→常发生于骨折后长期（时间长）卧床制动的患者 题：下肢骨折后7天/3周，起床时突然死亡，尸体解剖最可能发现的是：肺动脉血栓栓塞
            • 
    • 3. 气体栓塞： 大量空气（>100ml）迅速进入血液循环或原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡而阻塞心血管
      • （1） 空气栓塞
        • 栓子来源： 静脉破裂，外界空气进入，例如：
          • 1. 头颈、胸壁、肺手术/创伤损伤静脉
          • 2. 正压静脉输液误伤静脉 空气可因吸气时静脉腔内负压被吸引 题：正压静脉输液可能发生的栓塞是：空气栓塞
            • 
          • 3. 分娩/流产时
        • 临床特征
          • 大量气体（>100ml）入静脉→右心→阻碍静脉血回流、向肺动脉输出→呼吸困难、发绀→猝死
      • （2） 减压病=沉箱病=潜水员病=氮气栓塞 题：沉箱病属于空气栓塞
        • 
        • 栓子来源： 从高压环境迅速进入常压/低压环境 原溶于血液内的气体迅速游离，形成气泡阻塞心血管
        • 临床特征
          • 深潜水/沉箱作业者迅速浮出水面→氮气（不是O2/CO2，其可再溶于体液）潴留于血液
    • 4. 羊水栓塞 罕见但严重
      • 栓子来源： 分娩→羊水（角化鳞状上皮、胎毛、胎脂、胎粪、黏液）进入子宫壁破裂的静脉窦内→血液循环→肺循环
      • 临床特征
        • 死亡率高（>80%） 分娩过程中/分娩后出现呼吸困难、发绀、休克、昏迷→甚至死亡
          • 猝死的主要机制（多选题！）
            • 1. 羊水中的代谢产物入血→过敏性休克
            • 2. 羊水阻塞肺动脉及羊水内含有血管活性物质导致反射性血管痉挛
            • 3. 羊水具有凝血致活酶活性，引起DIC
            • 4. 肺动脉羊水栓塞（肺栓塞）
        • 诊断： 显微镜下观察到肺小动脉和毛细血管内有羊水成分
    • 5. 肿瘤栓塞
      • 栓子来源： 肿瘤细胞侵蚀血管入血液循环
      • 临床特征
        • 进入血液的癌细胞均可形成转移癌（×） 进入血液的癌细胞可被机体的免疫细胞杀死，只有穿出血管在转移器官或组织形成转移灶的才能形成转移癌
  • 栓子运行途径
    • 1. 静脉系统及右心腔栓子
      • →肺动脉主干及其分支→肺栓塞
    • 2. 主动脉系统及左心腔栓子
      • →阻塞器官的小动脉（脑、脾、肾、四肢指趾）
    • 3. 门静脉系统栓子
      • →肝门静脉分支的栓塞
    • 4. 交叉性栓塞=反常性栓塞
      • 右心腔/腔静脉栓子→右心腔压力↑时→先天性房间隔缺损/室间隔缺损→左心→体循环
    • 5. 逆行性栓塞
      • 下腔静脉内血栓→腹内压↑时→逆行至肝、肾静脉分支
• 梗死
  • 概念
    • 器官/组织由于血管阻塞、血流停滞导致缺氧而器官组织的坏死
      • 所以包含有坏死的病变！！
  • 形成原因
    • 1. 血栓形成（最常见原因）
      • 冠状动脉栓塞→心梗→不稳定型心绞痛
      • 脑动脉栓塞→脑梗死（中风）： 脑贫血性梗死最常见的原因是：脑动脉血栓形成（注意鉴别选项中还有脑动脉栓塞，不要选，栓塞是别的地方的栓子过来）
      • 静脉内栓塞→淤血、水肿（特例：肠系膜静脉血栓→引流肠段梗死）
    • 2. 动脉栓塞： 血栓（多见）、其他如羊水、气体、脂肪等
      • 常引起：脾、肾、肺、脑梗死
    • 3. 动脉痉挛
      • 严重冠脉粥样硬化→冠脉强烈、持续痉挛→心梗
    • 4. 血管受压
      • 血管外肿瘤
      • 肠扭转、肠套叠、疝嵌顿→肠系膜静脉和动脉受压
      • 卵巢蒂扭转
  • 形态特征
    • 梗死灶
      • 形状
        • 1. 多数：锥形分布（尖端位于：阻塞处） 部位：脾、肾、肺（指向~门）
        • 2. 扇形分布/节段性：肠系膜血管
        • 3. 不规则地图状：冠状动脉（心）
      • 质地
        • 实质器官
          • 凝固性坏死
            • →新鲜→组织崩解→局部胶渗↑→吸收水分→肿胀
            • 陈旧性梗死→水分↓→变硬
        • 脑
          • 液化性坏死→疏松→液化成囊状
      • 颜色
        • 白色：贫血性梗死（含血量小）
        • 红色：出血性梗死（含血量大）
  • 梗死类型
    • • 脑组织
        • 坏死：坏死性坏死
        • 梗死：贫血性梗死
      • 出场费
        • 出：出血性梗死
        • 场：肠
        • 费：肺
        • 做题技巧： 常问什么属于贫血性梗死，只要排除了出血性梗死，剩下的就是贫血性，一定要记住出场费！！
      • 肺出血性梗死
        • 原因
          • 1. 双重血液循环（肺有肺动脉和支气管动脉供血）
          • 2. 组织疏松
          • 3. 淤血
          • 4. 动脉阻塞同时伴有静脉阻塞
          • 5. 不包括动脉呈树枝样分布！！ 树枝转分布之影响肺梗死的形状，不决定梗死的类型
        • 题：切片中可看到与出血性梗死相关的病变是
          • 
          • 1. 含铁血黄素
          • 2. 肺组织坏死
          • 3. 肺泡内大量红细胞
          • 4. 可见肉芽组织形成，但是不是肉芽肿（肉芽肿见于炎症！！）
    • 败血性梗死
      • 含细菌的栓子阻塞血管
      • 常见于：急性感染性心内膜炎 含细菌的栓子从心内膜脱落→血液循环→组织器官动脉栓塞
  • 梗死结局和影响
    • 影响
      • 大面积心梗→心功能不全/死亡
      • 大面积脑梗→瘫痪、死亡
      • 肾梗死→腰疼、血尿
      • 肺梗死→胸痛、咯血、咳嗽
      • 肠梗死→剧烈腹痛、呕吐
    • 结局
      • 不可逆性病变→溶解、吸收、机化、包裹、钙化
• 水肿
  • 概念
    • 组织间隙内液体↑
  • 类型
    • 按波及范围
      • 全身性水肿
      • 局限性水肿
    • 按发病原因
      • 肾源性、肝源性、心性、营养不良性、淋巴性
  • 发病机制
    • 1. 静脉流体静压↑
      • 右心衰：全身性水肿
      • 左心衰：肺淤血水肿
      • 肿瘤压迫→局限性水肿
      • 妊娠子宫→压髂总静脉→下肢水肿
    • 2. 血浆渗透压↓
      • 白蛋白↓（肾病综合征）
    • 3. 淋巴回流障碍
      • 乳腺癌术后→患侧上肢严重水肿
      • 丝虫病→腹股沟淋巴管和淋巴结纤维化→患侧下肢和阴囊水肿→严重时称象皮病