临床执医-药理学-010调血脂药与抗动脉粥样硬化药、抗高血压药物

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010调血脂药与抗动脉粥样硬化药、抗高血压药物

• 调血脂药与抗动脉粥样硬化药
  • 概述
    • 临床常用药：他汀类(又称HMG-CoA还原酶抑制药)、贝特类。
    • 动脉粥样硬化(AS)是遗传与环境因素共同作用的慢性炎症过程，主要累及大动脉及中动脉，特别是冠状动脉、脑动脉和主动脉。有效地控制血脂异常，防治动脉粥样硬化是减少心脑血管危险事件发生的重要措施。早期或轻症动脉粥样硬化患者可通过改变生活方式等措施进行防治，较重者应给予药物治疗。
  • 一、主要降低TC和LDL的药物
    • 血脂是血清中胆固醇(Ch)、甘油三酯(TG)和类脂等的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和甘油三酯。人体内胆固醇主要以游离胆固醇(FC)及胆固醇酯(CE)的形式存在，二者之和为总胆固醇(TC) 。
    • 血脂不溶于水，必须与载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液，被运输至组织进行代谢。应用超速离心或电泳的方法，可将脂蛋白分为：乳糜微(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。
    • (一)他汀类
      • 肝脏是合成内源性胆固醇的主要场所，HMC-CoA还原酶是肝细胞合成内源性胆固醇过程中的限速酶，催化具有开环羟酸结构的HMG-CoA转换为中间产物甲羟戊酸(MVA)，进一步生成鲨烯合成胆固醇。
      • 由于他汀类药物或其代谢产物与底物HMG-CoA的化学结构相似，且对HMG-CoA还原酶的亲和力比HMG-CoA高数千倍，对该酶发生竞争性抑制作用，从而使胆固醇合成受阻；通过负反馈调节机制，引起肝细胞表面LDL受体代偿性合成增加或活性增强，血浆中大量的LDL被摄取，经LDL受体途径代谢为胆汁酸而排出体外，降低血浆LDL水平；继而引起VLDL代谢加快，再加上肝合成及释放VLDL减少，也导致VLDL及TG相应下降。
    • (二)临床应用
      • 1.调节血脂
        • 他汀类主要用于某些高脂蛋白血症，也可用于2型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症。对病情较严重者可与其他调血脂药合用。对冠心病一级和二级预防有效而安全，可使冠心病发病率和死亡率明显降低。
      • 2.肾病综合征
        • 他汀类对肾功能有一定的保护和改善作用，除与调血脂作用有关外，可能还与其抑制肾小球系膜细胞的增殖、延缓肾动脉硬化有关。
      • 3.预防心脑血管急性事件
        • 他汀类能增加粥样斑块的稳定性或使斑块缩小，故减少缺血性脑卒中、稳定型和不稳定型心绞痛发作、致死性和非致死性心肌梗死的发生。
    • (三)不良反应
      • 他汀类不良反应较少而轻，大剂量应用时患者偶可出现胃肠反应、皮肤潮红、头痛、失眠等暂时性反应。偶见无症状性转氨酶升高，停药后即恢复正常。需注意本类药物可引起肌肉不良反应，表现为肌痛、肌炎和横纹肌溶解症。
  • 二、主要降低TG及VLDL的药物
    • 贝特类
      • 贝特类既有调血脂作用也有非调脂作用。非调脂作用有抗凝血、抗血栓和抗炎作用等，共同发挥抗动脉粥样硬化的效应。
• 抗高血压药物
  • 临床常用药：利尿药、钙通道阻滞药、β肾上腺素受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制药、AT1受体阻断药
  • 一、利尿药
    • 限制钠盐的摄入是治疗早期高血压的手段之一。随着利尿药的问世，以药物改变体内Na+平衡成为治疗高血压的主要方法之一。各类利尿药单用即有降压作用，并可增强其他降压药的作用。
    • 利尿药降低血压的确切机制尚不十分明确。用药初期，利尿药可减少细胞外液容量及心输出量。长期给药后心输出量逐渐恢复至给药前水平而降压作用仍能维持，此时细胞外液容量仍有一定程度的减少。
    • 噻嗪类利尿药是利尿降压药中最常用的一类。大规模临床试验表明，噻嗪类利尿药可降低高血压并发症如脑卒中和心力衰竭的发病率和死亡率。单独使用噻嗪类作降压治疗时，剂量应尽量小。研究发现许多患者使用小剂量的氢氯塞嗪即有降压作用，超过25mg时降压作用并不一定增强，反而可能使不良反应发生率增加。
  • 二、钙通道阻滞药
    • 血管平滑肌细胞的收缩有赖于细胞内游离钙，若抑制了钙离子的跨膜转运，则可使细胞内游离钙浓度下降。钙通道阻滞药通过减少细胞内钙离子含量而松弛血管平滑肌，进而降低血压。
  • 三、β肾上腺素受体阻断药
    • 不同的β受体阻断药在许多方面有所不同，但均为同样有效的降压药，广泛用于各种程度的高血压。长期应用一般不引起水钠潴留，亦无明显的耐受性。不具内在拟交感活性的β受体阻断药可增加血浆甘油三酯浓度，降低HDL-胆固醇，而有内在拟交感活性者对血脂影响很小或无影响。
  • 四、血管紧张素转化酶抑制药
    • ACE抑制药的应用是抗高血压药物治疗学上的一大进步。该类药能抑制ACE活性，使血管紧张素II(AngII)的生成减少以及缓激肽的降解减少，扩张血管，降低血压。该类药物不仅具有良好的降压效果，而且具有器官保护作用，对高血压患者的并发症及一些伴发疾病有良好治疗效果。该类药物亦作为伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药物。
    • 有轻度潴留K+的作用，这对有高血钾倾向的患者尤应注意。血管神经性水肿是该类药少见而严重的不良反应。服药后患者发生顽固性咳嗽(无痰干咳)往往是停药的原因之一。
  • 五、AT1受体阻断药
    • 血管紧张素II可作用于两种受体，即血管紧张素1型和2型受体(AT1和AT2受体)。目前应用于临床的血管紧张素受体阻断药为AT1受体阻断药，具有良好的降压作用和器官保护作用。
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