诊断学—症状—胸痛

诊断学思维导图持续更新，症状学部分涉及所述症状的定义，病因、机制、临床表现、伴随症状等方面。根据第九版人卫教材整理，供学习交流使用。

8.胸痛

• 病因
  • 胸壁疾病
    • 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎、​流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急性白血病等。
    • 引起胸痛的特点:
      • 1、胸痛固定在病变所在部位，病变处疼痛伴压痛。凡组成胸壁的都可以造成疼痛
      • 2、胸廓活动（呼吸、咳嗽、手臂运动)时疼痛加剧，主要由炎症、外伤引起
  • 心血管疾病
    • 冠心病(心绞痛、心肌梗死)、肥厚型心肌病、​主动脉狭窄﹑急性心包炎、胸主动脉夹层动脉瘤、肺梗死、肺动脉高压等。
    • 心血管疾病所致胸痛的特点∶
      • 1、疼痛部位多数在胸骨后、心前区（大多与解剖位置相近，易警惕），少数可以在剑突下，且向左肩臂放射
      • 2、常因体力活动、情绪激动诱发或加剧→心脏耗氧供血增加，休息后或服硝酸甘油类（血管扩张药、舌下含服）药物好转或停止
  • 呼吸系统疾病
    • 胸膜炎（炎症蔓延到壁层，有疼痛，还有心包、食管，刺激到神经等）、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支气管炎、支气管肺癌等。
    • 呼吸系统疾病胸痛的特点:
      • 1、常因深呼吸、咳嗽加剧，胸廓运动增加，摩擦加剧，痛感明显（胸膜性疼痛）
      • 2、胸壁无压痛（在壁层胸膜或纵膈）
      • 3、伴有原发病的症状和体征：咳嗽、发热、呼吸困难、咯血等
      • 4、体格检查可发现阳性体征，X线或CT检查可发现病灶（发生疼痛的肺炎一般是发生在肺的边界，影响到了周围会发生疼痛的组织，肺组织本身不痛）
  • 食管纵膈疾病
    • 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等、食管裂孔疝、食管癌等
  • 纵膈、食道疾病胸痛的特点:
    • 1、部位︰胸骨后，呈持续隐痛或钻痛
    • 2、食道炎疼痛为烧灼痛，进食或吞咽时加重，伴吞咽困难
    • 3、返流性食道炎胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重；服用抗酸剂和促胃动力药可减轻或消失
  • 其他
    • 膈下脓肿、肝脓肿（膈下，疼痛定位不清晰）、脾梗塞、颈椎病、过度通气综合征、痛风、食管炎食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死以及神经症等。
• 发生机制
  • 各种刺激因子（肿瘤浸润、组织坏死、物理化学因子）作用下刺激胸部感觉神经纤维产生痛觉冲动，传到大脑皮层的痛觉中枢引起胸痛
    • 感觉神经：肋间神经感觉纤维、支配主动脉的交感神经纤维、支配气管和支气管的迷走神经纤维、膈神经的感觉纤维
  • 远离该器官某部体表或深部组织疼痛，称放射痛或牵涉痛
    • 指内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛，可在体表的某一部位也产生痛感。是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应部位痛感。
    • 心绞痛：心前区、胸骨后疼痛，可放射至左肩、左臂内侧、左颈、左侧面颊部
• 临床表现
  • 发病年龄
    • 青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风心病
    • 40以上：心绞痛、心肌梗死、支气管肺癌
  • 胸痛部位
    • 胸壁疾病：局部病变部位且有压痛
      • 皮肤炎症病变：局部红肿热痛
    • 带状疱疹：沿一侧肋间神经分布伴剧痛、疱疹不超过体表中线
    • 肋软骨炎：第一二肋软骨出单个或多个隆起，无压痛、无红肿
    • 心绞痛或心肌梗死：胸骨后、心前区、剑突下疼痛，可向左肩、左臂内侧、左颈、左侧面颊部放射
    • 夹层动脉瘤：胸背部，向下放射到下腹、腰部、两侧腹股沟和下肢
    • 胸膜炎：胸侧部
    • 食管和纵膈病变：胸骨后
    • 肝胆和膈下脓肿：右下胸、可放射到右肩部
    • 肺尖部肺癌（肺上沟癌、pancoast癌）：肩部、腋下、向上肢内侧放射
  • 疼痛性质
    • 带状疱疹：刀割样、灼烧样
    • 食管病变：灼烧痛
    • 肋间神经痛：阵发性灼痛和刺痛
    • 心绞痛：绞榨样痛并重压窒息感
    • 心肌梗死：剧烈、恐惧、濒死感
    • 气胸：撕裂样痛
    • 胸膜炎：隐痛、钝痛、刺痛
    • 夹层动脉瘤：突然发生胸背部撕裂样剧痛或锥痛
    • 肺梗死：突发胸部剧痛或绞痛，伴呼吸困难和发绀
  • 持续时间
    • 阵发性：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血、心肌缺血
    • 持续性：炎症、肿瘤、栓塞、梗死
    • 心绞痛发作时间短，心肌梗死发作时间长不易缓解
  • 影响疼痛因素
    • 心绞痛：劳力、精神紧张诱发、休息后或服用硝酸甘油缓解
    • 心肌梗死：上述效果较差
    • 食管疾病：进食发作或者加剧、服用抗酸药和促动力药物可减轻或消失
    • 胸膜炎、心包炎：咳嗽或用力呼吸而加剧
• 问诊要点
  • 1.发病年龄
    • 青壮年：结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎等。
    • 中老年人：心绞痛、心肌梗死等。
    • 有无外伤史、手术史、既往心血管病史
  • 2.胸痛的特点
    • ①胸痛的部位
    • ②胸痛的性质
    • ③胸痛持续时间
    • ④胸痛的诱因与缓解因素
  • 3.伴随症状及体征
  • 4.既往史 注意既往有无心脏病、高血压病、动脉硬化病史，有无肺及胸膜疾病史和胸部手术史，有无大量吸烟史等。
• 诊断思路
  • 第一步 首先询问病史、体格检查，排除致命性胸痛。如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、气胸等疾病。力争在短时间内做出准确的诊断，以免延误病情。
  • 第二步 “由表及里”逐步诊断
  • 第三步 进行必要的辅助检查
• 心绞痛与心肌梗死的区别 （二图可互为补充）