脑科疾病

脑科疾病包括缺血性脑血管病，出血性脑血管病，癫痫，帕金森病，老年性痴呆。适用于临床医学的小伙伴复习备考~

脑科疾病

• 缺血性脑血管病
  • 短暂性脑缺血发作（一过性）
    • 概述：TIA，短暂的、可逆的、局部的、脑血液循环障碍，可反复发作，多与动脉粥样硬化有关，也可以是脑梗死的前驱症状，表现为颈动脉系统和/或椎基底动脉系统的症状和体征。
    • 临床表现：好发于50~70岁，男性多于女性。突然发病，持续数分钟至数小时，症状和体征在24小时内完全消失。反复发作，发作症状相对不变，呈刻板样。
      • 颈内动脉系统TIA：对侧发作性单侧肢体无力或轻偏瘫，可伴有对侧面瘫、对侧偏盲等。特征性症状：眼动脉交叉瘫、Horner征交叉瘫、优势半球受累可出现失语。
      • 椎基底系统TIA：眩晕、耳鸣、平衡失调偶尔伴有耳鸣。特征性症状：跌倒发作、短暂性全面性遗忘症、双眼视力障碍发作。
    • 治疗：病因治疗；预防性药物治疗：抗凝、抗血小板；脑保护治疗；其他。
  • 脑血栓形成
    • 概述：脑动脉因粥样硬化或各种动脉炎等原因，导致血管狭窄或闭塞，进而血栓形成，造成脑局部供血区血流中断，导致脑组织缺血缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状和体征。占所有脑梗死的60%。
    • 临床表现：好发于老年人，发病缓慢逐渐进展，患者有肢体麻木、无力，眩晕与TIA等前驱症状。发病后10余小时或1~2天达到高峰。
      • 颈内动脉系统血管闭塞（80%）：对侧偏瘫，偏深感觉障碍和偏盲，优势半球受累可出现失语（大脑中动脉）；尿储留、尿急（旁中央小叶受损）；精神障碍等。
      • 椎基底动脉系统血管闭塞（20%）：①主干闭塞：脑干广泛梗死，出现脑神经、椎体束及小脑症状，如眩晕、呕吐、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫痪、昏迷、高热、消化道出血等；②中脑支、脑桥支闭塞：动眼神经、外展神经和面神经麻痹，对侧肢体偏瘫。
    • 治疗：一般治疗；超早期溶栓治疗：尿激酶溶栓需6小时内，重组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）需4.5小时内；抗凝治疗；抗血小板治疗；降纤治疗；脑保护治疗；其他
  • 脑栓塞
    • 概述：各种栓子随血流进入颅内动脉系统，是血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍，约占脑梗死的15-20%。分为：心源性（房颤）、非心源性、来源不明。
    • 诊断要点：①青壮年多见。②突然发病，数秒至数分钟达到高峰，是发病最急的脑卒中，发病后数天内进行性加重。③临床表现：完全性卒中，大多数患者意识清楚或轻度障碍，如出现大面积脑栓塞可发生严重的脑水肿、颅内高压、昏迷和抽搐发作。④4/5发生在大脑中动脉主干及分支，1/5发生在椎基底动脉系统。⑤可有风湿性心脏病、房颤、心梗和各种手术病史。⑥CT在发病24小时后才可看到梗死区出现低密度影，所以24小时内应选MRI。
    • 治疗：同脑血栓形成
• 出血性脑血管病
  • 脑出血
    • 概述：原发性非外伤性脑实质内出血，高血压是最常见的原因。高血压性脑出血70%发生在基底节的壳核及内囊区，10%发生在脑叶、脑干及小脑齿状核区。
    • 临床表现：50岁以上，男性，有高血压病史患者多见。多在活动和情绪激动时突然发生。常在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识模糊、昏迷、脑膜刺激征和癫痫样发作等。轻重取决于出血量和出血部位。CT是首选检查，可见高密度影。
      • 壳核出血：最常见，占60%。内囊损害体征：病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，双眼球向病灶对侧同向凝视，优势半球出血可有失语，意识障碍。
      • 丘脑出血：对侧偏瘫，深浅感觉均有障碍，特征性眼征：上视不能、凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视，意识障碍，可有运动性震颤、帕金森综合征、偏身舞蹈-投掷样运动。
      • 尾状核头出血：脑膜刺激征，无明显瘫痪
      • 脑桥出血：迅速昏迷，双侧瞳孔呈针尖样，呕吐，中枢性高热等
      • 小脑出血：突发眩晕，呕吐，平衡障碍，共济失调，眼球震颤
      • 脑叶出血：位置决定症状
    • 治疗：最重要的治疗是控制脑水肿，降低颅内压。其他还有卧床休息，控制高血压，止血，止痛镇静，防治并发症。
      • 当血压≥200/110mmHg，才需要降压治疗；当血压＜180/105mmHg时，暂不使用降压药，防止血压下降过快引起脑低灌注。
      • 外科治疗：当患者大量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15ml）时，手术宜在超早期（发病后6-24小时）进行。
  • 蛛网膜下腔出血SAH
    • 概述：多种病因所致的脑底部或脑及脊髓表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的急性出血性脑血管病。病因中，①先天性动脉瘤，最常见；②脑血管畸形，占第二位；③高血压动脉硬化性动脉瘤；④脑底异常血管网。
    • 临床表现：动脉瘤好发于30-60岁，脑血管畸形多见于青少年。辅助检查：腰椎穿刺：见均匀一致的血性脑脊液CSF、压力增高、蛋白质含量增加、糖和氯化物水平一般正常。
      • ●突发剧烈、爆烈样、局限性全头痛
      • ●恶心呕吐
      • ●数小时内可出现脑膜刺激征、颈项强直、Kernig征阳性
      • ●血性脑脊液
      • ●眼底检查可见视网膜出血、视神经盘水肿及玻璃体膜下片状出血
      • ●一般无局灶性脑体征
    • 并发症
      • 再出血
      • 脑血管痉挛
      • 急性脑积水，迟发性脑积水
    • 治疗：同脑出血
• 癫痫
  • 概述：慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征，是发作性意识丧失的常见原因。癫痫发作的发作形式受脑部病变及脑神经元异常过度放电起源部位影响，患者可同时有几种痫性发作形式。
  • 临床表现：痫性发作是癫痫的特征性临床表现。
    • 部分性发作：又称局灶性发作，神经元异常放电源于或局限于一侧大脑半球。
      • 单纯部分性发作：持续时间短，不伴有意识障碍。
        • 部分运动性发作：“杰克逊”癫痫
          • 治疗首选：卡马西平
        • 部分感觉性发作
        • 自主神经性发作
        • 精神性发作
      • 复杂部分性发作：伴有不同程度的意识障碍。
        • 表现为意识障碍
        • 意识障碍与自动症
        • 意识障碍与运动症状
    • 全面性发作：神经元放电起源于双侧大脑半球，并在发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状，发作时脑电图示双侧性改变。
      • 全面性强直-阵挛发作：“大发作”
        • 特发性全面强直-阵挛发作，首选药物是：丙戊酸钠，一种广谱AEDs。
      • 强直性发作
      • 阵挛性发作
      • 肌阵挛发作
      • 失神发作：典型性失神-“小发作”；非典型性失神
      • 失张力性发作
  • 治疗：最常用的抗癫痫药物：卡马西平和丙戊酸，苯妥英钠
• 帕金森病（PD）
  • 概述：又称震颤麻痹，是一种老年人常见的锥体外系进行性变性疾病，原因不明，主要原因为中脑黑质多巴胺能神经元退变性死亡，纹状体多巴胺（DA）含量明显减少，纹状体另一递质乙酰胆碱（Ach）系统功能相对亢进，导致肌张力增加、运动减少等。
  • 临床表现：隐匿起病，进展缓慢，多以震颤为初发症状，常自一侧上肢开始，逐渐波及其他肢体。诊断主要靠病史和体征。
    • 静止性震颤：“搓丸样”动作，静止时出现，睡眠时消失，精神紧张是加重，随意动作时减轻。
    • 肌强直：“铅管样”强直，“齿轮样”强直
    • 运动迟缓：“面具脸”、“小写征”，手指精细动作如系纽扣、鞋带困难
    • 姿势步态异常：慌张步态
    • 其他：音量低，流涎，吞咽困难，多汗，便秘，直立性低血压，晚期可出现轻度认知减退。
  • 治疗：最有效药物是左旋多巴及复方左旋多巴，其他还有抗胆碱药物、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂，单胺氧化酶抑制剂（丙炔苯丙胺）等。禁用：吩噻嗪累药物，该药为多巴胺受体阻断剂。
• 老年性痴呆
  • 概述：阿尔兹海默症（AD）和 血管性痴呆（VD）是我国最常见的两种痴呆。混合型痴呆多指AD和VD共存者。是一种获得性进行性认知功能障碍综合征，即在无意识障碍的情况下，认知、记忆、语言、视空间技能、情感或人格五项心理活动中有认知和记忆功能障碍，以及语言、视空间技能、情感或人格至少一项功能受损，且影响其社会、生活、职业功能。
  • 临床表现：认知和记忆功能障碍，以及语言、视空间技能、情感或人格至少一项功能受损。
    • 早期表现：记忆障碍是典型首发症状，先是近记忆障碍，随后远记忆也下降。认知障碍；计算力减退；视空间障碍；不能进行正常的工作或家庭理财。
    • 晚期表现：精神症状突出，如抑郁、淡漠、焦躁、偏执等；幻想或谵妄；主动性减少，自言自语，害怕独处，忽略进食或贪食，常见失眠或夜间谵妄。
    • 血管性痴呆VD是脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征，多有卒中史，表现为波动性病程或阶梯式恶化，临床表现与病变部位有关。
  • 目前最常用于评定痴呆发生的量表是简短式智能评估（MMSE量表）