导图社区 实验诊断学——尿常规
实验诊断学——尿常规：检查内容、检测手段、标本采集与处理、尿量、外观（颜色、透明度）、一般症状检查、尿液化学检查、尿液有形成分检查。
第九版生理学第四章血液循环，包含心脏的泵血功能、心脏的电生理学及生理特性、血管生理、心血管活动的调节。
实验诊断学泌尿系统疾病包含：肾小球疾病、肾小管疾病、泌尿系感染、肾功能试验（肾小球滤过功能）。适合考前记忆和建立体系思维。
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尿常规
一、 内容
一般性状：尿量、颜色、透明度、气味、比重、PH等
化学检查：尿蛋白、葡萄糖、酮体、胆红素、尿胆原、隐血、白细胞、亚硝酸盐、维生素C
有形成分：（红、白、上皮）细胞、管型、结晶
二、 检测手段
化学检查：尿干化学分析仪
有形成分检查
显微镜法
将尿离心沉淀后，显微镜下观察
LP观察10~20个视野，报告：管型最低值~最高值/LPF
HP观察10~20个视野，报告：细胞的最低值~最高值/HPF
将沉渣滴在定量计数板中，放在显微镜下计数，报告有形成分
全自动有形成分分析仪
三、 标本采集与处理
注意事项
正常饮食，用药者应注明药物姓名。用量、用药时间，以排除用药干扰
留尿前应清洗外阴，留取中段尿，避免混入生殖道分泌物
容器清洗、干燥、大小合适
留尿后应立即送检，否则，可将尿液置于4℃冷藏保存4~8h，或加入适当防腐剂
标本类型
1||| 随机尿：适用于门诊和急诊病人。用于常规筛查，但漏诊率、假阳性率高
2||| 晨尿：尿液为浓缩状态，检出率高，用于尿沉渣检查
3||| 24h尿：主要用于尿化学成分定量检测（蛋白、激素、肌酐、钾等）
4||| 12h尿：要求当晚水摄入量不多于200ml，主要用于尿有形成分定量检测（细胞、管型）
5||| 清洁中段尿、导尿和膀胱穿刺尿：用于尿细菌培养。其中膀胱穿刺尿培养结果最可靠。
四、 尿量
参考区间：成人尿量1000~2000ml/24h
临床意义
尿量增多
成人>2500ml/24h为多尿
分类
暂时性多尿（生理性）：饮水、输液、应用利尿剂、精神紧张
持续性多尿（病理性）
内分泌疾病：糖尿病和尿崩症
肾脏疾病：肾小管浓缩功能收缩
例如：慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、急性肾衰多尿期、药物、毒物引起的肾小管损伤，早期表现为夜尿增多，晚期白天尿量同时增多
心血管疾病：慢性肾衰、高血压肾病
尿量减少
成人<400ml/L或<17ml/h
肾前性少尿
肾血流量减少所致
如：呕吐、腹泻、烧伤引起的脱水、心功能不全
肾后性少尿
肾小球囊内压增高所致
如：结石、肿瘤引起的肾盂或输尿管梗阻，尿路瘀滞。 如果无以上病变，考虑肾病
肾性少尿
肾小球损伤，滤过率下降所致
如：急性肾炎、肾移植急性排异、急性肾衰少尿期（甚至无尿<100ml/24h）
五、 外观（颜色、透明度）
参考区间：正常人新鲜尿液：淡黄色、黄色、清晰透明
无色：尿量增多，如大量饮水、输液过多或尿崩症、糖尿病
淡红色或红色：血尿，出血量多可成鲜红、暗红色
每升尿中含血量≧1ml时，尿液可呈淡红色，称为肉眼血尿。
如尿液外观变化不明显，但离心沉淀后，镜检红细胞≧3个/HPF，称为镜下血尿。 隐血试验阳性。
原因
泌尿系统的病变
炎症：急性膀胱炎、急性肾盂肾炎等
泌尿系结石、肿瘤、外伤、结核
肾小球病变：无痛性血尿
出血性疾病：血友病、血小板减少性紫癜、抗凝药物应用过量
尿路临近器官肿瘤侵及尿路：直肠肿瘤、盆腔炎
PNH阵发性睡眠性血红蛋白尿症
通过观察尿中红细胞形态，鉴别肾性、非肾性血尿
变性红细胞>70%：肾小球原性血尿，见于肾小球病变
正常红细胞>70%：非肾小球源性血尿，见于肾小球以外的原因导致的泌尿道出血
若变性红细胞达不到>70%：血尿来源很难确定
通过”尿三杯试验“，大概鉴别血尿的来源
酱油色、浓茶色：血红蛋白尿
当尿中血红蛋白>0.3mg/L，即可出现酱油色/浓茶色尿。隐血试验阳性。
见于：PNH（阵发性睡眠性血红蛋白尿症）、蚕豆病、血型不合输血、急性溶血性贫血等
血尿VS血红蛋白尿的鉴别
血尿中含大量红细胞，离心后上清液无色；而血红蛋白尿中含血红蛋白，离心后上清液仍为红色。
粉红色、暗褐色：肌红蛋白尿
肌肉损伤时常同时伴有红细胞的破坏，所以肌红蛋白尿常伴有血红蛋白尿，隐血试验阳性。
见于：心肌、骨骼肌损伤严重受损，如激烈运动、急性心梗、横纹肌溶解症、创伤等
深黄色：胆红素尿
震荡后出现泡沫，且泡沫也呈黄色，不易消失
见于：肝细胞性黄疸（急性黄疸性肝炎）、阻塞性黄疸（胆囊炎、胆结石、胰头癌）
白色浑浊：脓尿
含有大量白细胞或炎性渗出物所致，可见脓丝状悬浮物，如加热加酸混浊不会消失。
见于：泌尿系统或生殖系统感染，如急性肾盂肾炎、膀胱炎、阴道炎、前列腺炎、淋病等
云雾状浑浊：菌尿
加热加酸后浑浊不消失，镜下可见大量细菌，要确诊菌尿，需中段尿培养。
见于：泌尿生殖系统感染，如肾盂肾炎、膀胱炎、阴道炎、前列腺炎等。所以，菌尿、脓尿同时存在。
乳白色稀牛奶状、乳糜尿
淋巴回流受阻或淋巴管破裂，淋巴管反流入血，从尿中排出，因为常混有血液，又称乳糜尿。
见于：丝虫病、腹腔结核、肿瘤等
脂肪尿
含有脂肪滴所致
加入乙醚后尿液变清亮，加入苏丹红染色，镜下可见橘红色脂肪滴。
见于：肾病综合征、脂肪组织挤压受损、骨折
灰白色或淡粉色浑浊
盐类结晶尿尿液中含有较多的盐类结晶，常见有磷酸盐、碳酸盐、尿酸盐、草酸盐结晶尿。
六、 一般症状检查
气味
参考区间：微弱芳香味。正常人尿液长时间放置，由于尿素被细菌分解，可出现氨臭味
氨臭味：提示膀胱炎、慢性尿潴留
烂苹果味：见于糖尿病酮症酸中毒
蒜臭味：见于有机磷中毒
鼠臭味：见于苯丙酮尿症（常染色体隐性遗传）
尿比重
4℃条件下，尿液与同体积纯水（溶质与水）的比例。尿比重可粗略反应肾小管的浓缩-稀释功能。
参考区间：1.015~1.025，晨尿最高>1.020，婴幼儿最低
与尿量关系：成反比
高比重尿见于：尿量减少的病变、糖尿病、肾病综合征
低比重尿见于：尿量增多的病变，但糖尿病除外。
与尿中溶质有关：成正比，分子量越大，含量越多，比重越高
尿比重可以监控失血性休克患者的扩容治疗
随着输液，患者比重逐渐减低，血压恢复，提示有效
随着输液，患者比重依然较高>1.025，提示补液不足
随着输液，患者比重逐渐减低，保持在1.010，提示急性肾衰
酸碱度
参考区间：6.0~6.5，最大范围为4.6~8.0
PH下降
有机酸中毒（如发热、通风、腹泻、糖尿病酮症酸中毒、口服氯化铵或Vc等酸性药物）
低血钾代谢型碱中毒
PH增高
碱中毒（大量服用碳酸氢钠、保钾利尿剂、呕吐）
泌尿系感染
肾小管酸中毒
七、 尿液化学检查
1. 尿蛋白（pro）
大分子蛋白
分子量大，根本不能通过肾小球滤过膜，包括免疫球蛋白和补体
中分子蛋白
和肾小球滤过膜口径相当，也可偶尔通过，但部分蛋白带负电荷，而肾小球滤过膜也有负电屏障，所以排斥决定它不能被滤过。尿中也没有，包括白蛋白
低分子蛋白
在血中浓度不高，被滤过后在肾小管也几乎完全被吸收，所以尿中很少，如微球蛋白。
参考区间
正常人尿中蛋白极其微量，定量<80mg/L,定性为阴性
肾小管分泌的T-H蛋白
没有完全被肾小管吸收的血浆蛋白
24h蛋白质排出超过150mg，称为蛋白尿
定性为阳性，定量>150mg/L
生理性蛋白尿
一过性，蛋白<+、无器质性病变
功能性蛋白尿：剧烈运动、寒冷刺激、紧张引起肾血管痉挛充血，肾小球通透性增加
直立性蛋白尿：长期站立脊柱压迫肾脏所致，卧位后消失
病理性蛋白尿
持续性，见于肾脏疾病或肾外疾病
肾前性
由于血中低分子蛋白增加，经肾小球滤过，超过肾小管的重吸收能力，出现蛋白尿，又称溢出性蛋白尿。
见于
本-周蛋白尿：多发性骨髓瘤时异常的浆细胞只产生轻链的免疫球蛋白，所以分子量小，容易从尿中排出
血红蛋白尿：PNH、蚕豆病、血型不合输血
肌红蛋白尿：挤压综合征、心梗
注：尿中混有大量血、脓、粘液时，可导致蛋白定性试验阳性，称为假性蛋白尿，检测时应先离心
肾性
蛋白尿持续不消退，多伴有血尿、浮肿、高血压等表现，也可表现为单纯蛋白尿
肾小球滤过膜损伤：血浆蛋白滤入原尿增多，并且超过肾小管重吸收能力，导致蛋白尿-肾小球性蛋白尿
特点：以白蛋白为主，蛋白定性为3~4+，蛋白定量>3g/24h
见于：原发性肾小球病变，如肾小球肾炎、肾病综合征等，尤其肾病综合征，表现为重度蛋白尿
注：若肾小球严重损伤，除白蛋白外，还出现大分子免疫球蛋白、补体，此时治疗效果不佳，预后不良
肾小管损伤：肾小管对低分子蛋白质的重吸收功能减退而形成的蛋白尿
特点：以α1、β2微球蛋白为主，蛋白质定性为1~2+，蛋白定量1~2g/24h
见于：间质性肾炎、急性肾盂肾炎或重金属、有机物、抗生素引起的肾小管损伤
同时损伤：混合性蛋白尿
肾小球、肾小管病变进一步发展而来，如肾小球肾炎、肾盂肾炎后期
全身性疾病同时侵犯肾小球和肾小管，如糖尿病肾病、SLE肾病
注
尿常规检查尿蛋白，只能对单次尿进行检查，易受时间、运动的干扰，导致结果不准确，所以应进行24h蛋白尿测定，以准确判定尿蛋白含量
不同疾病、尿中蛋白种类不同，尿蛋白增多后，应进一步鉴别蛋白的性质以对疾病做出诊断。
肾后性肾脏以下泌尿道的炎症或出血，如膀胱炎、尿道炎、阴道炎等
2. 尿葡萄糖检查（GLU）
【参考区间】定型为阴性，定量<2.0mmol/L或0.56~5.0mmol/24h尿
【临床意义】当血中葡萄糖浓度升高，超过肾糖阈（>8.8mmol/L）时，尿葡萄糖定性为阳性，称为葡萄糖尿
暂时性糖尿
进食大量碳水化合物、输入葡萄糖
新生儿糖尿：肾小管重吸收功能发育不全
使用升高血糖药物：糖皮质激素、阿司匹林
应激性病变（心脑血管意外性病变）
血糖升高性糖尿
降糖激素减少：真性糖尿病
升糖激素过多：内分泌疾病（甲亢、肢端肥大症）
糖代谢紊乱：肝病
血糖正常性糖尿(肾性糖尿）
又叫肾性糖尿，肾小管重吸收糖能力下降
后天获得性糖尿：肾小管损伤，如慢性肾炎、间质性肾炎、药物中毒等
家族性肾性糖尿：先天性肾小管对糖尿病重吸收障碍
注意：尿中大量维生素C时，尿糖可成现假阴性；尿量减少可增强尿糖阳性，反之，阳性减弱。因此，结果应结合尿比重或尿肌酐情况
3. 尿酮体的检查（KET）
包括乙酰乙酸、丙酮、β-羟丁酸，是脂肪代谢的中间产物
【来源】糖代谢不足，障碍时，脂肪氧化旺盛所致
【参考区间】定性为阴性；定量0.34~0.85mmol/24h尿
【临床意义】尿酮阳性见于
糖尿病出现酮血症或酮症酸中毒时
注：酮症酸中毒早期，酮体以β-羟丁酸为主，而干化学法检测不到β-羟丁酸，可导致试验假阴性
非糖尿病性酮尿
呕吐、腹泻、发热、长期饥饿、剧烈运动、过分节食
服用双胍类降糖药，如苯乙双胍等
4. 尿胆红素检查（BIL）
【参考区间】阴性
【临床意义】增高见于
肝内外肝管阻塞：胆石症、胰头癌、胆道肿瘤
肝细胞损害：病毒性肝炎、酒精性肝病、药物或中毒性肝炎等
先天性高胆红素血症
5. 尿胆原（URO）
【参考区间】弱阳性
【临床意义】
增多
病毒性肝炎、药物或中毒性肝损伤
红细胞破坏过多：溶血性贫血、巨幼细胞性贫血
肠梗阻、顽固性便秘等
减少
胆道梗阻：胆石症、胆管肿瘤、胰头癌
新生儿或长期服用广谱抗生素：肠道细菌缺乏、尿胆原生成减少
6. 尿亚硝酸盐（NIT）
NIT主要用于泌尿系感染的筛查：细菌可以将尿中存在的硝酸盐还原为亚硝酸盐，出现NIT阳性
葡萄球菌、淋球菌由于不产生硝酸盐还原酶，感染后NIT（-）。
此外大量维生素C干扰，细菌感染量少，会试硝酸盐稀释造成假阴性。所以，NIT阴性不能排除泌尿系感染
进食富含硝酸盐的食物（菠菜、卷心菜）后，或尿中标本放置时间过久，可出现NIT假阳性。因此，必须同时镜下观察白细胞，诊断尿路感染。
7. 尿血红蛋白
【临床意义】阳性见于血尿、血红蛋白尿
8. 尿白细胞脂酶
通过检测中性粒细胞胞浆中脂酶的含量，间接推算出中性粒细胞的含量
【临床意义】阳性见于尿液中中性粒细胞增多时，本实验影响因素太多，相当不准确，因此，必须同时镜下观察白细胞
9. 尿维生素C测定
尿中维生素C会干扰其他区带的准确性
因此，维生素C的测定只是为了监控其他指标的准确性。
八、 尿液有形成分检查
尿沉渣
细胞
红细胞：破片法<3个/HP；定量<5个/ul
白细胞：破片法<5个/HPF；定量<10个/ul
上皮细胞
鳞状上皮细胞：少量
移性上皮细胞少量
肾小管上皮细胞：无
管型
透明管型<1/LPF
细胞管型
颗粒管型
蜡样管型
脂肪管型
无
红细胞：见于泌尿系统的炎症、结石、肿瘤、外伤、结核、出血性疾病、盆腔炎等
白细胞：见于肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎；女性阴道炎、宫颈炎
上皮细胞：整个泌尿系统，包括肾小管、肾盂、输尿管膀胱，每一段都附着有不同的上皮细胞
肾小管：立方上皮细胞
肾盂、输尿管、膀胱、尿道近膀胱处：移形上皮细胞
附着在肾盂、输尿管、膀胱、尿道近膀胱处
大圆上皮细胞
为表皮移形上皮脱落，胞体大，近似圆形，核小居中，主要来自膀胱
正常尿中偶见
增多：同时白细胞增多，见于膀胱炎
尾形上皮细胞
为中层移行上皮脱落，胞体为梨形，主要来自肾盂
正常尿中不见
增多：同时白细胞增多，见于肾盂肾炎
小圆上皮细胞（肾小管上皮细胞、立方上皮细胞）
略大于白细胞、胞核大、胞浆颗粒粗大
正常尿中：无
尿中出现提示：肾小管损伤
间质性肾炎
急性肾小管坏死（成团出现）
肾移植一周内出现，随即逐渐消失；若一周后大量出现，提示出现排斥
肾病综合征：可增多并脂肪变性，称为脂肪颗粒细胞
尿道：鳞状上皮细胞
来自尿道前段或阴道表层，又叫扁平上皮细胞
正常尿中可见少量，女性尿中常混有阴道脱落的鳞状上皮，更易见。
增多，伴白细胞增多：尿道炎、阴道炎
尿液中蛋白质、细胞等在肾小管、集合管内凝固形成圆柱体，在正常肾小管内，仅含有来自远端肾小管分泌的T-H糖蛋白，由于其含量及其微量，所以不会再肾小管内凝固形成管型
【形成原因】
当肾小管内白蛋白增多或T-H糖蛋白增多，进入远端肾小管时
由于肾小管对水重吸收，因而蛋白被浓缩（浓缩稀释功能）
由于肾小管的泌氢功能，肾小管内形成酸性环境（酸化功能）
有交替工作的肾单位，足够的停留时间，使蛋白才能浓缩、变性凝固，在肾小管内形成管型，当这部分肾小管重新排尿时，已形成的管型随尿排出时，已形成的管型随尿排出
其中，肾小管内蛋白增多，是形成管型最重要条件
肾小球通透性增强，白蛋白滤过增多
肾小管损伤
对蛋白重吸收减少
T-H蛋白分泌增加
肾小管内溢出性蛋白增多（血红蛋白等）
由此可见，管型最常见的疾病就是肾损伤，是诊断肾病的最有价值的指标
【管型类型】
透明管型
无色透明，见于肾损伤较轻微，肾小管内仅蛋白增多时
正常人浓缩尿中偶见
运动、麻醉、高热】心衰时可一过性增多
明显增多见于：各种肾实质损伤的早期。
若肾损伤略严重，肾小管可能还会出现某些细胞、蛋白凝固形成管型，会将细胞包裹入管型内，形成细胞管型
红细胞管型
肾小球损伤
常和肾小球性血尿（多形性红细胞）同时存在
白细胞管型
肾脏感染的标志，常和白细胞同时存在
可用于区别肾盂肾炎于下尿路感染
见于：肾盂肾炎、间质性肾炎
肾上皮细胞管型
增多：肾小管病变。见于慢性肾炎、肾小管坏死、中毒引起的肾小管损伤
若肾损伤时间略长，肾小管内的细胞（已进入管型的细胞），崩解成大小不等的颗粒，形成颗粒管型
正常人运动，发热后偶见细颗粒管型
在病情进展期，更易见粗颗粒管型
增多：慢性肾炎、急性肾炎后期
肾衰竭管型
又称宽大管型，在集合管形成所致
见于慢性肾功能衰竭病人，提示预后不良
急性肾衰病人多尿的早期此管型也可大量出现。随着肾功能的改善，可逐渐减少或消失
肾损伤极为严重，肾小管严重瘀滞，在长期无尿或少尿情况下，已形成的颗粒管型在肾小管内长期滞留，管型内的颗粒溶解，管型外形也由于挤压而扭曲，形成蜡样管型
不含任何细胞和颗粒成分，呈均匀蜡质感，外形类似透明管型，为灰色或黄色，边缘常有切迹，易断。
脂肪管型：肾小管上皮细胞出现了脂肪变性，可见于大量脂肪滴形成。加入苏丹红，脂肪滴呈现红色。可见于肾病综合征。
其他管型：血红蛋白、肌红蛋白管型；细菌管型
