临床执医-病理学-003炎症

病理学，炎症的概述，急性炎症，慢性炎症，详细的总结了概述，病理特征。有助于病理学的小伙伴梳理考点脉络~

三、炎症

• 《病理学》- 1.炎症的概述
  • 当各种损伤因子作用于机体，造成细胞、组织和器官损伤时，机体局部和全身会发生一系列反应
  • 以局限和消灭损伤因子，清除和吸收坏死组织和细胞，并修复损伤，这种复杂的以防御为主的反应称为炎症反应。
  • 一、炎症的概念
    • 炎症是指具有血管系统的活体组织对各种损伤因子的刺激所发生的以防御反应为主的基本病理过程。
    • 并非所有活体动物都能发生炎症反应，只有当生物进化到具有血管时，才能发生以血管反应为中心环节的炎症反应。
  • 二、炎症的原因
    • 凡是能引起组织和细胞损伤的因子都能引起炎症。
  • 三、炎症的基本病理变化
    • 炎症的基本病理变化包括局部组织的变质、渗出和增生。
    • 一般来说，变质是损伤性过程，渗出和增生是抗损伤和修复过程。
    • 1.变质
      • 炎症局部组织发生的变性和坏死统称为变质。
      • 变质可以由致病因子直接作用所致，也可以由血液循环障碍及炎症反应产物的间接作用引起。
        • 缺血坏死
    • 2.渗出
      • 炎症局部组织血管内所渗出的液体和细胞成分总称为渗出物或渗出液。
      • 渗出液的产生是由于血管通透性增高和白细胞主动游出血管所致。
      • 渗出液若集聚在组织间隙内，称为炎性水肿；渗出液若集聚于浆膜腔，则称为炎性浆膜腔积液。
      • 通常情况下，渗出液对机体具有积极意义
        • ①稀释和中和毒素，减轻毒素对局部组织的损伤作用。
        • ②为局部浸润的白细胞带来营养物质，运走代谢产物。
        • ③渗出液中所含的抗体和补体有利于消灭病原体。
        • ④渗出液中的纤维素交织成网，不仅可限制病原微生物的扩散，还有利于白细胞吞噬消灭病原体，在炎症后期的纤维素网架可成为修复的支架，并有利于成纤维细胞产生胶原纤维。
        • ⑤渗出液中的白细胞吞噬和杀灭病原微生物，清除坏死组织。
        • ⑥炎症局部的病原微生物和毒素随渗出液的淋巴回流而到达局部淋巴结，刺激细胞免疫和体液免疫的产生。
      • 然而，渗出液过多有压迫和阻塞作用，例如肺泡内渗出液堆积可影响换气功能。
      • 另外，渗出物中的纤维素吸收不良可发生机化。
    • 3.增生
      • 在致炎因子的作用下，炎症局部的实质细胞和间质细胞可发生增生。
      • 实质细胞和间质细胞的增生是相应的生长因子刺激的结果。
  • 四、炎症的局部表现和全身反应
    • (一)炎症的局部表现
      • 包括红、肿、热、痛和功能障碍。
      • 炎症局部发红是由于局部血管扩张、充血所致；
      • 局部肿胀主要是由于局部血管通透性增高，液体和细胞成分渗出所致；
      • 发热是由于动脉性充血、血流加快、代谢旺盛所致；
      • 疼痛是由于渗出物压迫以及炎症介质作用于感觉神经末梢所致；
      • 在此基础上可进一步引起局部器官的功能障碍，如关节炎可引起关节活动不灵活。
    • (二)炎症的全身反应
      • 当炎症局部的病变比较严重，特别是病原微生物在体内蔓延扩散时，常出现明显的全身性反应，例如发热、末梢血白细胞数目改变、心率加快等。
      • 发热是外源性和内源性致热原共同作用的结果。
      • 细菌产物等外源性致热原，可以刺激白细胞释放内源性致热原。
      • 内源性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢而引起发热。
      • 末梢血白细胞计数增加是炎症反应的常见表现，特别是细菌感染所引起的炎症。
    • (三)炎症的意义
      • ①阻止病原微生物蔓延全身：炎性渗出物中的纤维素交织成网，可限制病原微生物的扩散。
      • ②液体和白细胞的渗出可稀释毒素、消灭致炎因子和清除坏死组织。
      • ③炎症局部的实质细胞和间质细胞在相应生长因子的作用下进行增生，修复损伤组织，恢复组织和器官的功能。
    • (四)炎症对机体具有潜在的危害性
      • ①当炎症引起重要器官的组织和细胞发生比较严重的变性和坏死时，可以影响受累组织和器官的功能。
      • ②当炎症伴发的大量炎性渗出物累及重要器官时，可以造成严重后果。
      • ③长期的慢性炎症刺激可引起多种慢性疾病，例如肥胖、心血管疾病。
      • ④“亚炎症”是一种介于“ 机体平衡”和“慢性炎症”之间的低水平炎症，其与癌症、衰老、肥胖、肌肉退化等多种疾病有关。
• 《病理学》- 2.急性炎症
  • 概述
    • 急性炎症是机体对致炎因子的快速反应，目的是把白细胞和血浆蛋白运送到炎症病灶，杀伤和清除致炎因子。
    • 机体在急性炎症过程中，主要发生血管反应和白细胞反应。急性炎症持续时间常常仅几天，一般不超过一个月。
  • 一、急性炎症过程中的血管反应
    • 在急性炎症过程中，血管发生如下反应：
      • ①血流动力学改变，引起血流量增加；
        • 浅表皮肤变红
      • ②血管通透性增加，血浆蛋白和白细胞会渗出到血管外组织或体腔内。
        • 局部组织变肿
    • (一)血流动力学改变
      • 连续变化的病理生理过程
      • 1.细动脉短暂收缩
        • 损伤发生后立即出现，仅持续几秒钟，由神经调节和化学介质引起。
          • 快速止血
      • 2.血管扩张和血流加速
        • 首先细动脉扩张，然后毛细血管床开放，导致局部血流加快、血流量增加和能量代谢增强，这是炎症局部组织发红和发热的原因。
      • 3.血流速度减慢
        • 血管通透性升高导致血浆渗出，小血管内红细胞浓集，因此，血液黏稠度增加，血流阻力增大，血流速度减慢甚至血流淤滞。
        • 血流淤滞有利于白细胞靠近血管壁、黏附于血管内皮细胞表面并渗出到血管外。
    • (二)血管通透性增加
      • 1.内皮细胞收缩
        • 内皮细胞在受到组胺、缓激肽等炎症介质的刺激后，迅速发生收缩，导致血管通透性增加。该过程持续时间较短。
      • 2.内皮细胞损伤
        • 烧伤和化脓菌感染等严重损伤刺激可直接损伤内皮细胞，使之坏死及脱落
        • 这种损伤引起的血管通透性增加明显并且发生迅速，可持续数小时到数天，直至损伤血管形成血栓或内皮细胞再生修复为止。
        • 另外，白细胞黏附于内皮细胞，释放具有毒性的氧代谢产物和蛋白水解酶，也可造成内皮细胞损伤和脱落。
      • 3.新生毛细血管高通透性
        • 在炎症修复过程中，以出芽方式形成新生毛细血管，其内皮细胞连接不健全，使新生毛细血管具有高通透性。
          • 局部组织水肿
  • 二、急性炎症过程中的白细胞反应
    • 炎症反应过程中，白细胞参与了一系列复杂的连续过程，主要包括：
      • ①白细胞渗出血管并聚集到感染和损伤的部位；
      • ②白细胞激活，发挥吞噬作用和免疫作用；
      • ③白细胞通过释放蛋白水解酶、化学介质和氧自由基等，引起机体正常组织损伤并可能延长炎症过程。
    • (一)白细胞渗出
      • 白细胞通过血管壁游出到血管外的过程称为白细胞渗出，其是炎症反应最重要的特征。
      • 1.白细胞边集和滚动
        • 在毛细血管后小静脉，随着血流缓慢和液体的渗出，体积较小而移动较快的红细胞逐渐把体积较大、移动较慢的白细胞推离血管的中心部，白细胞到达血管的边缘部，称为白细胞边集。
        • 随后，内皮细胞被细胞因子和其他炎症介质激活并表达黏附分子，白细胞与内皮细胞表面的黏附分子不断地发生结合和分离，白细胞在内皮细胞表面翻滚，称为白细胞滚动。
      • 2.白细胞黏附
        • 白细胞紧紧黏附于内皮细胞是白细胞从血管中游出的前提。
      • 3.白细胞游出
        • 白细胞穿过血管壁进入周围组织的过程，称为白细胞游出，通常发生在毛细血管后小静脉。
      • 4.趋化作用
        • 白细胞游出血管后，通过趋化作用而聚集到炎症病灶。
        • 趋化作用是指白细胞沿化学物质浓度梯度向着化学刺激物作定向移动。
          • 从低浓度向着高浓度作定向移动
        • 这些具有吸引白细胞定向移动的化学刺激物称为趋化因子。
    • (二)白细胞激活
      • 白细胞聚集到组织损伤部位后，通过多种受体来识别感染的微生物和坏死组织，然后被激活，发挥杀伤和清除作用。
      • 1.吞噬作用
        • 是指白细胞吞噬病原体、组织碎片和异物的过程。
        • 具有吞噬作用的细胞主要为中性粒细胞和巨噬细胞。
        • 中性粒细胞吞噬能力较强，其胞质颗粒中的髓过氧化物酶(MPO)、溶酶体酶等在杀伤、降解微生物的过程中起了重要作用。
        • 巨噬细胞受到外界刺激被激活后，细胞体积增大，细胞表面皱襞增多，线粒体和溶酶体增多，功能增强。
        • 吞噬过程包括识别和附着、吞入、杀伤和降解三个阶段。
      • 2.免疫作用
        • 抗原进入机体后，巨噬细胞将其吞噬处理，再把抗原呈递给T和B细胞
        • 免疫活化的淋巴细胞分别产生淋巴因子或抗体，发挥杀伤病原微生物的作用。
    • (三)白细胞介导的组织损伤作用
      • 白细胞在吞噬过程中，不仅可向吞噬溶酶体内释放产物，而且还可将产物释放到细胞外间质中，损伤正常细胞和组织，加重原始致炎因子的损伤作用。
      • 炎症的血管反应和白细胞反应都是通过一系列化学因子的作用实现的。
      • 参与和介导炎症反应的化学因子称为化学介质或炎症介质。
  • 三、炎症介质在炎症过程中的作用
    • (一)细胞释放的炎症介质
      • 1.血管活性胺
        • 包括组胺和5-羟色胺(5-HT)，储存在细胞的分泌颗粒中，在急性炎症反应时最先释放。
        • 组胺主要存在于肥大细胞和嗜碱性粒细胞的颗粒中。
        • 组胺主可使细动脉扩张和细静脉通透性增加。
        • 5-HT主要存在于血小板，可引起血管收缩。
      • 2.花生四烯酸(AA)
        • 其代谢产物包括前列腺素(PG)、白三烯(LT)和脂质素(LX)，参与炎症和凝血反应。
      • 3.血小板激活因子(PAF)
        • PAF是磷脂类炎症介质，具有激活血小板、增加血管通透性以及引起支气管收缩等作用。
        • PAF在极低浓度下可使血管扩张和小静脉通透性增加，比组胺作用强100~10000倍。
      • 4.细胞因子
        • TNF和IL-1是介导炎症反应的两个重要细胞因子，主要由激活的巨噬细胞、肥大细胞和内皮细胞等产生。
        • TNF和IL-1均可促进内皮黏附分子的表达以及其他细胞因子的分泌，促进肝脏合成各种急性期蛋白，促进骨髓向末梢血循环释放中性粒细胞，并可引起患者发热、嗜睡及心率加快等。
        • 化学趋化因子是一类具有趋化作用的细胞因子，主要功能是刺激白细胞渗出以及调控白细胞在淋巴结和其他组织中的分布。
      • 5.活性氧
        • 中性粒细胞和巨噬细胞受到微生物、免疫复合物、细胞因子或其他炎症因子刺激后，合成和释放活性氧，杀死和降解吞噬的微生物及坏死细胞。
        • 活性氧的少量释放可增强和放大炎症反应。但是，活性氧的大量释放可引发组织损伤。
      • 6.白细胞溶酶体酶
        • 溶酶体颗粒含有多种酶，如酸性水解酶、中性蛋白酶、溶菌酶等。
        • 酸性水解酶在吞噬溶酶体内降解细菌及其碎片。
        • 中性蛋白酶可降解各种细胞外成分，包括胶原纤维、基底膜纤维素、弹力蛋白和软骨基质等，在化脓性炎症的组织破坏中起重要作用。
      • 7.神经肽
        • 神经肽是小分子蛋白，可传导疼痛，引起血管扩张和血管通透性增加。
        • 肺和胃肠道的神经纤维分泌较多的神经肽。
    • (二)血浆中的炎症介质
      • 1.激肽系统
        • 缓激肽可以使细动脉扩张、血管通透性增加、支气管平滑肌收缩，并可引起疼痛。
      • 2.补体系统
        • 补体系统由20多种血浆蛋白质组成，不仅是抵抗病原微生物的天然和过继免疫的重要因子，还是重要的炎症介质。
        • 补体发挥扩张血管和增加血管通透性、趋化白细胞、杀伤细菌等生物学功能。
  • 四、急性炎症反应的终止
    • 虽然急性炎症是机体的积极防御反应，但由于其可引起组织损伤，所以，机体对急性炎症反应进行严密调控并适时终止。
  • 五、急性炎症的病理学类型
    • 在急性炎症过程中，通常渗出性病变表现明显。
    • 根据渗出物的主要成分和病变特点，急性炎症分为浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎和出血性炎。
    • (一)浆液性炎
      • 浆液性炎以浆液渗出为其特征，渗出的液体主要来自血浆，含有3% ~5%的蛋白质，同时混有少量中性粒细胞和纤维素。
      • 浆液性炎常发生于黏膜、浆膜、滑膜、皮肤和疏松结缔组织等。
      • 黏膜的浆液性炎又称浆液性卡他性炎，卡他是指渗出物沿黏膜表面顺势下流的意思，如感冒初期，鼻黏膜排出大量浆液性分泌物。
      • 浆液性炎一般较轻 ，易于消退。
      • 浆液性渗出物过多也有不利影响，甚至导致严重后果。
    • (二)纤维素性炎
      • 纤维素性炎以纤维蛋白原渗出为主，继而形成纤维蛋白，即纤维素。
      • 纤维蛋白原大量渗出，说明血管壁损伤严重，通透性明显增加，多由某些细菌毒素引起。
      • 纤维素性炎易发生于黏膜、浆膜和肺组织。
      • 黏膜发生的纤维素性炎，渗出的纤维素、中性粒细胞和坏死黏膜组织以及病原菌等可在黏膜表面形成一层灰白色膜状物，称为“伪膜”，故又称伪膜性炎
      • 浆膜发生的纤维素性炎可机化引发纤维性粘连。
      • 当渗出的纤维素较少时，其可被纤维蛋白水解酶降解，或被吞噬细胞搬运清除，或通过自然管道排出体外，病变组织得以愈复。
      • 若渗出的纤维素不能被完全溶解吸收，随后发生机化，形成浆膜的纤维性粘连。
    • (三)化脓性炎
      • 化脓性炎以中性粒细胞渗出，并伴有不同程度的组织坏死和脓液形成为其特点。
      • 化脓性炎多由化脓菌感染所致，亦可由组织坏死继发感染产生。
      • 脓性渗出物称为脓液，是一种浑浊的凝乳状液体，呈灰黄色或黄绿色。
      • 脓液中的中性粒细胞除极少数仍有吞噬能力外，大多数细胞已发生变性和坏死，这些变性、坏死的中性粒细胞称为脓细胞。
      • 脓液中除含有脓细胞外，还含有细菌、坏死组织碎片和少量浆液。
  • 六、急性炎症的结局
    • 大多数急性炎症能够痊愈，少数迁延为慢性炎症，极少数可蔓延扩散到全身。
    • (一)痊愈
      • 在清除致炎因子后，如果炎性渗出物和坏死组织被溶解吸收，通过周围正常细胞的再生，可以完全恢复原来的组织结构和功能，称为完全愈复；
      • 如果组织坏死范围较大，则由肉芽组织增生修复，称为不完全愈复。
    • (二)迁延为慢性炎症
      • 在机体抵抗力低下或治疗不彻底的情况下，致炎因子不能在短期内清除，其在机体内持续起作用，不断地损伤组织造成炎症迁延不愈，使急性炎症转变成慢性炎症，病情可时轻时重。
    • (三)蔓延扩散
      • 在机体抵抗力低下，或病原微生物毒力强、数量多的情况下，病原微生物可不断繁殖，并沿组织间隙或脉管系统向周围和全身组织器官扩散。
      • 1.局部蔓延
        • 炎症局部的病原微生物可通过组织间隙或自然管道向周围组织和器官扩散蔓延。
      • 2.淋巴道蔓延
        • 急性炎症渗出的富含蛋白的炎性水肿液或部分白细胞，可通过淋巴液回流至淋巴结。
        • 其中所含的病原微生物也可沿淋巴液扩散，引起淋巴管炎和局部淋巴结炎。
      • 3.血行蔓延
        • 炎症灶中的病原微生物可直接或通过淋巴道侵入血循环，病原微生物的毒性产物也可进入血循环，引起菌血症、毒血症、败血症和脓毒败血症。
        • (1)菌血症
          • 细菌由局部病灶入血，全身无中毒症状，但从血液中可查到细菌，称为菌血症。
          • 在菌血症阶段，肝、脾和骨髓的吞噬细胞可清除细菌。
        • (2)毒血症
          • 细菌的毒性产物或毒素被吸收入血称为毒血症。
          • 临床上出现高热和寒战等中毒症状，同时伴有心、肝、肾等实质细胞的变性或坏死，严重时出现中毒性休克，但血培养查不到病原菌。
        • (3)败血症
          • 细菌由局部病灶入血后，大量繁殖并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，称为败血症。
        • (4)脓毒败血症
          • 化脓菌所引起的败血症可进一步发展成为脓毒败血症。
          • 脓毒败血症是指化脓菌除产生败血症的表现外，可在全身一些脏器中出现多发性栓塞性脓肿，或称转移性脓肿。
• 《病理学》- 3.慢性炎症
  • 概述
    • 慢性炎症是指持续数周甚至数年的炎症，其中，连绵不断的炎症反应、组织损伤和修复反应相伴发生。
    • 慢性炎症多由急性炎症迁延而来。
    • 根据慢性炎症的形态学特点，将其分为两大类：
    • 一般慢性炎症(又称非特异性慢性炎)和肉芽肿性炎(又称特异性慢性炎)。
  • 一、一般慢性炎症
    • 非特异性慢性炎症的主要特点是：
      • ①炎症灶内浸润的细胞主要为单核细胞、淋巴细胞和浆细胞，反映了机体对损伤的持续反应。
      • ②组织破坏：主要由炎症细胞的产物引起。
      • ③修复反应：常有较明显的成纤维细胞和血管内皮细胞的增生，以及被覆上皮和腺上皮等实质细胞的增生，以替代和修复损伤的组织。
  • 二、肉芽肿性炎
    • 肉芽肿性炎以炎症局部巨噬细胞及其衍生细胞增生形成境界清楚的结节状病灶(即肉芽肿)为特征，是一种特殊类型的慢性炎症。
    • 肉芽肿直径一般在0.5~2mm。
    • 不同致病因子引起的肉芽肿往往形态不同，常可根据肉芽肿形态特点作出病因诊断。
    • 肉芽肿性炎的常见类型为感染性肉芽肿和异物性肉芽肿。
    • 异物性肉芽肿是由于异物刺激长期存在而形成的慢性炎症。
    • 感染性肉芽肿是由于某些病原微生物不易被消化，引起机体的免疫反应。
    • 异物性肉芽肿的中心为异物，周围为数量不等的巨噬细胞、异物巨细胞、淋巴细胞和成纤维细胞等，形成结节状病灶。
• 临床执医 病理学 003 炎症