糖尿病

糖尿病知识梳理，内容涵盖糖尿病的定义、分型、1型糖尿病与二型糖尿病的区别、发病机制、临床表现、实验室检查等等，一起学习起来吧。

糖尿病

定义

糖尿病是一组由遗传因素和环境因素共同引起的，以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，与胰岛素分泌和作用缺陷有关。

分型

1型糖尿病

胰岛β细胞被破坏，胰岛素绝对缺乏

免疫介导型（1A）

急性型及缓发型

攻击胰岛β细胞

特发型（1B）

无自身免疫证据

2型糖尿病

最多见，可从胰岛素抵抗（胰岛素代偿性分泌⬆️）进行性发展为胰岛素分泌不足（失代偿）

胰岛素抵抗：胰岛素分泌正常，外周组织对胰岛素的敏感性降低

其他特殊类型糖尿病

胰岛β细胞功能的基因缺陷

青年人中的成年发病型糖尿病（MODY）

线粒体基因突变糖尿病

其他

胰岛素作用的基因缺陷

A型胰岛素抵抗

妖精貌综合征

Rabson-Mendenhall综合征

脂肪萎缩型糖尿病

胰岛β细胞功能作用的缺陷

胰腺外分泌疾病

胰腺炎

创伤

胰腺切除术

等引起的胰岛数量不足

内分泌疾病

肢端肥大症

GH⬆️

库欣综合征

GC⬆️

药物及化学药品所致的糖尿病

长期应用GC

甲状腺激素

噻嗪类利尿剂

β-肾上腺素激动剂

感染

先天性风疹

巨细胞病毒感染

不常见的免疫介导性糖尿病

僵人综合征

抗胰岛素受体拮抗剂

其他与糖尿病相关的遗传综合症

Down综合征等

妊娠糖尿病（GDM）

妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常，不包括孕前已诊断有糖尿病的患者，后者为糖尿病合并妊娠。（在妊娠后可以恢复）

1型糖尿病与二型糖尿病的区别

从发病年龄，起病缓急，症状轻重，体重，有无（酮症）酸中毒倾向，是否依赖外源胰岛素

发病机制有本质区别

T1DM

胰岛素绝对不足

1A型

好发于青少年，起病急，症状明显，易并发糖尿病酮症酸中毒（DKA）

患者起病初期就需要胰岛素治疗，之后β细胞功能可部分恢复，故存在“蜜月期”，不需要使用胰岛素治疗。

此类患者基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素依然地平，β细胞自身抗体检测（+）

1B型

临床表现与1A型相似，但自身抗体检测（-）

T2DM

胰岛素抵抗发展至功能问题

多见于成人，40岁以后起病，发病隐匿，常有家族史，很少出现自发性DKA，临床上常合并高血压，肥胖症，血脂异常。（发病缓慢）

此类患者早期进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时血浆胰岛素水平不适当升高，可引起反应性低血糖，正常分节律消失，晚期胰岛素分泌减少。

发病机制

T1DM

绝大多数属于自身免疫性疾病（自身攻击自身的胰岛β细胞所引起）外界高危因素作用于有遗传易感性的个体，可激活T淋巴细胞介导的一系列自身免疫反应，引起β细胞破坏，导致DM发生。

遗传因素

环境因素

病毒感染

化学毒物

饮食因素

自身免疫

体液免疫

90%T1DM血清中存在针对β细胞的抗体

细胞免疫

表现为致病性和保护性T淋巴细胞比例失衡及其所分泌细胞因子或其他介质相互作用紊乱，可导致高度特异性的自身免疫性攻击，产生胰岛炎，β细胞凋亡。

自然史

患者具有遗传易感性➡️触发事件激活自身免疫过程➡️免疫异常（攻击胰岛β细胞），抗体出现➡️β细胞数目开始⬇️，但尚能维持正常糖耐量（代偿）➡️胰岛素分泌不足（失代偿）➡️β细胞完全消失，需要依赖外源胰岛素维持生命

T2DM

遗传因素

环境因素

各种原因导致的腹型肥胖与T2DM密切相关

胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷

胰岛素抵抗

指的是胰岛素的靶组织对胰岛素的敏感性⬇️，为T2DM所特有，可能是其始发因素，与脂质超载和炎症反应有关。

β细胞功能缺陷

β细胞对胰岛素抵抗的失代偿是导致T2DM发病的最后共同机制。

胰岛α细胞功能异常，胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷

胰岛α 细胞功能异常

GLP-1分泌缺陷

GLP-1可促进胰岛素分泌，并可抑制胰高血糖素分泌

自然史

胰岛素抵抗➡️β细胞代偿性分泌更多胰岛素，血糖尚可维持➡️β细胞失代偿，胰岛素分泌⬇️➡️IGR（糖调节紊乱）➡️DM

临床表现

代谢紊乱症候群

主要表现为“三多一少”

多尿

高血糖引起的渗透性利尿

多饮

由于渗透压⬆️，血容量不足所致

多食

葡萄糖利用障碍

体重减轻

机体对葡萄糖利用障碍后只能通过脂肪、蛋白质分解供能

此外，还可出现皮肤瘙痒等表现

并发症

急性代谢紊乱综合征

需紧急处理，会产生休克、死亡的

糖尿病酮症酸中毒（DKA）

定义

为最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要临床表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同引起的严重代谢紊乱综合征

糖分解⬇️，脂肪、蛋白质分级⬆️

血液中糖突然大量增多，胰岛素不足，不能分解糖，机体自身拮抗胰岛素激素过多（胰高血糖素），引起机体脂肪和蛋白质的大量代谢，血中血酮升高，出现酮症，酮在代谢过程中有酸性代谢产物，消耗碱，前期可以代偿，后期碱不足出现酸中毒。是进展性的疾病。

诱因

DKA最常见的诱因为感染

其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量

应激状态

酗酒

药物等

临床表现

早期“三多一少”症状加重

酸中毒失代偿后、疲乏，食欲减退，恶心呕吐，多尿，口干，头痛，嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果气味（丙酮）（典型表现）

后期严重失水，尿量减少，眼眶下陷，皮肤黏膜干燥，血压下降，心率加快，四肢厥冷

晚期不同程度意识障碍、昏迷（休克）

少数病人变现为腹痛，酷似急腹症，易误诊

诊断

DM病史+感染或停药等诱因+呼吸烂苹果味（特征性体征）+血糖16.7-33.3mmol/L+低血容量表现（失水，血压下降）+酮血症+酸中毒=DKA

急症

诱因（遗传因素）+临床表现+机制+诊断（特征性体征）

治疗原则

尽快补液以恢复血容量（纠正低血压、休克），纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。

高渗高血糖综合征

定义

是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖，高血浆渗透压，脱水为特点，无明显酮症，病人可有不同程度的意识障碍或昏迷。部分病人可伴有酮症。

诱因

引起血糖增高和脱水因素

血糖升高➡️引起血浆渗透压升高➡️渗透性利尿➡️脱水➡️引起神经系统症状➡️意识障碍、昏迷

感染性疾病

抵抗力差，易发生外源性感染

慢性并发症

本身对血管的损害

微血管病变

糖尿病肾病

糖尿病视网膜病变

心脏微血管病变

心肌病

大血管病变

主要为动脉粥样硬化

可侵犯

主动脉

冠状动脉

脑动脉

肾动脉

肢体动脉

神经系统并发症

中枢神经系统并发症

出现神志改变

缺血性脑卒中

本身有动脉粥样硬化，加上糖尿病的影响

脑老化加速和老年痴呆

周围神经系统病变

远端对称性多发性神经病变

肢端的改变（肢体麻木）感觉不灵敏

局灶性单神经病变

非对称性多发局灶性神经病变

多发神经根病变

糖尿病肌萎缩

自主神经病变

内脏，不要意识控制的，如心脏跳动，胃排空，肠道蠕动

主要包括胃排空延迟，腹泻，便秘，心动过速，直立性低血压，心肌缺血，尿量增加等表现

糖尿病足

与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡，感染和深层组织破坏。为DM最严重且消耗治疗费用最多的并发症。轻者表现为足部畸形，皮肤干燥和发凉，胼胝（pián zhī）重者可表现为足部溃疡和坏疽

其他

还可出现视网膜黄斑，白内障，青光眼，牙周病等

与中医消渴对应，雀盲

实验室检查

尿糖测定

提示血糖超过肾糖阈，为诊断糖尿病的线索

糖尿病对肾脏微血管与大血管有影响，肾脏出现问题后不能客观的反应。

提示糖尿病，并不能作为诊断指标，有些糖尿病患者尿糖阴性

血糖测定和OGTT

血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和检测治疗效果的主要指标。

OGTT

为口服葡萄糖耐量试验

空腹8小时，口服25mg葡萄糖，再测血糖，查看血糖控制情况。

糖化血红蛋白和糖化血浆蛋白测定

不是反映当时情况，而是反映过去血糖控制情况

糖化血红蛋白

可反应患者8-12周平均血糖水平（2-3个月）

血红蛋白代谢周期平均寿命120天

果糖胺（糖化血浆蛋白）

反映患者2-3周内的血糖水平

血浆蛋白寿命19天

糖与血红蛋白结合，与白蛋白结合是依据血红蛋白与白蛋白代谢反应的，因此是反应过去一段时间的

胰岛β细胞功能检查

胰岛素释放实验

不稳定，准确性低

此实验可反应基础或血糖介导的胰岛素释放功能，容易受血清中胰岛素抗体和外源胰岛素干扰

C肽释放实验

C肽是胰岛素加工过程中被剪辑的一段，与胰岛素按比例存在，稳定，能客观反映胰岛β 细胞释放情况。

也反映基础和葡萄糖介导的胰岛素释放功能，不受外源胰岛素及胰岛素抗体干扰

并发症检查

病因和发病机制检查

糖尿病的诊断标准

WHO糖尿病专家委员会报告，1999年。以下3点取1即可

诊断标准

静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）

糖尿病症状加随机血糖

≧11.1

空腹血糖（FPG）

≧7.0

OGTT2小时血糖2hPG（口服5-H2O葡萄糖）

≧11.1

注：若无典型“三多一少”症状，需再测一次予证实，诊断才能成立，随机血糖不能用来诊断IFG或IGT

治疗

系统的治疗，认识较全面

糖尿病健康教育

重要，提高公众对常见疾病的认知，才能重视

医学营养治疗

合理控制总热量

营养物质分配

合理餐次分配

随访

对饮食的控制，不论是否达到糖尿病的诊断标准，需调理饮食，即能改善症状，减少并发症

运动治疗

辅助治疗，增强抵抗力，轻症通过运动治愈

病情监测

包括血糖监测，其他CVD危险因素和并发症的监测

高血糖的药物治疗

口服

促胰岛素分泌剂

磺脲类：刺激β细胞分泌胰岛素，前提是机体有一定数量有功能的β细胞

适应症

新诊断的，非肥胖的T2DM患者

不良反应：体重增加

禁忌症或不适应症

T1DM（胰岛β细胞无功能）

有严重并发症，β细胞功能很差的T2DM

儿童糖尿病

孕妇或哺乳期妇女

围术期

全胰腺切除术后

不良反应

低血糖

体重增加

促胰岛素分泌，增加葡萄糖的利用，加快糖异生，减少机体对脂肪、蛋白质的损耗，体重增加。

皮肤过敏反应

消化系统

心血管系统

临床应用

格列美脲作用效果最强

合并轻中度肾功能不全者首选格列喹酮

格列吡嗪，格列齐特可延缓并发症的发生

不宜将磺酰脲类药物连用，也不宜将磺酰脲类药物与其他促泌剂连用

格列奈类

主要效应为刺激胰岛素的早时相分泌（早期分泌情况），降低餐后血糖，故多在餐前或用餐时服用。（进餐后刺激胰岛素分泌）

适应症

T2DM的早期餐后高血糖阶段

以餐后高血糖为主要表现的老年患者

禁忌症或不适应症

同磺脲类

不良反应

低血糖

体重增加

比磺脲类少，无其他系统的刺激

双胍类

二甲双胍类，特点：降低体重，与促泌剂等相反

T2DM患者的一线用药，改善外周组织对胰岛素的敏感性（增敏，胰岛素利用率增高，针对胰岛素抵抗作用），增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低葡萄糖

适应症

T2DM的一线用药，尤其适用于肥胖的T2DM

T1DM

可与胰岛素联用，可减少胰岛素用量和血糖波动

禁忌症和不适应症

肝肾功能不全，缺氧、高热

T1DM不宜单独使用本药

T2DM合并严重代谢紊乱，或处于妊娠和哺乳期

对药物有过敏者

酗酒者

不良反应

消化道反应

皮肤过敏反应

乳酸性酸中毒反应

为最严重的副作用，但比较罕见

单独用药极少引起低血糖，但是与促泌剂联用时可引起低血糖的发生

噻唑烷二酮类

例：罗格列酮

胰岛素的增敏剂

为胰岛素的增敏剂，可增加靶组织对胰岛素的敏感性，从而降低血糖，此外本药对心血管系统具有保护作用。

适应症

肥胖

对胰岛素抵抗的T2DM

禁忌症和不适应症

不宜用于T1DM，孕妇、哺乳期妇女、儿童

心力衰竭，活动性肝病患者也禁用

有膀胱癌或者存在不明原因肉眼血尿者禁用

不良反应

常见副作用是体重增加和水肿

还可增加骨折和心力衰竭风险

此外，单独使用一般不引起低血糖

α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）

主要作用是抑制糖类物质吸收所需的α-葡萄糖苷酶，从而延迟碳水化合物吸收，降低餐后血糖，本药不增加体重。

类似减肥，不让糖进入血液中，从而不需要胰岛素分解

适应症

主要适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显增加的患者。可与胰岛素联合应用治疗TDM

禁忌症症和不适应症

肝肾功能不全者慎用

胃肠道功能紊乱者慎用

T1DM不宜单独使用

妊娠、哺乳期妇女、儿童慎用

不良反应

胃肠道反应，如腹胀、腹泻等

单用本药一般不引起低血糖反应，但和促泌剂和胰岛素联用仍可发生低血糖

临床应用

常用药物

阿卡波糖

多在进食第一口食物后立即服用

DPP-IV（4）抑制剂

基于肠促胰素的降糖药物应用于临床。例：维格列汀

钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂

通过抑制近段肾小管的作用而抑制葡萄糖重吸收，降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血糖的作用。

新药

注射

胰岛素

胰岛素治疗

不良反应较少，最严重的不良反应为低血糖

为控制高血糖的最重要和有效手段

适应症

重或急症，或重要手术等

T1DM

胰岛β细胞没哟功能，所以需要胰岛素长期治疗

各种严重糖尿病急性或慢性并发症

手术、妊娠、哺乳期

不适用药的，希望处于稳定状态的

新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病

有T1DM可能性，暂用胰岛素控制

新诊断的T2DM伴有明显高血糖，活在治疗时出现体重严重下降

急性并发症（高渗性昏迷），疾病波动较大的，用胰岛素控制

T2DMβ细胞功能明显减退者

T2DM后期，β细胞功能不够，用胰岛素补充

某些特殊类型糖尿病

胰岛素使用原则和方法

使用原则

胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行

要教育、运动、调整饮食、监测、口服药后，再上胰岛素

胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式

监测血糖变化，5次或7次每日，给予合适胰岛素量

从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适计量

以防出现低血糖，晕厥、休克

使用方法

T1DM

一经诊断就需要应用胰岛素，且需要终身替代治疗。

由于每个人β细胞损伤情况不同，故需要个体化治疗

一般餐前注射短效或速效胰岛素，降低餐后血糖

睡前可注射中效或长效胰岛素，维持基础胰岛素浓度

T2DM

起始胰岛素治疗：（特殊情况）

经生活方式干预和较大剂量多种口服降糖药物联合治疗，血糖仍未达控制目标

在糖尿病病程中，出现无明显诱因的体重显著下降时

对症状显著，血糖明显升高的新诊断T2DM，诊断时即可考虑胰岛素治疗，可以联用或不联用其他药物。

胰岛素替代治疗

T2DMβ细胞功能明显减退，口服降糖药物治疗反应差伴体重减轻或持续性高血糖，难以分型的消瘦糖尿病等

胰岛素的不良反应

低血糖，与计量过大和（或）饮食失调相关

胰岛素治疗初期可因钠潴留而发生轻度水肿，可自行缓解

部分病人出现视物模糊，为晶状体屈光改变，常于数周内自然恢复

胰岛素过敏反应通常表现为注射部位瘙痒或荨麻疹样皮疹，罕见严重过敏反应

GLP-1受体激动剂

新药

胰岛细胞

胰岛α细胞

合成胰高血糖素

升糖

胰岛β细胞

合成胰岛素

降糖