医学影像学020血管介入技术

医学影像学020血管介入技术知识梳理，内容包括介入放射学概述、经导管血管栓塞术、经皮血管腔内血管成形术等的相关知识，希望对大家有所帮助。

020血管介入技术

• 介入放射学概述
  • 1．介入放射学的定义：以影像诊断学为基础，并在影像设备的导向下，利用经皮穿刺和导管技术等，对一些疾病进行非手术治疗或者用以取得组织学、细菌学、生理和生化材料，以明确病变性质。
  • 2．介入放射学的导向设备：X线电视透视、DSA、CT、B超、MRI。
  • 3．介入放射学技术
    • （1）成形术。
    • （2）栓塞术。
    • （3）动脉内药物灌注术。
    • （4）经皮穿刺体腔减压术（percutaneous needle biopsy）。
    • （5）经皮针刺活检术。
    • （6）消融术等。
  • 4．介入放射学种类，按照介入治疗的途径可分为
    • （1）血管介入技术：在血管内进行的治疗和诊断性操作，以经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）、经导管栓塞术（tran-scatheter embolization）、经导管动脉内药物灌注术（transcatheter intra-ar-terial infusion）三大技术为基础。
    • （2）非血管介入技术：在血管以外进行的治疗和诊断性操作，以经皮穿刺体腔减压术和经皮针刺活检术等为基础。
• 第一节 经导管血管栓塞术
  • 1．血管介人技术：利用穿刺针、导丝、导管等器械经血管途径进行的诊断和治疗操作。
  • 2．Seldinger技术的主要步骤：穿刺血管、引入导丝、拔除穿刺针、沿导丝引入导管。
  • 经导管血管栓塞术（TAE）的定义：经导管向靶血管内注入栓塞剂，使靶血管闭塞，而达到治疗目的的技术。
  • 一、栓塞剂
    • 1．理想的栓塞剂应具备的条件：①无毒；②无抗原性；③有好的生物相容性；④易得、易消毒；⑤不透X线；⑥易经导管注人。
    • 2．栓塞剂的种类
      • （1）按物理性状分固体性、液体性。
      • （2）按栓塞血管部位分为外围性（末梢栓塞剂）和中央性（近端栓塞剂）。
      • （3）按能否被机体吸收，分为可吸收性和不可吸收性。
      • （4）按栓塞血管时间的长短，分为长期（＞1个月）、中期（48小时至1个月）、短期（48小时以内）。
      • 目前临床常用的有以下几种栓塞物
  • 二、栓塞剂运送导管
    • 1．选择性造影导管（如脑动脉导管、冠状动脉导管、内脏动脉导管等）。
    • 2．超选择性造影导管（如肝动脉导管、胃左动脉导管、Yashiro导管、微导管等）。
    • 3．双腔阻塞球囊导管。
  • 三、临床应用
    • 1．控制出血：
      • （1）外伤性出血：肝、脾、肾外伤性出血，分别行相应出血动脉栓塞
        • ①骨盆骨折致盆腔大出血，行髂内动脉的出血动脉栓塞；
        • ②保守治疗无效的外伤性鼻出血行颌内动脉栓塞；
        • ③胸壁出血行内乳动脉栓塞；
        • ④需行手术止血又处于休克者，可先用球囊导管暂时阻断靶器官的血流，为手术治疗创造条件。
      • （2）医源性出血：活检术术后，术中误伤血管，术后感染引起动脉炎或动脉瘤破裂出血。
      • （3）肿瘤出血：
        • ①鼻咽部肿瘤行颈外动脉栓塞；
        • ②肺癌伴咯血行支气管动脉栓塞；
        • ③盆腔肿瘤行髂内动脉栓塞。
      • （4）溃疡出血：依出血部位，对供血动脉行栓塞治疗。
      • （5）胃食管静脉曲张出血：采用经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPSS）和胃冠状静脉栓塞术来控制出血，疗效优于外科分流术和胃底静脉结扎术。
    • 2．治疗血管性疾病：动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）、动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）和动脉瘤。尤其对中枢神经系统的血管性病变治疗价值更大。
    • 3．治疗肿瘤
      • （1）手术前辅助性栓塞：适用于富血管肿瘤如脑膜瘤、鼻咽血管纤维瘤、富血管性肾癌和盆腔肿瘤等。有利于减少术中出血、肿块完整切除及避免或减少术中转移。
      • （2）姑息性栓塞治疗：适于不能手术切除的恶性富血管肿瘤，可改善患者生存质量及延长患者生存期。部分肿瘤行栓塞术后，病情改善，肿块缩小，再行二期手术切除。肝癌化疗性栓塞的临床效果可与手术切除效果媲美，且微创，适应证广。
      • 下列情况不适合行栓塞治疗：
        • ①恶病质；
        • ②严重心肝肾功能不全；
        • ③伴肝动脉-肝门静脉瘘者；
        • ④门脉主干癌栓完全阻断门脉血流或其阻塞程度大于60％；
        • ⑤肿块体积占全肝70％以上。
      • （3）相对根治性栓塞治疗：适于少数良性富血管肿瘤如子宫肌瘤、鼻咽血管纤维瘤和极少数恶性肿瘤。
    • 4．器官灭活
      • （1）内科性脾切除：指通过导管脾动脉栓塞术来消除脾功能。
        • 1）适应证：用于治疗各种原因引起的脾大、脾功能亢进，器官移植前后的免疫抑制者，继发于脾静脉血栓形成和肝硬化的曲张静脉出血。
        • 2）优点：采用多次、部分性脾动脉分支栓塞，以维持脾脏的免疫功能，又可减少并发症。
      • （2）内科性肾切除：指通过导管肾动脉栓塞术来消除肾分泌生物活性物质的功能。适应证：用于不宜手术和血管成形术的肾动脉狭窄所致的高血压，恶性高血压的晚期肾衰者，肾病所致严重蛋白尿，严重肾萎缩并肾性高血压。
  • 四、栓塞治疗的反应与并发症
    • 1．栓塞后综合征：指器官动脉栓塞后，因组织缺血坏死引起的恶心、呕吐、疼痛、发热、反射性肠淤张或麻痹性肠梗阻等症状。对症处理后1周左右逐渐减轻、消失
    • 2．栓塞并发症包括：误栓、血管损伤、感染、器官功能受损等。其发生与适应证的选择不当、栓塞剂的选择不当、过度栓塞、误栓、无菌操作不严、操作技术不熟、术后处理不当等密切相关。
• 第二节 经皮血管腔内血管成形术
  • 定义：经皮血管腔内血管成形术是指经皮穿刺置入导丝、球囊导管、支架等器械，对狭窄或闭塞的血管进行扩张和再通的技术。可用于全身动脉、静脉、人造或移植血管，是临床治疗血管狭窄闭塞性疾病的首选方法。
  • 一、球囊血管成形术
    • 1．适应证：不同原因所致的血管狭窄或闭塞，或为支架置入术的前期准备。
    • 2．相对禁忌证
      • （1）肢体：闭塞段血管长度超过10cm，或为钙化性狭窄，或伴外周小血管病变。
      • （2）冠状动脉：多支病变，或血管腔内有新鲜血栓（3个月以内），或溃疡性血管狭窄等。
    • 3．操作技术：导丝通过狭窄段为其关键。完全性闭塞者：需先打通血管。所选球囊直径与狭窄段两端正常管径相当或稍大1～2mm，球囊长度应超过狭窄长度1～2cm。术前一天用阿司匹林等抗血小板聚集药物、术中经导管注人5000U肝素、术后持续用3～6个月的阿司匹林等。
    • 4．基本原理：血管内、中层有限度地损伤和撕裂，管壁张力下降，管腔扩大。
    • 5．疗效：取决于病变部位、性质、程度、患者年龄、基础疾病、术者的经验等。总的疗效与外科手术相当，但PTA创伤小，并发症少，操作简单，可重复治疗，对外科手术后再狭窄者同样有效。
    • 6．并发症：发生率为0.76％～3.3％，一般为穿刺部位血肿、血管壁夹层或穿孔、异位栓塞等。
  • 二、血管内支架
    • 1．适应证：颈动脉主干及其分支、冠状动脉、腹主动脉及其分支、四肢动脉、腔静脉等血管狭窄、闭塞、动静脉瘤；偏心性狭窄不适于做球囊扩张成形者；经球囊扩张成形后再狭窄、闭塞者。
    • 2．相对禁忌证：广泛性血管狭窄；大动脉炎活动期；凝血机制异常。
    • 3．操作技术：选择合适的支架，根据支架的属性（自扩式、球囊扩张式、热记忆式）放置支架。术前、中、后采取抗凝措施。
    • 4．基本原理：利用支架的支撑力将狭窄的血管撑开。覆药膜支架可防止血栓形成或血管内皮过度增生。
    • 5．疗效：支架用途十分广泛，可治疗血管性和非血管性腔道的狭窄性病变。可提高血管开放率。如冠状动脉内支架成形术后，狭窄率从成形前的73％±15％下降到16％±12％，症状减轻或消失者达92％。
    • 6．并发症：包括动脉痉挛；血栓形成；出血；血管损伤。
    • 7．支架类型
      • （1）自扩式支架：支架本身具有弹性，释放后在管腔内自行扩张。
      • （2）球囊扩张式支架：支架本身不具有弹性，但有可塑性，可根据临床要求用球囊调整支架直径。
      • （3）热记忆式支架，由镍钛合金制成，具有形状记忆功能，操作简便。
  • 三、经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPSS）
    • 定义：是一种非手术方法治疗肝硬化门脉高压所致食管胃底静脉曲张出血、顽固性腹水的新技术。它经颈静脉途径在肝静脉与肝内门静脉之间建立通道，并置入支架。
• 第三节 心脏疾病介入治疗
  • 一、心脏瓣膜狭窄经球囊成形术
    • 1．适应证：二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣狭窄或伴轻中度关闭不全。
    • 2．禁忌证：瓣膜明显增厚、钙化；合并重度关闭不全；风湿活动；房室有新鲜血栓；并存心内复合畸形；不可控制的心律失常。
    • 3．操作技术：二尖瓣、肺动脉瓣成形术采用股静脉途径，前者需行房间隔穿刺；主动脉瓣成形术采用股动脉途径。
    • 4．疗效：技术成功率在95％以上，临床症状、体征明显改善，瓣口面积增大，跨瓣压差降低。
    • 5．并发症：心脏穿孔，心包填塞，瓣膜关闭不全，房间隔缺损，心律不齐，肺循环、体循环栓塞，血管损伤，严重者可造成死亡。
  • 二、动脉导管未闭封堵术
    • 1．适应证：漏斗型或管型动脉导管未闭。
    • 2．禁忌证：窗型动脉导管未闭或重度肺动脉高压伴右向左分流者。
    • 3．操作技术：最常使用Amplatz封堵器，经股静脉途径释放。
    • 4．疗效：成功率在90％以上，无再通发生。
    • 5．并发症：封堵器脱落引起栓塞，包括肺动脉和周围动脉栓塞。
  • 三、射频导管消融术
    • 1．适应证：预激综合征或房室结双径路合并室上性心动过速，房性心动过速，心房扑动，心房颤动。
    • 2．禁忌证：严重心功能不全，心腔内血栓形成。
    • 3．操作技术：采用左侧旁道或右侧旁道或间隔旁道消融术。
    • 4．疗效：成功率在90％以上。
    • 5．并发症：气胸，血胸，心包填塞，III度房室传导阻滞。
• 第四节 经导管药物灌注治疗
  • 一、血管收缩治疗
    • 1．适应证：适应于下列疾病引起的上、下消化道出血：
      • ①出血性胃炎；
      • ②食管贲门粘膜撕裂伤；
      • ③食管胃底静脉曲张出血；
      • ④胃、十二指肠溃疡出血；
      • ⑤小肠和结肠大面积出血性炎症；
      • ⑥窒室出血；
      • ⑦血管造影检查无明显异常征象的消化道出血患者。
    • 2．禁忌证：冠心病，肾功能不全。
    • 3．操作技术：超选择性插管至出血动脉，以0.2U／min的流量灌注血管加压素，20min后若出血未能控制，剂量增大至0.4U／min，连续20分钟，若仍未奏效，应选用其他方法。
    • 4．疗效：总有效率80％以上。
    • 5．并发症 痉挛性腹痛，心肌梗死，心律失常，肠缺血坏死，外周血管缺血。
  • 二、化疗药物灌注治疗
    • 1．适应证
      • ①适应于动脉导管能抵达的实体肿瘤，如头颈部恶性肿瘤、肺癌、肝癌、胰腺癌、胃癌、大肠癌、盆腔肿瘤、骨肉瘤等恶性肿瘤的姑息性治疗。
      • ②术前辅助化疗。
      • ③各种恶性肿瘤切除术后的预防性化疗。
    • 2．禁忌证：只要患者能耐受，无绝对禁忌证。
    • 3．操作技术：超选择性肿瘤供血动脉插管，采用一次性冲击疗法或保留导管一周，连续性灌注，或用球囊导管阻断肿瘤血供，再灌注化疗药，或采用植入式导管药盒系统灌注化疗。
    • 4．疗效：动脉灌注可数十倍增加肿瘤局部的药物浓度，并延长肿瘤细胞与高浓度药物的接触时间，减轻药物全身毒副反应，其治疗效果优于静脉内化疗。
    • 5．并发症：除化疗药引起的副作用外，一般不会引起严重并发症。
  • 三、动脉内溶栓治疗
    • 1．适应证：血栓形成或血栓脱落所致的动脉栓塞。
    • 2．禁忌证：已知出血倾向者，消化性溃疡活动性出血期，近期脑出血者，严重高血压，超过溶栓最佳时机，近期实施外科手术者，严重心、肝、肾功能不全，有并发症的糖尿病。
    • 3．操作技术：将导管直接插入靶器官闭塞动脉的血栓内注入高浓度溶栓药，如尿激酶、链激酶、蛇毒、组织型纤溶酶原激活剂。
    • 4．疗效：血管开通率在70％～90％，症状好转率可达100％。但取决于溶栓治疗的早晚。溶栓时机越早越好。脑动脉溶栓超过6小时，冠状动脉超过9小时，周围血管溶栓超过3个月，成功率明显降低。
    • 动脉内溶栓与静脉内溶栓相比，具有下列优点：
      • ①给药剂量小，溶通时间短，再通率明显高于静脉内溶栓。
      • ②溶栓时通过造影复查能及时了解血管是否再通和器官再灌注的程度。
      • ③确定溶栓治疗无效时，可借溶栓通道采用其他治疗方法，如血栓抽吸术、血管内支架植入等。
    • 5．并发症：继发性出血，再灌注损伤，血管痉挛，溶栓成功后再梗阻。
• 第五节 其他血管介入技术
  • 一、血管内异物取出术
    • 1．适应证：心血管内各种异物。
    • 2．禁忌证：已发生心血管穿孔的异物。
    • 3．操作技术：采用圈套法、内镜钳法或网篮导管法。
    • 4．疗效：用非手术法取出心血管腔内异物成功率高，避免外科手术。
    • 5．并发症：心血管损伤，血管痉挛，末梢血管栓塞。
  • 二、下腔静脉滤器植入术
    • 1．适应证：肢体深静脉、盆腔静脉、下腔静脉等血栓形成，有可能或已造成肺动脉栓塞者。
    • 2．禁忌证：严重凝血功能障碍，严重心肝肾功能不全，下腔静脉、双侧股静脉或右侧颈内静脉闭塞。
    • 3．操作技术：在双肾静脉开口水平以下，置放临时性或永久性滤器。
    • 4．疗效：滤器植入后肺栓塞复发率仅为1％～3％，死亡率明显下降。
    • 5．并发症：腔静脉闭塞或穿孔，滤器移位或误放。
  • 三、第二肝门再建术
    • 1．适应证：肝静脉阻塞所致布-加综合征。
    • 2．禁忌证：多器官功能衰竭，不适于血管造影者，肝小静脉、肝静脉分支、主肝静脉广泛阻塞，又无良好的侧支循环形成者。
    • 3．操作技术：在狭窄或闭塞的肝静脉中用球囊成形术或支架置入术。
    • 4．疗效：残余狭窄＜30％及静脉压明显下降为治疗成功的标志。其技术成功率和疗效优于外科治疗手段。
    • 5．并发症：多与操作技术有关，血管破裂出血，心律失常，支架移位、阻塞。
  • 四、腹主动脉瘤被膜支架植入术
    • 1．适应证：肾动脉开口以下的腹主动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤。
    • 2．禁忌证：瘤上缘距肾动脉开口的下缘＜1cm。
    • 3．操作技术：植入用带膜支架。
    • 4．疗效：创伤小，植入成功率高。
    • 5．并发症：支架移位，瘤内瘘。
  • 五、子宫肌瘤栓塞治疗
    • 1．适应证：引起明显临床症状的子宫肌瘤，如月经量多、经期延长，直肠、膀胱压迫症状，不孕或流产。
    • 2．禁忌证：月经期，急性盆腔炎，凝血机制障碍，严重心、肝、肾功能不全。
    • 3．操作技术：将导管直接插入子宫肌瘤的供血动脉，注入栓寒材料。
    • 4．疗效：可保留子宫，对子宫正常生理功能及受孕几无影响，肌瘤体积明显缩小，经期出血减少，盆腔压迫症状缓解。
    • 5．并发症：继发性感染，疼痛。
  • 六、血栓吸取
    • 1．适应证：髂动脉及四肢动脉近端的栓子。
    • 2．禁忌证：无绝对禁忌证。
    • 3．操作技术：将吸取栓子导管送至血栓部位。
    • 4．疗效：取决于栓塞时间，与动脉内溶栓及PTA联合使用可提高疗效。
    • 5．并发症：术后出血，早期血栓再形成。
• 医学影像学 020 血管介入技术