【执医技能】04基本操作-穿刺术

基本操作-穿刺术的思维导图，整理了动脉穿刺术、静脉穿刺术、胸腔穿刺术、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术、骨髓穿刺术的内容，快来看看吧！

穿刺术

• 动脉穿刺术
  • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，洗手(口述)。 2.取仰卧位，穿刺侧下肢外展外旋位。 3.用肝素生理盐水或枸橼酸钠生理盐水冲洗注射器。 4.用消毒棉球在腹股沟区股动脉处由内向外消毒2遍。 5.戴无菌手套(或左手手指消毒：用消毒棉球消毒左手示指、中指末端指节)。 (二)动脉穿刺操作过程 1.穿刺点定位：左手示指、中指在腹股沟区股动脉搏动明显处(腹股沟韧带中点下方)定位。 2.右手持注射器，在两指间垂直刺入(2分)，见鲜红色血液直升入注射器(2分) 3.抽取需用量的动脉血。 4.快速拔出注射器，立即插入软木塞或橡皮塞。 5.压迫穿刺点至少5分钟(口述)，穿刺点覆盖敷料，标本立即送检。 (三)提问 1.抽动脉血行血气分析时，为什么穿刺后要立即将针头插入软木塞? 答：为了防止气体进入注射器，影响血气分析结果。 2.抽动脉血行血气分析前，为什么要使注射器肝素化? 答：为了防止血液凝固，影响血气分析结果。
  • 穿刺点
    • 桡动脉：掌横纹上1~2cm动脉搏动明显处 (或桡骨茎突近端约1cm处)
    • 股动脉：腹股沟韧带，髂前上棘和耻骨结节 连线的中点下方的1-2cm处。压迫5min
  • 物品
    • 相同的：关节枕、棉签、棉球、碘伏、胶布1卷 不同的：橡胶木塞、动脉血气针、肝素盐水。
  • 错误
    • 错误一：没有把试管提前进行一个肝素生理盐水冲洗 错误二：进针的方向不正确(垂直进针，不要回抽) 错误三：没有及时的将动脉穿刺针致于软木塞之上
  • 桡动脉：掌横纹上1~2cm动脉搏动明显处 ①充分暴露腕关节，垫置关节枕 ②定位：三指触摸桡动脉(掌横纹上1~2cm) 股动脉：髂前上棘和耻骨结节连线的中点下方的1-2cm处 ③消毒桡动脉(棉签+碘伏)：由内向外，大约5cm，2-3遍 ④消毒示指、中指、环指：类似戴手套 ⑤肝素盐水+冲洗穿刺针 ⑥穿刺：左手示指、中指固定桡动脉(1cm)， 右手持穿刺针，垂直进针，不要回抽，见有血流出 ⑦棉签压迫下拔针+压迫5min：压迫穿刺点5min ⑧注射器迅速扎到软木塞，标本迅速送检
• 静脉穿刺术
  • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，洗手(口述)。 2.局部肢体放置妥当，暴露采血部位。 3.在采血部位近心端用止血带绕扎肢体。 4.用消毒棉球对静脉穿刺区域由内向外消毒2遍。 (二)静脉穿刺操作过程 1.用左手固定好肢体穿刺部位。 2.右手持注射器，在预定穿刺点穿刺，穿刺针朝向近心端成30°~45°°角缓慢刺入(2分)，抽出暗红色血液(1分)。 3.抽取需用量的血液。 4.左手放松止血带。 5.迅速拔出穿刺针，用消毒棉球压迫穿刺点至止血。 6.静脉血标本送检。 (三)提问 1.抽动脉血气分析前，为什么要使注射器肝素化? 答：为了防止血液凝固，影响血气分析结果。 2.肘部外伤大出血，止血带结扎的适当部位是哪里? 答：是上臂的上1/3处。
  • 穿刺点
    • 肘静脉
    • 在腹股沟处触摸股动脉搏动最明显处， 其内侧即为股静脉穿刺部位。
      • 股静脉关键数字： 1、股动脉内侧的0.5cm 2、90°或者45°进针
  • 物品
    • 相同的：关节枕、棉签、棉球、碘伏、胶布1卷 不同的：止血带、穿刺针、试管
  • 注意
    • 患者取坐位，选择右侧肘静脉做一个穿刺 肘横纹的上方6cm处，扎一个止血带。 跟整个平面成角，20-30°进针就可以了。 先松开止血带，再拔针。
  • 错误
    • 错误一：进针的方向不正确 错误二：先拔针，后松止血带 错误三：反复的在局部进行暴力的穿刺
  • (一)肘静脉 ①扎止血带：肘关节置于关节枕，肘部横纹上方6cm ②定位：嘱患者握拳 ③消毒肘静脉(棉签+碘伏)：由内向外，大约5cm，2-3遍 ④穿刺：左手拇指绷紧下端皮肤， 右手持穿刺针，水平面20-30进针，回抽适量血液 ⑤棉签压迫局部穿刺点，松开止血带 ⑥拔针+压迫15min ⑦迅速将血液打入试管，送检 (二)股静脉 定位：腹股沟处触摸股动脉搏动最明显处，内侧的0.5cm 穿刺：90°或者45°进针
• 胸腔穿刺术
  • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，洗手(口述). 2.患者取坐位，面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。 3.选择常用的穿刺点之一并在体表定位(右侧肩胛下角线或腋后线第7~8肋间，腋中线第6~7肋间，腋前线第5肋间的下一肋骨上缘)。 4.常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2遍，范围正确。 (二)胸腔穿刺操作过程 1.戴无菌手套。 2.铺洞巾。 3.用2%利多卡因自穿刺点皮肤至胸膜壁层进行逐层浸润麻醉。 4.用血管钳夹闭与穿刺针针座连接的橡皮管(1分)，以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤(1分)， 5.右手持穿刺针在局麻部位缓慢垂直进针，有突破感后让助手在橡皮管尾端接上注射器，松开血管钳，用血管钳协助固定穿刺针(2分)，用注射器缓慢抽取积液(1分)。 6.用注射器抽取适量胸腔积液留取标本后，嘱助手用血管钳夹闭橡皮管，考生拔出穿刺针，按压穿刺点。 7.穿刺点消毒，无菌纱布覆盖，胶布固定，标本送检。 (三)提问 气胸患者的穿刺点选什么部位? 答：患侧锁骨中线第2肋间(1分)或腋中线第4~5肋间(1分)。
  • 穿刺点
    • 气胸
      • 锁骨中线与第2肋交点。 或腋中线第4~5肋间
    • 胸腔积液
      • ①面向椅背，右侧肩胛下角线第7~8肋间 ②腋中线第6~7肋间。 ③腋前线第5肋间的下一肋骨上缘。
  • 物品
    • ①碘伏、棉签→ ②手套、治疗巾、注射器(5ml)、利多卡因→ ③穿刺针&血管钳(先夹闭)、注射器(50ml)→ ④纱布、胶布、血管钳、3个试管(诊断性)
    • 胸腔穿刺包+碘伏+利多卡因+胶布+血管钳
  • 注意
    • 一般进针点在下位肋骨的上缘进针。 诊断：抽取50-100mL，然后打入试管。 治疗：首次抽取不超过600-700mL以后没次不超过1000ml。
  • 错误
    • 错误一：进行穿刺时，没有将远端的夹闭器夹闭 错误二：穿刺点进针的位置不正确(垂直进针) 错误三：穿刺点的位置过低
  • 取坐位，面向椅背，右侧肩胛下角线第7~8肋间 ①消毒(2遍)+戴手套+铺洞巾：由内向外，15cm ②打麻药：注射器抽取利多卡因， 水平进针，先打皮丘，回抽无血，垂直进针， 边进针边回抽，有突破感停住， ③纱布按压拔针：记录进针深度 ④穿刺：夹闭穿刺针，对比进针深度， 拿纱布，在下位肋骨上缘进针，突破感停针 ⑤助手拿血管钳固定穿刺针+连接注射器 ⑥打开夹闭器，抽取积液＜600ml(治疗)/50-100(诊断) ⑦夹闭穿刺针，拔出试管， ⑧纱布按压穿刺点再拔针，胶布固定 穿刺后观察 症状：有无气促、胸痛、头晕、心悸等 体征：有无面色苍白、呼吸音减弱、血压下降。
• 腹腔穿刺术
  • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，洗手(口述)。 2.患者取仰卧位或侧卧位。 3.选择常用的穿刺点之一并在体表定位(仰卧位：脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点，脐与耻骨联合连线中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm处，侧卧位：脐水平线与腋前线或腋中线交点)， 4.常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2遍，范围正确。 (二)腹腔穿刺操作过程 1.戴无菌手套。 2.铺洞巾。 3.用2%利多卡因自穿刺点皮肤至腹膜壁层进行逐层浸润麻醉。 4.穿刺针橡皮管末端用血管钳夹闭置于消毒弯盘中，以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手持穿刺针，经麻醉处刺入皮肤后，以45°~60°角刺入皮下，再呈直角角度刺入腹腔，此时针尖抵抗感消失，放开橡皮管末端的夹子，见腹水流出。 5.助手用血管钳固定针头，将橡皮管末端接引流袋或引流瓶，用输液夹调节放液速度。 6.放液后，拔出穿刺针，按压穿刺点(1分)，穿刺点消毒，无菌纱布覆盖，胶布固定，标本送检(1分)。 7.用腹带加压包扎腹部。 (三)提问 腹腔大量放液时，如何操作才能避免腹水漏出和休克发生? 答：穿刺时，进针要斜行，穿过腹壁各层时穿刺位置不同，可减少腹水漏出(1分)。 放液不能过快，穿刺后应将预先设置好的腹带束紧，以防内脏血管扩张引起休克(1分)。
  • 穿刺点
    • 仰卧位：脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点(反麦氏点)， 脐与耻骨联合连线中点上方1cm，偏左或偏右1.5cm处； 侧卧位：脐水平线与腋前线或腋中线交点
  • 物品
    • ①碘伏、棉签→ ②手套、治疗巾、注射器(5ml)、利多卡因→ ③穿刺针&血管钳(先夹闭)、注射器(50ml)→ ④纱布、胶布、血管钳、3个试管(诊断性)+腹带。
    • 腹腔穿刺包+碘伏、利多卡因、腹带
  • 注意
    • 腹穿手法：先要水平45~60°进针，然后再垂直进针。 首次不超过3000ml，以后每次不超过4000~6000ml。 术后要多头腹带固定。
  • 错误
    • 错误一：进行穿刺时，没有将夹闭器的远端夹闭 错误二：穿刺时，进针的手法不正确 错误三：抽取腹液时，过快，量过大
  • 仰卧位： 脐与左髂前上棘连线中、外1/3交点(反麦氏点) ①消毒(2遍)+戴手套+铺洞巾：由内向外，15cm ②打麻药：注射器抽取利多卡因， 水平进针，先打皮丘，回抽无血，垂直进针， 边进针边回抽，有突破感停住， ③纱布按压拔针：记录进针深度 ④穿刺：夹闭穿刺针，对比进针深度， 先要水平45~60°进针，然后再垂直进针，突破感停针 ⑤助手拿血管钳固定穿刺针+连接注射器 ⑥打开夹闭器，抽取积液＜1000ml(治疗)/50-100(诊断) ⑦夹闭穿刺针，拔出试管， ⑧纱布按压穿刺点再拔针，胶布固定
• 腰椎穿刺术
  • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，洗手(口述)。 2.患者取侧卧位，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部。 3.选择穿刺点并在体表定位(一般以第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点，即髂嵴最高点连线与后正中线的交会处，也可上移或下移一个腰椎间隙)。 4.常规消毒皮肤：以穿刺点为中心由内及外消毒2遍，范围正确。 (二)腰椎穿刺及测脑脊液压力操作过程 1.戴无菌手套。 2.铺洞巾。 3.用2%利多卡因自皮肤至椎间韧带做局部浸润麻醉。 4.用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部或针尖稍斜向头部的方向缓慢刺入。 5.当感到穿刺阻力突然消失(即针头穿过韧带与硬脊膜)，此时将针芯慢慢抽出，见有脑脊液流出。 6.测压与放液：接测压管测量脑脊液压力并记录(1分)。撤去测压管，用试管收集适量脑脊液送检(1分)。 7.收集脑脊液后将针芯插入，缓慢拔出穿刺针，按压穿刺点。消毒穿刺点，无菌纱布覆盖，胶布固定。 8.嘱患者去枕平卧4~6小时。 (三)提问 腰椎穿刺时为什么让患者尽量抱膝使后背弯曲? 答：为了使腰椎棘突之间的间隙扩大，利于穿刺。
  • 穿刺点
    • 取侧卧位，屈髋屈膝，背部与床面垂直， 头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部。 选(一般以第3~4腰椎棘突间隙为穿刺点， 即髂嵴最高点连线与后正中线的交会处， 也可上移或下移一个腰椎间隙)
  • 物品
    • ①碘伏、棉签→ ②手套、治疗巾、注射器(5ml)利多卡因→ ③穿刺针、注射器(50ml)→ ④特殊物品：腰穿(脑压表、4试管：2-5ml)→ ⑤纱布、胶布。(细菌+生化+细胞+特殊)
    • 麻醉包+利多卡因+脑压表+试管
  • 注意
    • 一般穿刺深度的数字大概是4-6cm。
    • 麻醉和进针手法不一样， 向头侧倾斜30-45°，先测脑压力)(80~180mmH20)， 再接数管脑脊液，然后插入针芯，拔管。 术后要去枕平卧4~6小时。
      • 穿刺针依次穿过：皮肤→脊上韧带→脊间韧带 →黄韧带(突破感：4-6cm)→硬膜外腔→硬脊膜→ 硬膜下间隙→蛛网膜→蛛网膜下腔。
  • 错误
    • 错误一：进针的方向错误 错误二：忘记了测脑压 错误三：试管收集脑积液过多(2-5ml*4试管)
  • 取侧卧位，屈髋屈膝，背部与床面垂直， 头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部。 定位：髂嵴最高点连线与后正中线的交会处(L3-4) ①消毒(2遍)+戴手套+铺洞巾：由内向外，15cm ②打麻药：注射器抽取利多卡因， 水平进针，先打皮丘，回抽无血，向头部倾斜30-45进针， 边进针边回抽，有突破感停住，局部浸润麻醉打一圈 ③纱布按压拔针：记录进针深度 ④穿刺：向头部倾斜30-45进针，对比深度，突破感停针 ⑤拔出针芯，脑脊液流出 ⑥脑压表测脑压：正常80-180 ⑦接4管脑脊液(2-5ml)， ⑧插入针芯，纱布按压拔针，无菌纱布覆盖+胶布固定 ⑨嘱患者：术后要去枕平卧4~6小时。
• 骨髓穿刺术
  • (一)操作前准备 1.戴帽子、口罩(头发、鼻孔不外露)，洗手(口述) 2.患者取仰卧位或侧卧位。 3.选择常用的穿刺点之一，并在体表定位：髂后上棘穿刺点(患者侧卧位，取髂后上棘突出的部位)、髂前上棘穿刺点(患者仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处)、胸骨穿刺点(胸骨中线第2肋间水平)。 4.常规消毒皮肤：以穿刺点为中心由内及外消毒2遍，范围正确。 (二)骨髓穿刺操作过程 1.戴无菌手套。 2.铺洞巾。 3.用2%利多卡因自皮肤至骨膜做局部浸润麻醉。 4.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上(髂骨穿刺约1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位。 5.以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，直至穿刺针阻力消失，且穿刺针已固定在骨内，提示穿刺成功。 6.拔出针芯，放于无菌盘内：接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸0.1~0.2ml骨髓液。 7.将抽取的骨髓液滴于载玻片上，快速做骨髓液推片2张。 8.抽吸完毕，将针芯重新插入：将穿刺针连同针芯一起拔出，按压穿刺点1~2分钟(1分)，无菌纱布覆盖，用胶布固定(1分)。 (三)提问 骨髓穿刺检查是否需要同时做一个外周血涂片检查?为什么? 答：需要同时做外周血图片检查(1分)，目的是对照检查(1分)。
  • 穿刺点
    • 髂前上棘穿刺点(患者仰卧位，髂前上棘后方2cm处 取骨面较宽、平处)、 髂后上棘穿刺点(患者侧卧位取髂后上棘突出的部位)、 胸骨穿刺点(胸骨中线第2肋间水平)。
  • 物品
    • ①碘伏、棉签→ ②手套、洞巾、注射器(20ml)、利多卡因→ ③穿刺针、注射器(5ml)→ ④特殊物品：骨穿(载玻片6张)→ ⑤纱布、胶布。
  • 注意
    • 打麻药略不同：要往四个方向都打一些； 进针手法不同：钻进去的。深度1.5cm 液体量：抽取0.1~0.2ml骨髓，涂2张片。
  • 错误
    • 错误一：麻药的注射方式的错误 错误二：在做骨穿的时候，没有将骨穿针限制深度 错误三：骨髓涂片的错误
  • 仰卧位：右髂前上棘后方2cm处取骨面较宽、平处 ①消毒(2遍)+戴手套+铺洞巾：由内向外，15cm ②打麻药：注射器抽取利多卡因， 水平进针，先打皮丘，回抽无血，垂直进针， 边进针边回抽，有抵抗感停住，局部浸润麻醉打一圈 ③穿刺：调节骨髓穿刺针约1.5cm， 垂直进针，边进针边旋转，突破感停针 ④拔出针芯+连接注射器+抽取骨髓0.1-0.2ml ⑤放回针芯，纱布按压，拔出穿刺针， 无菌纱布覆盖，用胶布固定 ⑥骨髓滴于载玻片上，快速做骨髓液推片2张