儿科学-017内分泌疾病

儿科学-017内分泌疾病的思维导图，包含了第一节先天性甲状腺功能减低症、第二节先天性肾上腺皮质增生症等内容，适合临床医学。

017内分泌疾病

• 第一节 先天性甲状腺功能减低症
  • （一）甲状腺激素生理和病理生理
    • 1．合成
      • （1）甲状腺的主要功能是合成甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。
      • （2）血循环中的无机碘被摄取到甲状腺滤泡上皮细胞内，经过甲状腺过氧化物酶的作用氧化为活性碘，再与酪氨酸结合成单碘酪氨酸（MIT）和双碘酪氨酸（DIT），两者再分别偶联缩合成T3和T4。
      • （3）合成步骤均在甲状腺滤泡上皮细胞合成的甲状球蛋白（TG）分子上进行，并形成胶质小滴。
    • 2．释放
      • 甲状腺滤泡上皮细胞通过摄粒作用将胶质小滴摄入胞内，由溶酶体吞噬后将甲状球蛋白水解，释放出T3和T4。
    • 3．调节
      • （1）甲状腺素的合成和释放受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）和垂体分泌的促甲状腺激素（TSH）的控制，下丘脑产生TRH，兴奋垂体前叶，产生TSH，TSH再兴奋甲状腺分泌T3、T4。
      • （2）血清T则可通过负反馈作用降低垂体对TRH的反应性、减少TSH的分泌。
      • （3）T3、T4释放入血循环后，约70％与甲状腺素结合蛋白（TBG）相结合，少量与甲状腺结合前白蛋白和白蛋白结合，仅0.03％的T4和0.3％的T，为游离状态。
      • （4）正常情况下，T4的分泌率较T3高8～10倍；T3的代谢活性为T4的3～4倍。
      • （5）机体所需的T3约80％在周围组织由T4转化而成，TSH亦促进这一过程。
    • 4．甲状腺素的作用
      • （1）产热：
        • 甲状腺素能加速体内细胞氧化反应的速度，从而释放热量。
      • （2）促进生长发育及组织分化：
        • 甲状腺素促进细胞组织的生长发育和成熟；促进钙磷在骨质中的合成代谢和骨、软骨的生长。
      • （3）对代谢的影响：
        • 促进蛋白质合成，增加酶的活力；促进糖的吸收、糖原分解和组织对糖的利用；促进脂肪分解和利用。
      • （4）对中枢神经系统影响：
        • 甲状腺素对神经系统的发育及功能调节十分重要。特别在胎儿期和婴儿期，甲状腺素不足会严重影响脑的发育、分化和成熟，且不可逆转。
      • （5）对维生素代谢的作用：
        • 甲状腺素参与各种代谢，使维生素B1、B2、B3、C的需要量增加。同时，促进胡萝卜素转变成维生素A及维生素A生成视黄醇。
      • （6）对消化系统影响：
        • 甲状腺素分泌过多时，食欲亢进，肠蠕动增加，大便次数多，但性质正常。分泌不足时，常有纳差、腹胀、便秘等。
      • （7）对肌肉的影响：
        • 过多可出现震颤。
      • （8）对血液系统影响：
        • 心跳加速、心排血量增加。
  • （二）病因
    • 1．散发性先天性甲状腺功能减低症
      • （1）甲状腺不发育、发育不全或异位
        • 1）是最主要原因，约占90％，亦称原发性甲低。
        • 2）多见于女孩。
        • 3）其中1／3病例为甲状腺完全缺如。
        • 4）可能与遗传素质与免疫介导机制有关。
      • （2）甲状腺激素合成障碍
        • 1）是导致甲状腺功能低下的第二位常见原因。
        • 2）亦称家族性甲状腺激素生成障碍。
        • 3）多见于甲状腺激素合成和分泌过程中酶（过氧化物酶、偶联酶、脱碘酶及甲状腺球蛋白合成酶等）的缺陷，造成甲状腺素不足。
        • 4）多为常染色体隐性遗传病。
      • （3）TSH缺乏
        • 1）亦称下丘脑-垂体性甲低或中枢性甲低。
        • 2）是因垂体分泌TSH障碍而引起的，常见于特发性垂体功能低下或下丘脑、垂体发育缺陷，其中因下丘脑TRH不足所致者较多见。
        • 3）TSH单一缺乏者甚为少见，常与GH、催乳素（PRL）、黄体生成素（LH）等其他垂体激素缺乏并存，是由于位于3pl1的Pit-1基因（垂体特异性转录因子）突变所引起，临床上称为多垂体激素缺乏综合征。
      • （4）甲状腺或靶器官反应低下
        • 1）前者是由于甲状腺细胞质膜上的GSα蛋白缺陷，使cAMP生成障碍，从而对TSH无反应。
        • 2）后者是末梢组织甲状腺受体缺陷，从而对T3、T4不反应。
      • （5）母亲因素：
        • 母亲服用抗甲状腺药物或母亲患自身免疫性疾病，存在抗甲状腺抗体，均可通过胎盘，影响胎儿，造成甲低，亦称暂时性甲低，通常3个月内消失
    • 2．地方性先天性甲状腺功能减低症
  • （三）临床表现
    • （主要特点有三：智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下）
    • 1．新生儿期
      • （1）三超：过期产、巨大儿、生理性黄疸延迟
      • （2）三少：少吃、少哭、少动
      • （3）五低：体温低、哭声低、血压低、反应低、肌张力低
    • 2．典型症状
      • （1）特殊面容、体态
        • 1）头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部黏液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外。
        • 2）患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量／下部量＞1.5，腹部膨隆，常有脐疝。
      • （2）神经系统症状
        • 1）智能发育低下，表情呆板、淡漠，神经反射迟钝。
        • 2）运动发育障碍，如会翻身、坐、立、走的时间都延迟。
      • （3）生理功能低下
        • 1）精神差，安静少动，对周围事物反应少，嗜睡，纳差，声音低哑，体温低而怕冷，脉搏、呼吸缓慢，心音低钝，肌张力低，肠蠕动慢，腹胀，便秘。
        • 2）可伴心包积液，心电图呈低电压、PR间期延长、T波平坦等改变。
    • 3．地方性甲状腺功能减低症
      • （1）“神经性”综合征：主要表现为共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑、智能低下，但身材正常，甲状腺功能正常或轻度减低。
      • （2）“黏液水肿性”综合征
        • 1）临床上有显著的生长发育和性发育落后、智力低下、黏液性水肿等。
        • 2）血清T4降低、TSH增高。
        • 4．TSH和TRH分泌不足 患儿常保留部分甲状腺激素分泌功能，因此临床症状较轻，但常有其他垂体激素缺乏的症状如低血糖（ACTH缺乏）、小阴茎（Gn缺乏）、尿崩症（AVP缺乏）等。
  • （四）实验室检查
    • 1．新生儿筛查
      • （1）目前多采用出生后2～3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛，结果大于20mU／L时，再检测血清T4、TSH以确诊。
      • （2）该法采集标本简便，假阳性和假阴性率较低，故为患儿早期确诊、避免神经精神发育严重缺陷、减轻家庭和国家负担的极佳防治措施。
    • 2．血清T4、T3、TSH测定
      • （1）可疑的小儿都应检测血清T4、TSH浓度，如T4降低、TSH明显升高即可确诊。
      • （2）血清T3浓度可降低或正常。
    • 3．TRH刺激试验
      • （1）若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。
      • （2）静脉注射TSH7μg／kg，正常者在注射20～30分钟内出现TSH峰值，90分钟后回至基础值。
      • （3）若未出现高峰，应考虑垂体病变。
      • （4）若TSH峰值出现时间延长，则提示下丘脑病变。
    • 4．X线检查
      • （1）做左手和腕部X线片，评定患儿的骨龄。
      • （2）患儿骨龄常明显落后于实际年龄。
    • 5．核素检查
      • 采用静脉注射9Tc后以单光子发射计算机体层摄影术（SPECT）检测患儿甲状腺发育情况及甲状腺的大小、形状和位置。
  • （五）诊断和鉴别诊断
    • 1．先天性巨结肠
      • 患儿出生后即开始便秘、腹胀，并常有脐疝，但其面容、精神反应及哭声等均正常，钡灌肠可见结肠痉挛段与扩张段。
    • 2.21-三体综合征
      • （1）患儿智能及动作发育落后，但有特殊面容。
      • （2）眼距宽、外眼角上斜、鼻梁低、舌伸出口外，皮肤及毛发正常，无黏液性水肿，常伴有其他先天畸形。
      • （3）染色体核型分析可鉴别。
    • 3．佝偻病
      • （1）患儿有动作发育迟缓、生长落后等表现。
      • （2）但智能正常，皮肤正常，有佝偻病的体征，血生化和X线片可鉴别。
    • 4．骨骼发育障碍的疾病
      • 如骨软骨发育不良、黏多糖病等都有生长迟缓症状，骨骼X线片和尿中代谢物检查可资鉴别。
  • （六）治疗
    • （1）本病应早期确诊，尽早治疗，以减小对脑发育的损害。
    • （2）一旦诊断确立，应终身服用甲状腺素制剂，不能中断，否则前功尽弃。
    • （3）饮食中应富含蛋白质、维生素及矿物质。
    • （4）甲状腺素制剂有两种
      • 1）L-甲状腺素钠。
      • 2）甲状腺片。
    • （5）随访
      • 1）治疗开始时，每2周随访1次。
      • 2）血清TSH和T4正常后，每3个月1次。
      • 3）服药1～2年后，每6个月1次。
  • （七）预后
    • （1）如果出生后3个月内开始治疗，预后较佳，智能绝大多数可达到正常。
    • （2）如果未能及早诊断而在6个月后才开始治疗，虽然给予甲状腺素可以改善生长状况，但是智能仍会受到严重损害。
• 第二节 先天性肾上腺皮质增生症
  • （一）病因和病理生理
    • （1）肾上腺皮质由球状带、束状带、网状带组成。
    • （2）球状带位于最外层，占皮质的5％～10％，是盐皮质激素-醛固酮的唯一来源。
    • （3）束状带位于中间层，是最大的皮质带，约占75％，是皮质醇和少量盐皮质激素（去氧皮质酮、脱氧皮质醇、皮质酮）的合成场所。
    • （4）网状带位于最内层，主要合成肾上腺雄激素和少量雌激素。
    • （5）正常肾上腺以胆固醇为原料合成糖皮质激素、盐皮质激素、性激素（雄、雌激素和孕激素）三类主要激素，都是胆固醇的衍生物。
    • （6）类固醇激素合成所需的酶，均位于线粒体，其中除3β-羟类固醇脱氢酶（3β-HSD）外，均为细胞色素P450蛋白超家族成员。
    • （7）肾上腺合成皮质醇是在垂体分泌的ACTH控制下进行的。
    • （8）先天性肾上腺皮质增生症时，由于上述激素合成过程中有不同部位的酶缺陷致使糖皮质激素、盐皮质激素合成不足，而在缺陷部位以前的各种中间产物在体内堆积，使肾上腺产生的雄激素明显增多。
    • （9）由于血皮质醇水平降低，负反馈作用消除，以致垂体前叶分泌ACTH增多，刺激肾上腺皮质增生，并使雄激素和一些中间代谢产物增多，由于醛固酮合成和分泌在常见类型的CAH中亦大多同时受到影响，故常导致血浆肾素（PRA）活性增高，从而产生各种临床症状。
    • （10）主要的酶缺陷有：21-羟化酶（CYP21）、11β-羟化酶（CYP11β）、17α-羟化酶（CYP17）、3β-羟类固醇脱氢酶（3β-HSD）、18-羟化酶（CYP18）等。
  • （二）临床表现（女孩多见）
    • （1）21-羟化酶缺乏症（21-0HD）是先天性肾上腺皮质增生症中最常见的一种，21-羟化酶基因定位于第6号染色体。
    • （2）CYP21基因突变，包括点突变、缺失和基因转换等，致使21-羟化酶部分或完全缺乏。
    • （3）由于皮质醇合成分泌不足，雄激素合成过多，致使临床出现轻重不等的症状。可表现为单纯男性化型、失盐型、非典型型3种类型。
  • （三）实验室检查
    • 1．生化检测
      • （1）尿液
        • 1）17-羟类固醇（17-OHCS）、17-酮类固醇（17-KS）和孕三醇测定，其中17-KS是反映肾上腺皮质分泌雄激素的重要指标，对本病的诊断价值优于17-OHCS。
        • 2）肾上腺皮质增生症患者17-KS明显升高。
      • （2）血液17-羟孕酮（17-OHP）、肾素血管紧张素原（PRA）、醛固酮（Aldo）、脱氢异雄酮（DHEA）、去氧皮质酮（DOC）及睾酮（T）等的测定，17-OHP基础值升高是21-羟化酶缺乏的特异性指标，它还可用于监测药物剂量和疗效。
      • （3）血电解质测定失盐型可有低钠、高钾血症。
    • 2．其他检查
      • （1）染色体检查：外生殖器严重畸形时，可做染色体核型分析，以鉴别性别。
      • （2）X线检查：拍摄左手腕掌指骨正位片，判断骨龄。
      • （3）B超或CT检查可发现双侧肾上腺增大。
      • （4）基因诊断：采用直接聚合酶链反应、寡核苷酸杂交、限制性内切酶片段长度多态性和基因序列分析可发现相关基因突变或缺失。
  • （四）诊断和鉴别诊断
    • （1）失盐型易误诊为先天性肥厚性幽门狭窄或肠炎。
    • （2）单纯男性化型应与真性性早熟、男性化肾上腺肿瘤相鉴别。
  • （五）治疗
    • 1．及时纠正水、电解质紊乱（针对失盐型患儿）
      • （1）静脉补液可用生理盐水，有代谢性酸中毒则用0.45％氯化钠和碳酸氢钠溶液。
      • （2）忌用含钾溶液。
      • （3）重症失盐型需静脉滴注氢化可的松25～100mg。
      • （4）若低钠和脱水不易纠正，则可肌内注射醋酸去氧皮质酮（DOCA）1～3mg／d或口服氟氢可的松0.05～0.1mg／d。
      • （5）脱水纠正后，糖皮质激素改为口服。
    • 2．长期治疗
      • （1）糖皮质激素
        • 1）糖皮质激素治疗一方面可补偿肾上腺分泌皮质醇的不足，另一方面可抑制过多的ACTH释放，从而减少雄激素的过度产生。
        • 2）一般氢化可的松口服量为每日10～20mg／㎡，2／3量睡前服，1／3量早晨服。
      • （2）盐皮质激素
        • 1）盐皮质激素可协同糖皮质激素的作用，使ACTH的分泌进一步减少。
        • 2）可口服氟氢化可的松，症状改善后，逐渐减量、停药。
        • 3）因长期应用可引起高血压，0.1mg氟氢可的松相当于1.5mg氢化可的松，应将其量计算于皮质醇的用量中，以免皮质醇过量。
        • 4）在皮质激素治疗的过程中，应注意监测血17-羟孕酮或尿17-酮类固醇，失盐型还应该监测血钾、钠、氯等，调节激素用量。
        • 5）患儿在应激情况下（如感染、过度劳累、手术等）或青春期，糖皮质激素的剂量应比平时增加1.5～2倍。
    • 3．手术治疗
      • （1）男性患儿无须手术治疗。
      • （2）女性假两性畸形患儿宜在6个月至1岁行阴蒂部分切除术或矫形术。
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