儿科学-018儿童急救

儿科学-018儿童急救思维导图，包含了第一节儿童心肺复苏、第二节儿童急性中毒这两个方面的内容，需要可收藏。

018儿童急救

• 第一节 儿童心肺复苏
  • （一）概念与病因
    • 儿童心跳、呼吸骤停的病因
    • 1．心肺复苏的定义
      • CPR是指在心跳呼吸骤停的情况下所采取的一系列急救措施。
    • 2．CPR的目的
      • 使心脏、肺脏恢复正常功能，使生命得以维持。
  • （二）儿童心跳呼吸骤停的诊断
    • 1．临床表现
      • 突然昏迷，部分有一过性抽搐、呼吸停止面色灰暗或发绀瞳孔散大和对光反射消失、大动脉（颈、股、肱动脉）搏动消失、听诊心音消失；心电图检查可见等电位线\电机械分离或心室颤动等。
    • 2．诊断
      • 患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断，但触诊不确定有否大血管搏动亦可拟诊（10s），而不必反复触摸脉搏或听心音，以免延误抢救时机。
  • （三）儿童生存链
    • 1．包括内容
      • （1）防止心跳、呼吸骤停。
      • （2）尽早进行心肺复苏。
      • （3）启动急救医疗服务系统。
      • （4）快速高级生命支持。
      • （5）综合的心脏骤停后治疗。
    • 2．基本生命支持（PBLS）包括前三个环节。
  • （四）心跳呼吸骤停的处理
    • 强调黄金4分钟（4分钟内进行BLS，8分钟内进行ALS）。
  • （五）儿童心肺复苏基本步骤
    • 1．婴儿和儿童CPR程序
      • C-A-B；新生儿CPR程序：A-B-C。A-开放气道（Airway）；B-建立呼吸（Breathing／Ventilations）；C-胸外按压（Chest compressions／Circulation）
    • 2．胸外按压
      • （1）新生儿和小婴儿
        • 1）双指按压法：两手指置于乳头连线下方按压胸骨。
        • 2）双手环抱拇指按压法：两手掌及四手指托住两侧背部，双手大拇指按压胸骨下1／3处。
        • 3）按压深度至少为胸部前后径的1／3（婴儿约为4cm、儿童约为5cm）。
        • 4）按压频率至少为100次／分，每一次按压后让胸廓充分回弹以保障心脏血流的充盈。
      • （2）单手按压法-儿童
        • 1）手掌根部置于胸骨下半段。
        • 2）手掌根的长轴与胸骨的长轴一致。
      • （3）双手按压法-儿童和成人
        • 1）手掌根部重叠放在另一手背上，十指相扣，下面手的手指抬起，手掌根部垂直按压胸骨下半部。
        • 2）按压深度至少为胸部前后径的1／3（婴儿大约为4cm、儿童大约为5cm）。
        • 3）按压频率至少为100次／分，每次按压后让胸廓充分回弹以保障心脏血流的充盈。
    • 3．开放气道（Airway）
      • 1）仰头抬颏法：
        • 用一只手的小鱼际（手掌外侧缘）部位置于患儿前额，另一只手的食指、中指置于下颏将下颌骨上提，使下颌角与耳垂的连线和地面垂直；注意手指不要压颏下软组织，以免阻塞气道。
      • 2）托颌法：
        • 将双手放置在患儿头部两侧，握住下颌角向上托下颌，使头部后仰程度为下颌角与耳垂连线和地面成60°（儿童）或30°（婴儿）。
      • 3）口对口人工呼吸：
        • 适合于现场急救。但吸入氧浓度较低（＜18％），操作时间时长术者极易疲劳，有潜在感染疾病的可能。
      • 4）球囊-面罩通气：
        • 递送的氧浓度为30％～80％。配有贮氧装置的气囊可以提供60％～95％高浓度氧气。
      • 5）高级气道：
        • 口咽气道（oropharyngeal airways）；鼻咽气道（nasopharyngeal airways）；喉面罩通气道（laryngeal mask airway，LMA）；食道-气管联合导气管（esophageal-tracheal combitube，ETC）；气管插管：包括无囊气管导管（uncuffed endotracheal tube，UETT）；有囊气管导管（cuffed endotracheal tube， CETT)。
    • 4．胸外按压与人工呼吸的协调
      • 1）单人复苏时，胸外按压和人工呼吸比为30：2；即胸外按压30次后，给予2次有效人工呼吸。
      • 2）双人复苏时，胸外按压和人工呼吸比为15：2；即胸外按压15次后，给予2次有效人工呼吸。
      • 3）若高级气道建立后，胸外按压与人工呼吸不再进行协调；胸外按压以不少于100次／分钟的频率不间断地进行；呼吸频率为8～10次／分钟（即每6～8秒给予1次呼吸）；注意避免过度通气。
  • （六）药物治疗
    • 1．肾上腺素
      • （1）儿科病人最常见的心律失常是心跳停止和心动过缓，肾上腺素有正性肌力和正性频率作用。
      • （2）剂量：0.01mg／kg（1：10000溶液0.1ml／kg），静脉或骨髓腔内给药，或气管内给药0.1mg/kg。
      • （3）间隔5分钟可重复1次。
    • 2．碳酸氢钠
      • （1）儿科病人中，心脏骤停的主要病因是呼吸衰竭，快速有效的通气对于控制心跳呼吸骤停引起的酸中毒和低氧血症很必要。
      • （2）碳酸氢钠应用可促进CO2生成，而CO2比HCO，更易通过细胞膜，可以引起短暂的细胞内酸中毒，从而导致心肌功能不全。
      • （3）鉴于这些潜在毒性，轻、中度酸中毒、特别是有通气不足存在时，不宜使用碳酸氢钠。
      • （4）改善通气和扩容一般可以解决酸中毒。
      • （5）碳酸氢钠剂量为1ml／kg，可经静脉或骨髓腔给予。
    • 3．阿托品针
      • （1）为低灌注和低血压性心动过缓、预防气管插管引起的迷走神经性心动过缓、房室传导阻滞所引起的少见的症状性心动过缓。
      • （2）剂量：0.02mg／kg，静脉、气管内或骨髓腔给药，间隔5分钟可重复使用。
      • （3）最大剂量儿童不能超过1mg，青少年不超过2mg。
    • 4．葡萄糖
      • （1）在婴幼儿心脏复苏时，应快速进行床边的血糖检测，有低血糖时应立即给葡萄糖。
      • （2）剂量：0.5～1.0g／kg，以25％葡萄糖液静脉注射。
    • 5．钙剂
      • （1）仅在疑有低钙血症时才可给钙剂，在治疗高钾血症、高镁血症、钙通道阻滞剂过量时，也可考虑使用。
      • （2）剂量：葡萄糖酸钙100～200mg／kg（10％葡萄糖酸钙溶液1～2ml／kg）。
      • （3）氯化钙20～50mg／kg（10％氯化钙溶液0.2～0.5ml／kg）。
    • 6．利多卡因
      • （1）当存在室颤时可用利多卡因。
      • （2）剂量：负荷量为1mg／kg，负荷量给以后即给静脉维持，剂量为20～50μg／（kg·min）。
      • （3）其他：对复苏后患儿出现的低血压、心律失常、颅内高压等应分别给以预防及处理。
• 第二节 儿童急性中毒
  • （一）中毒的途径
    • 1．经消化道吸收
      • （1）为最常见的中毒形式，可高达90％以上。
      • （2）毒物进入消化道后可经口腔黏膜、胃、小肠、结肠和直肠吸收，但小肠是主要吸收部位。
      • （3）常见的原因有食物中毒、药物误服、灭鼠或杀虫剂中毒、有毒动植物中毒、灌肠时药物剂量过量等。
    • 2．皮肤接触
      • （1）儿童皮肤较薄，脂溶性毒物易于吸收。
      • （2）毒物也可经毛孔到达毛囊，通过皮脂腺、汗腺吸收。
      • （3）常见有穿着有农药污染的衣服、蜂刺、虫咬、动物咬伤等。
    • 3．呼吸道吸入
      • （1）多见于气态或挥发性毒物的吸入。
      • （2）由于肺泡表面积大，毛细血管丰富，进入的毒物易迅速吸收，这是气体中毒的特点。
      • （3）常见有一氧化碳中毒、有机磷吸入中毒等。
    • 4．注入吸收中毒
      • （1）多为误注药物。
      • （2）如毒物或过量药物直接注入静脉，则被机体吸收的速度最快。
    • 5．经创伤口、面吸收
      • 如大面积创伤而用药不当，可经创面或创口吸收中毒。
  • （二）中毒机制
    • 1．干扰酶系统
      • 毒物通过抑制酶系统，通过竞争性抑制、与辅酶或辅基反应或相竞争，夺取酶功能所必需的金属激活剂等。
    • 2．抑制血红蛋白的携氧功能
      • 如一氧化氮中毒使氧合血红蛋白形成碳氧血红蛋白、亚硝酸盐中毒形成高铁血红蛋白，使携氧功能丧失。
    • 3．直接化学性损伤
    • 4．作用于核酸
      • 如烷化剂氮芥和环磷酰胺，使DNA烷化，形成交叉联结，影响其功能。
    • 5．变态反应
      • 由抗原抗体作用在体内激发各种异常的免疫反应。
    • 6．麻醉作用
    • 7．干扰细胞膜或细胞器的生理功能
    • 8．其他
  • （三）毒物在人体内的分布与排泄
    • （1）分布主要在体液和组织中，影响分布的因素有毒物与血浆蛋白的结合力、毒物与组织的亲和力等。
    • （2）排泄可经肾、胆道或肠道排泄；部分毒物在肠内可被再吸收形成肝肠循环，导致从体内延缓排泄。
    • （3）其他排泄途径有经汗腺、唾液腺、乳汁排至体外；有害气体则经肺排出。
  • （四）中毒的诊断
    • 1．病史
      • （1）由于儿童，尤其是婴幼儿的特点，家属陈述病史非常重要。
      • （2）应详细询问：发病经过，病前饮食内容，生活情况，活动范围，家长职业，环境中有无有毒物品，特别是杀虫、毒鼠药，家中有无常备药物，经常接触哪些人，同伴儿童是否同时患病等。
      • （3）临床症状与体征常无特异性，儿童急性中毒首发症状多为腹痛、腹泻、呕吐、惊厥或昏迷，严重者可出现多脏器功能衰竭。
    • 2．体格检查
      • 要注意有重要诊断意义的中毒特征，如呼气、呕吐物的特殊气味。
    • 3．毒源调查及检查现场
      • （1）检查需注意病儿周围是否留有剩余毒物，如有否敞开的药瓶或散落的药片、可疑的食物等，尽可能保留病人饮食、用具，以备鉴定。
      • （2）仔细查找吐出物、胃液或粪便中有无毒物残渣。
      • （3）可试用该种中毒的特效解毒药作为诊断性治疗。有条件时应采集病人呕吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，这是诊断中毒的最可靠方法
  • （五）中毒的处理
    • 1．毒物的清除
      • （1）排除尚未吸收的毒物
        • 1）催吐
          • ·适用于年龄较大、神志清醒和合作的患儿。
          • ·对口服中毒的患儿，当神志清醒，无催吐禁忌证时，均可进行催吐。
          • ·可用手指、筷子、压舌板刺激咽部引起反射性呕吐。
          • ·一般在中毒后4～6小时内进行，催吐越早效果越好。
          • ·有严重心脏病、食管静脉曲张、溃疡病、昏迷或惊厥病人、强酸或强碱中毒、汽油、煤油等中毒及6个月以下婴儿不能采用催吐。
        • 2）洗胃
          • ·常在催吐方法不成功或病人有惊厥、昏迷而去除胃内容确有必要时进行。
          • ·洗胃方法是经鼻或经口插入胃管后，用50ml注射器抽吸，直至洗出液清澈为止，首次抽出物送毒物鉴定。
          • ·常用的洗胃液有温水、鞣酸、高锰酸钾（1：10000）、碳酸氢钠（2％～5％）、生理盐水或0.45％氯化钠溶液。
          • ·洗胃禁忌的腐蚀性毒物中毒可用中和法，牛奶亦可起中和作用，同时可在胃内形成保护膜，减少刺激。
          • ·可将活性炭加水，在洗胃后灌入或吞服，以迅速吸附毒物。
        • 3）导泻
          • ·可在活性炭应用后进行，使活性炭-毒物复合物排出速度加快。
          • ·常用的泻药有硫酸镁，每次0.25g／kg，配成25％的溶液，可口服或由胃管灌入。
          • ·在较小的儿童，应注意脱水和电解质紊乱。
        • 4）全肠灌洗
          • ·中毒时间稍久，毒物主要存留在小肠或大肠，而又需尽快清除时，需做洗肠。
          • ·对于一些缓慢吸收的毒物如铁中毒等较为有效。
          • ·常用大量液体做高位连续灌洗（小儿用1500～3000ml），直至洗出液变清为止。
          • ·洗肠液常用1％温盐水或清水，也可加入活性炭，应注意水、电解质平衡。
        • 5）皮肤黏膜的毒物清除
          • ·接触中毒时应脱去衣服，用大量清水冲洗毒物接触部位，或用中和法即用弱酸，弱碱中和强碱、强酸。
          • ·如用清水冲洗酸、碱等毒物应至少10分钟以上。
        • 6）对于吸入中毒：应将患儿移离现场，放置在通风良好、空气新鲜的环境，清理呼吸道分泌物，及时吸氧。
        • 7）止血带应用：注射或有毒动物咬伤所致的中毒，在肢体近心端加止血带，阻止毒物经静脉或淋巴管弥散，止血带应每10～30分钟放松1次。
      • （2）促进已吸收毒物的排除
        • 1）利尿
          • ·大多数毒物进入机体后经由肾脏排泄，因此加强利尿是加速毒物排出的重要措施。
          • ·静脉输注5％～10％葡萄糖溶液可以冲淡体内毒物浓度，增加尿量，促使排泄。
          • ·病人较轻或没有静脉滴注条件时，可让其大量饮水。
          • ·但如病人有脱水，应先纠正脱水。
          • ·可应用利尿药，常用呋塞米或20％甘露醇溶液。
          • ·大量利尿时应注意适当补充钾盐。
          • ·保证尿量每小时在6～9ml／（kg·h）。
          • ·在利尿期间应监测尿排出量、液体入量、血清血电解质等。
          • ·当病儿苏醒、严重中毒症状减轻或药物浓度低于中毒水平时，则可停止利尿。
        • 2）碱化或酸化尿液
          • ·毒物肾脏的清除率与尿量并不成比例，单独利尿并不意味排泄增加。
          • ·碱化尿液后可使弱酸如水杨酸和苯巴比妥清除率增加。
          • ·降低尿pH使弱碱类排出增加的方法在临床上较少应用。
          • ·常采用碳酸氢钠溶液1～2mmol／kg静脉滴注1～2小时，在此期间检查尿pH，滴注速度以维持尿pH7.5～8为标准。
          • ·乙酰唑胺同时有利尿和使尿碱化作用。
          • ·维生素C1～2g加于500ml溶液中静脉滴入亦可获得酸性尿。
        • 3）血液净化方法
          • ·透析疗法：
            • ①很多种危重的急性中毒病人，可采用透析疗法增加毒物排出。
            • ②透析疗法有多种，常用腹膜透析和血液透析。
            • ③腹膜透析较简便易行。
          • ·血液灌流法：
            • ①此法是将病儿血液经过体外循环，用吸附剂吸收毒物后再输回体内，应用指征与血液透析相同。
            • ②有的毒物血液透析不能析出，用血液灌流则有效。
          • ·换血疗法：当中毒不久，血液中毒物浓度极高时，可用换血疗法，但此法需血量极多，临床较少采用。
          • ·血浆置换：能清除病人血浆蛋白结合的毒物。
          • ④血液透析（人工肾）是很好的透析方法，能代替部分肾脏功能，将血液中的有毒物质和身体的代谢废物排除。
        • 4）高压氧的应用
          • ·在高压氧情况下，血中氧溶解度增高，氧分压增高，促使氧更易于进入组织细胞中，从而纠正组织缺氧。
          • ·可用于一氧化碳、硫化氢、氰化物、氨气等中毒。
          • ·在一氧化碳中毒时，应用高压氧治疗，可以促使一氧化碳与血红蛋白分离。
    • 2．特异性解毒剂的应用
    • 3．对症治疗
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