生理学002血液与循环

生理学，血液分为：血液和血型， 循环系统具体有：心脏、心血管调节、微循环、组织液的生成和平衡、影响冠脉血流量、跨壁压=血液对血管壁压力—血管外组织对血管壁的压力，一起来看看吧，

生理学002血液与循环

• 血液
  • 血液
    • 组成
      • 总量：占体重7~8%
      • 血浆
        • 水
        • 溶解于水的物质
        • 血浆蛋白
          • 组成
            • 白蛋白
            • 球蛋白
            • 纤维蛋白原
          • 区别
            • 血浆与组织液中电解质含量基本相同，最大的不同是血浆中血浆蛋白含量较多，胶体渗透压不同
            • 细胞内液与组织液具有相同的总渗透压
          • 功能
            • 形成胶体渗透压
            • 与甲状腺、肾上腺皮质激素结合
            • 载体功能、运输功能
            • 参与凝血-纤溶的生理性止血过程
            • 抵抗病原微生物
            • 营养功能
      • 血细胞
        • 造血干细胞
          • 髓系
            • 粒系
              • 中性粒细胞
                • 急性白血病
                  • 早幼粒为主
                • 慢性白血病
                  • 中、晚幼粒为主
              • 嗜酸性
              • 嗜碱性
              • 单核
            • 红系
            • 巨核系
              • 幼稚→颗粒→产板
                • ITP（产板减少、幼稚颗粒增加---总的巨核细胞增加）
                • AA 幼稚、颗粒、产板减少
          • 淋系
            • T淋巴
            • B淋巴
            • NK
        • 红细胞
          • 生成及调节
            • 原料
              • 蛋白质、Fe2+基本原料
                • Hb（血色素）
                  • 珠蛋白：四条肽链（蛋白质）
                  • 血红素：Fe2+
                    • Fe的吸收
                      • 吸收形式Fe2+
                      • 吸收部位十二指肠、空肠上段
                      • HCl可以有助于铁的吸收--氧化剂
                      • 维生素C（还原剂）
              • 叶酸
                • 四氢叶酸是一碳单位的运载体
              • VB12
                • 甲硫氨酸循环
                  • VB12是去甲基的辅酶→一碳单位--参与核苷酸合成（DNA）--核幼浆老（巨幼贫）
            • 调节
              • EPO
                • 合成部位”肾小管周围间质细胞“
                  • 慢性肾功能衰竭→肾性贫血
                • EPO调节红细胞生成的主要体液因子
                • 主要促进晚期红系祖细胞的增殖
                • 影响因素
                  • 缺氧（组织缺氧是促EPO分泌的刺激因素）
                    • 贫血
                    • 肾血流量减少
              • 雄激素
                • 主要通过提高EPO的浓度间接促红细胞生成
                  • eg
                    • 雄激素VS雌激素
                      • 红细胞
                      • 肝硬化失代偿期→雌激素增加、雄激素减少
                      • SLE：雌激素增加
              • 其他
                • 改变组织对O2的需求而间接影响红细胞生成
                  • 甲状腺激素
                  • 糖皮质激素
                  • 生长激素
                • 抑制红细胞生成
                  • 转化因子β
                  • 干扰素γ
                  • 肿瘤坏死因子
          • 数量
            • 差异
              • 新生儿高于成人
              • 儿童低于成人
              • 高原高于平原
              • 妊娠后期相对减少（血浆量减少）
          • 形态
            • 双凹圆盘状
              • 情况下：正常面积/体积比大
                • 可塑变形性
                  • 双凹圆盘状
                  • 粘度--Hb
                  • 细胞膜弹性
                • 渗透性
                  • 0.85%NaCl
                  • 遗传性球形红细胞症（渗透脆性实验+）
                • 悬浮稳定性
                  • 红细胞沉降越快，悬浮稳定性越差
                  • 影响因素
                    • 沉降看血浆0-15mmol/L
                    • 血浆成分
                      • 沉降率增加，悬浮稳定性降低
                        • eg
                          • 活动性结核
                            • 纤维蛋白原+球蛋白增加
                          • 风湿热
                            • 球蛋白增加
                          • MM
                            • 球蛋白增加、白蛋白减少
                      • （荡秋千越来越快）
                        • 胆固醇
                        • 球蛋白
                        • 纤维蛋白原
                      • 沉降率减小，悬浮稳定性增加（小孩子摆乱东西）
                        • 白蛋白
                        • 卵磷脂
          • 功能
            • 主要功能运输O2和CO2
            • 调节血浆PH值
            • 清除免疫调节物
              • 红细胞表面有补体
          • 破坏
            • 溶血性贫血
              • 血管外溶血
                • 脾脏（最主要）、骨髓破坏
                • 游离胆红素升高明显
              • 血管内溶血
                • 血红蛋白尿
        • 白细胞
          • 中性粒细胞（50~70%）炎症细胞
          • 嗜酸性粒细胞--免疫反应
          • 碱性粒细胞
            • 释放肝素发挥抗凝作用（抗凝酶Ⅲ）
            • 释放组胺和过敏性慢反应物质引起Ⅰ型超敏
            • 参与寄生虫免疫应答
          • 单核细胞
            • 巨噬
            • 晚期炎症细胞
            • 对肿瘤和病毒有强杀伤能力
            • 加工处理呈递抗原，参与免疫应答
          • 淋巴细胞（20%~40%）
            • 免疫应答中起核心作用
            • 分类
              • T淋巴--细胞免疫，胸腺中成熟
                • 寿命较长，数月至一年以上
              • B淋巴--体液免疫，骨髓中成熟
              • NK细胞--机体固有免疫的执行者
        • 血小板
          • 生成和调节
            • 生成
              • 周期：原始到释放8到10天
              • 产板巨与颗粒巨
            • 调节
              • TPO血小板生成素是血小板生成最重要的生理性调节因子
          • 数量
            • 变动
              • 冬季午后较春季清晨高，剧烈运动妊娠中晚期升高，静脉较毛细血管高
          • 功能
            • 维持血管壁的完整性，维持血管内皮的完整性--血小板降低到50时，毛细血管脆性增高
            • 粘附：血小板与非血小板
              • 血小板+血管壁上的胶原纤维=vwF因子作用下粘附
              • 粘附因子
                • 糖蛋白GPIb
            • 聚集：物以类聚（血小板与血小板聚集）
              • TXA2（血栓素）--血小板临时释放
                • 花生四希酸→COX1/COX2（NSAIDS抑制）→TXA2/前列腺素/白三烯
                  • TXA2：
                    • 参与血小板的聚集
                      • 阿司匹林/氯吡格雷
                    • 强烈的缩血管作用
                  • 前列腺素
                    • 胃粘膜保护剂
                    • 参与炎症作用
                      • 发热
                      • 疼痛
                  • 白三烯
            • 释放
            • 收缩
              • 血凝块→收缩蛋白
              • ITP血小板减少→血块收缩不良
            • 吸附
          • 生理性止血
            • 过程
              • 缩血管
              • 血小板粘附到胶原上（vwF）－－－血小板止血栓TXA2
                • 粘附
                • 聚集
                • 释放
              • 血凝固、纤维蛋白形成
                • 吸附
                • 收缩
            • 凝血因子（蛋白质）
              • 肝脏合成
    • 理化性质
      • 血细胞比容
        • 血细胞/血液容积
      • 血液比重（全血>血浆>血清）
        • 红细胞越多，全血比重越大
        • 血浆蛋白越多，血浆比重越大
        • 血红蛋白越多，红细胞比重越大
      • 血液粘度（摩擦力）
        • 全血粘度取决于血细胞比容，血流切率
        • 血浆粘度取决于血浆蛋白含量
      • 血浆PH：7.35~7.45
        • 主要取决于NaHCO3/H2CO3比值
          • 肺：排出CO2
          • 肾：泌H+ HCO3-
        • RBC：K+Hb/Hb
      • 血浆总渗透压（0.85%的NaCl溶液）
        • 渗透压与数量有关，和种类、大小无关
        • 血浆渗透压280-310
          • 总论
            • 接近于血浆晶体渗透压，但不等于
            • 主要来自于溶解于其中的晶体物质或电解质
            • 血管内胶体渗透压高、血管外晶体渗透压高→血管内外渗透压相等
          • 晶体渗透压
            • Na Cl K
            • 构成血浆渗透压的主要部分
            • 作用维持细胞内外水平衡
          • 胶体渗透压
            • 构成血浆渗透压的次要部分
            • 白蛋白（清蛋白）主要构成（分子量小--数目多）
              • 输白蛋白后需要利尿剂（血管内胶体渗透压升高→利尿减轻血管内的水）
            • 维持血管内外水平衡组织液体从毛细血管滤出
        • 等渗不一定等张
          • 等渗溶液
            • 0.85%氯化钠
            • 5%葡萄糖
  • 血型
    • 概念
    • 分类
      • ABO
      • Rh
        • IgG抗体阳性
    • 输血原则
      • 同型输血
      • 成分输血
      • 自体输血
      • 交叉配血实验
        • 主侧：受血者（血浆）+供血者（血细胞）
        • 次侧
      • 输血5项
• 循环系统
  • 心脏
    • 心脏的泵血过程
      • 收缩期
        • 等容收缩期（容积=血量）
          • 主动脉压力＞左室压＞左房压
        • 快速射血期
          • 左室压＞主动脉、左心室＞左心房、左心室容积迅速减小
        • 减慢射血期
          • 左室压＜主动脉、左室压＞左房压、左心室容积继续减小
      • 舒张期
        • 等容舒张期
          • 主动脉＞左室压＞左房压
        • 快速充盈期
          • 主动脉＞左室压、左室压＜左房压
        • 减慢充盈期
          • 主动脉＞左室压、左室压＜左房压
        • 心房收缩期（25%）
          • 房颤（无有效心房收缩）
            • 第四心音消失
            • 减少25%的射血量
    • 心音
      • 第一心音
        • 房室瓣关闭发出的声音
        • 等容收缩期初
      • 第二心音
        • 半月瓣发出的声音
        • 等容舒张期初
      • 第三心音
      • 第四心音
        • 心房产生
        • 房颤不能产生第四心音
    • 心脏泵血功能的评价指标
      • 每搏输出量（70ml）
        • 一侧（左侧）心室一次射血搏出的血量
      • 心输出量/每分输出量=搏出量*心率
        • 影响心输出量的因素
          • 心率
            • ＜180
          • 搏出量
            • 前负荷（体积）：心房收缩期
              • 异长调节（前负荷改变，对心脏微小搏出量的调节，体位的改变）
                • Fank-starking机制
            • 后负荷：动脉血压增加→搏出量减少→代偿机制
              • 异长调节（前负荷改变，对心脏微小搏出量的调节，体位的改变）
                • Fank-starking机制
              • 等长调节（高血压，心肌收缩能力）
                • 交感神经系统→激活Ca释放入胞浆→增加心肌收缩能力
            • 心肌收缩能力
              • 活化横桥数目，肌球蛋白头部ATP酶活性
              • 神经体液调节
                • 交感神经系统→激活Ca释放入胞浆→增加心肌收缩能力
                • 激素调节
      • 射血分数（55%~65%）LEVF
        • 心衰、扩张性心肌病
      • 心指数3.0~3.5L/（min*m2）
      • 每搏功：一次射血做的功
        • 高血压患者
        • 心脏效率：心脏做的外功占心总能量消耗的百分比（20%~25%）
      • 每分功：每搏功*心率
    • 电生理
      • 分类
        • 第一种分类
          • 工作细胞
            • 心肌细胞
          • 自律细胞
        • 第二种分类（0期去极化开放通道不同）
          • 快反应细胞：快Na通道
            • 心室肌
            • 浦肯野
          • 慢反应细胞：慢Ca通道L型
            • 窦房结
      • 心肌细胞动作电位（左心室）--工作细胞
        • 静息电位：-70~-90
        • 0期（钠离子通道）开放快速去极化达到峰值
          • 阈电位-70
        • 1期(钾离子通道)钾离子一过性外流然后关闭期
        • 2期开放钾离子外流钙离子内流达到平衡平台期
          • 心室有效不应期特别长
        • 3期+开放快速复极化
        • 4期静息电位
      • 窦房结P细胞动作电位形成机制
        • 最大负电位-70
        • 0期Ca2+L型电流缓慢内流
          • 阈电位-40
        • 3期Ca2+内流减少 开放K+外流增多
        • 4期（自动去极化意义：此时处于超常期使得0期时少量的钙离子内流就可以爆发一个动作电位）递减性的K+外流（最重要！！甲苯磺胺类药物可以阻断）递增性的Na+内流（可以被铯阻断）T型Ca2+内流增加
      • 浦肯野细胞4期自动去极化：主要递增性的Na+内流
        • 最大负电位-90
      • 特点
        • 心室肌细胞对河豚毒可以阻断，敏感性较低
        • 神经细胞对河豚毒可以阻断，敏感性较高
        • 骨骼肌细胞对河豚毒可以阻断，敏感性较高
    • 电生理特性
      • 兴奋性
        • 有效不应期
          • 绝对不应期：Na通道完全失活
          • 局部反应期：Na通道开始复活
        • 相对不应期：Na通道部分复活
        • 超常期：Na通道大部分复活
      • 传导性（浦肯野网快）
        • 全或无的收缩
        • 传导速度
          • 最慢：房室束（房室延搁机制）
          • 最快：浦肯野纤维
        • 影响传导速度
          • 心肌细胞结构
          • 0期Na内流速度和幅度
          • 膜电位的水平
          • 周围细胞的兴奋性
      • 自律性高
        • 窦房结
          • 0期：CaL型
          • 4期：自动去极化速度最快
        • 影响因素
          • 4期去极化速度（最重要）
          • 最大负电位水平
          • 阈电位水平
      • 收缩性
        • 骨骼肌、心肌对比
          • 骨骼肌
            • （三联管）
            • 钙离子来源于几乎全是终池
            • 动作电位打开钙离子通道--释放入胞浆（构象改变）
            • 等级收缩，几乎都是完全强直收缩
          • 心肌细胞
            • （二联管）
            • 钙离子80%来自心脏剩余来自钙离子通道打开钙离子内流
            • 动作电位→L型Ca2+→释放钙→钙结合位点→打开钙离子通道→释放入胞浆
            • 闰盘（缝隙连接）
            • 同步收缩、不会发生强直收缩
    • 心脏神经调节
      • 心交感神经（正性作用）---去甲肾上腺素、儿茶酚胺
        • Ca2+内流增加
        • 兴奋性：
        • 收缩性2期：钙离子内流增加→2期平台期延长
        • 自律性4期：递增性的Na+内流（可以被铯阻断）T型Ca2+内流增加，自律性↑
          • L型T型钙电流和If电流增加
        • 传导性性0期：Ca2+和Na+
        • 时程：2期平台期延长→动作电位时程延长
        • 有效不应期：延长
        • 对复极K+外流的影响：无影响
      • 迷走神经（负性作用）---Ach
        • Ca2+内流减少、K+外流增加、Na减少
        • 兴奋性：L型T型钙电流和If电流乙酰胆碱依赖钾通道激活
        • 收缩性：钙离子内流抑制收缩性↓
        • 自律性：K外流增多更靠近负，自律性↓
        • 传导性：传导性↓以上心输出量↓
        • 对复极K+外流的影响加快
  • 心血管调节
    • 血管生理
      • 血流阻力
        • 血管半径（关系最大） r的4次方
        • 血液粘度
        • 血管长度
        • eg气道阻力：气道半径关系最大
      • 动脉血压的形成
        • （基本条件心脏射血+外周阻力微动脉的血流阻力最大，血压降低也最显著）：
          • 循环血量（有血液充盈）
          • 心脏射血
            • 每搏输出量↑
              • 收缩压↑↑ 舒张压↑ 脉压↑（左心室收缩力增加）
            • 心率↑
              • 舒张期↓↓在舒张末期留大动脉血液↑
                • 舒张压↑↑ 收缩压↑ 脉压↓
          • 外周阻力↑
            • 小动脉+微动脉
            • 在舒张末期留大动脉血液↑
              • 舒张压↑↑ 收缩压↑ 脉压↓（动脉进入静脉的阻力）对舒张压影响大;
          • 动脉血液对管壁的压力
            • 脉压=收缩压—舒张压 30~40
            • 大动脉弹性减弱（大动脉根部扩张能力减弱）舒张压降低
      • 动脉血压调节
        • 短期
          • 神经调节
          • 压力、心肺、化学感受器
            • 心血管反射性
              • 压力感受器反射（减压反射）---感受血压变化导致的血管壁的牵张变化
                • 颈动脉窦→窦神经→延髓
                • 主动脉弓→迷走神经→延髓→迷走神经→心血管
              • 化学感受器反射---感受血氧分压PO2、PCO2、H+浓度
                • 窦神经→颈动脉体
                • 迷走神经→主动脉体
              • 心肺感受器反射
                • （位于心房心室和肺循环大血管）的感受器→等血过多时受到牵张反射→下丘脑→释放→肾脏血流量增加→排尿，抗利尿激素↓（血管升压素ADH）
        • 长期
          • 神经+体液调节
          • 肾-体液控制调节
            • RASS系统（肾素血管紧张素醛固酮系统）
              • 肝脏→血管紧张素原→（肾素）→血管紧张素Ⅰ→ACE（血管紧张素转化酶）→血管紧张素Ⅱ→（氨基肽酶）→Ⅲ→（氨基肽酶）→Ⅳ
                • 肾素：致密斑→球旁细胞→分泌肾素
                  • 刺激因素→致密斑
                    • 循环血量下降
                    • Na+下降
                    • 交感神经兴奋
                  • ACEI（xx普利）
                    • 慢性心衰
                    • 高血压
                    • 慢性肾小球肾炎
                  • 血管紧张素Ⅱ
                    • 血管收缩效应最强
                    • 促进醛固酮分泌
                  • 血管紧张素Ⅲ
                    • 促进醛固酮分泌作用最强
                    • 血管收缩
                  • 血管紧张素缩血管机制
                    • 外周机制
                      • 促进全身微动脉收缩
                      • 调节微动脉上的交感缩血管N纤维递质去甲肾上腺素释放
                      • 促进醛固酮
                      • 增加口渴→喝水→血容量增加
                    • 中枢机制
                      • 使中枢对压力感受器敏感性减低
                      • 使交感缩血管中枢紧张性加强
                      • 促进神经垂体释放血管升压素、缩宫素
                      • 下丘脑→肾上腺皮质激素释放激素（CRH）→促进糖皮质激素
            • 肾上腺髓质分泌儿茶酚胺（肾上腺素+去甲肾上腺+多巴胺）
              • 肾上腺素（肾上腺髓质占80%）α1≈β1≈β2
                • 对心脏的作用
                  • β1受体结合起到正性变时变力变传导作用
                • 对血管的作用
                  • 皮肤、肾脏、胃肠道
                    • α1受体（缩血管效应）
                  • 骨骼肌、肝脏
                    • β2受体结合引起血管舒张
                    • α受体结合引起血管收缩
                    • β2＞α
                      • 小剂量作用β2引起血管舒张
                      • 大剂量β2+α引起血管收缩
              • 去甲肾上腺素（肾上腺髓质占20%）α1＞β1＞β2
                • 来源肾上腺素髓质+交感神经纤维末梢递质
                • 对心脏的作用
                  • β1受体结合起到正性变时变力变传导作用
                • 血管
                  • α1：全身缩血管→血压升高→压力感受器反射→降心率→降心率＞加速心率→降心率
            • 抗利尿激素（ADH）=血管升压素（VP）
              • 下丘脑视上核、室旁核分泌，储存在垂体
              • 升血压，缩血管效力最强之一
              • 小剂量：仅仅发挥抗利尿作用，只有当细胞外液量明显下降→升血压
              • 刺激分泌的因素
                • 血浆晶体渗透压升高
                  • 刺激下丘脑渗透压感受器
                • 循环血量减少
                  • 刺激心肺感受器
                • 动脉血压下降
                  • 压力感受器
              • ADH机制
                • 作用在远曲小管、集合管→重吸收水增加→升高血压
                • 作用在血管平滑肌→收缩血管→血压升高
            • 血管内皮细胞
              • 舒血管物质
                • NO--硝酸甘油
                • 前列环素
                • 内皮超极化因子
                • 等
              • 缩血管物质
                • 缩血管效应最强
                  • 内皮素
                  • 血管紧张素Ⅱ
                  • 抗利尿激素
                • 去甲肾上腺素
                • 肾上腺素
      • 静脉回心血量
        • 中心静脉压（CVP）
          • 右心房和胸腔内大静脉的血压
          • 4~12cmH2O
          • 影响
            • 心脏射血功能↑CVP↓（留下的血减少）
              • 有效血容量减少
            • 静脉回心血量↑CVP↑
              • 心衰
        • 影响静脉回心血量的因素
          • （主要受外周静脉压和CVP之差的影响，及静脉对血液的阻力）
          • 体循环平均充盈压
          • 心脏的收缩力量（右心室射血功能）
          • 骨骼肌的挤压作用（静脉中有瓣膜，骨骼肌挤压静脉血回心，当静脉曲张时瓣膜失调）
          • 体位的改变
            • 休克患者：两头翘--增加回心血量
          • 呼吸作用
            • 吸气→静脉血回心血量增大
    • 血管的神经支配
      • 缩血管
        • 交感N
          • 去甲肾上腺素/儿茶酚胺
          • α受体缩血管效应＞β2受体舒血管效应
      • 舒血管
        • 交感N
          • Ach
            • 骨骼肌、汗腺血管
            • M受体舒血管＞α受体缩血管
        • 副交感N
          • Ach
            • 脑膜、唾液腺、外生殖器
          • 蛙皮素
  • 微循环
    • 微循环的通路
      • 迂回通路（营养通路）
        • 微动脉→后微动脉→毛细血管前括约肌→真毛细血管→微静脉
          • 真毛细血管
            • 单层内皮细胞---通透性很大---物质交换场所
          • 微动脉
            • 交感缩血管神经调节微动脉
            • 是体内对血液压力最大的血管、外周血管阻力的形成原因
            • 体循环中血压降落最显著
            • 调节动脉血压起到主要作用
            • 调节器官血流量起主要作用
          • 后微动脉、毛细血管前括约肌
            • 没有神经分布--受到腺苷的调节
              • 主要是受局部体液调节
            • 微循环局部代谢产物的调节作用
              • →代谢产物堆积→毛细血管前括约肌和后微动脉舒张→毛细血管血流量↑→代谢产物清除→毛细血管前括约肌和后微动脉收缩→代谢产物堆积→
      • 直捷通路（使血液迅速通过微循环供血给骨骼肌）
        • 微动脉→后微动脉→通血毛细血管→微静脉
      • 动—静脉短路（调节体温皮肤）
        • 微动脉→动静脉吻合支→微静脉
  • 组织液的生成和平衡
    • 晶体渗透压（压水）
    • 胶体渗透压（吸水）
    • 有效滤过压=毛细血管晶体渗透压+组织液胶体渗透压-毛细血管胶体渗透压-组织液晶体渗透压
    • 烧伤、感染、过敏---影响毛细血管通透性
  • 影响冠脉血流量
    • 心脏收缩/舒张的影响
      • 收缩期
        • 等容收缩期
          • 心肌强烈收缩→冠脉急剧减少血流量
        • 快速射血期
          • 冠脉增加
        • 缓慢射血期
          • 冠脉相对减少
      • 舒张期
        • 等容舒张期
          • 冠脉急剧增加血流量
        • 快速充盈期
        • 缓慢充盈期
        • 心房收缩期
      • 影响因素
        • 心率
        • 外周阻力
        • 主动脉瓣关闭不全
    • 调节
      • 神经
        • 交感神经→收缩血管→但是兴奋导致代谢产物增多→血管舒张→冠脉血流量增加
          • 交感继发性舒血管作用>直接缩血管作用
        • 迷走神经舒张冠脉，但是对心脏负性变时变力变传导收缩心脏即继发性作用相反
      • 体液
        • 儿茶酚胺（类似交感神经）
        • 甲状腺激素→冠脉增加
        • NO等舒张血管
      • 自身
        • 最主要冠脉血流量和心肌代谢水平呈正关系，腺苷最重要角色
  • 跨壁压=血液对血管壁压力—血管外组织对血管壁的压力
    • （绑腿血管外组织对血管壁的压力↑回心血量↑得出结论跨壁压↓回心血量↑）
• 生理学002血液与循环