外科-泌尿、男生殖系统肿瘤

本篇主要介绍了尿路上皮性肿瘤、肾肿瘤、睾丸肿瘤等疾病的病因病理、临床表现、诊断与鉴别诊断及相关治疗方法 ​可用于专业复习参考

泌尿、男生殖系统肿瘤

阴茎癌（ penile cancer ）

概述

阴茎癌指原发于阴茎头、冠状沟、包皮内板上皮细胞的恶性肿瘤，总体发病率低

病因

阴茎癌目前较明确的发病风险因素包括包皮过长、包茎、慢性包皮龟头炎、吸烟、人乳头瘤病毒（ HPV ）感染、射线暴露等

临床表现

阴茎癌多见于40~60岁有包茎或包皮过长的病人

早期可有类丘疹、疣状红斑或经久不愈的溃疡等病变； 晚期呈菜花样外观，表面坏死形成溃疡，渗出物恶臭

诊断

对于40岁以有包茎或包皮过长的男性，当发现阴茎头部肿块、红肿、慢性溃疡、湿疹、恶臭血性或脓性分泌物者，应高度怀疑阴茎癌，必要时行活组织检查加以确诊

超声、 CT 和 MRI 等影像学检查有助于判断盆腔淋巴结与脏器转移情况，评价肿瘤的临床分期

治疗

手术治疗

原则是肿瘤病灶的根治性切除与局部器官的最大程度保留

放射治疗

对于T2期与分化较差的T1期肿瘤，单纯根治性放疗可作为手术的替代方案

化学治疗

对于无法手术切除、多发腹股沟或盆腔淋巴结转移的病人应行术后辅助化疗

睾丸肿瘤（ tumor of the testis ）

概述

睾丸肿瘤比较少见，仅占男性恶性肿瘤的1%~1.5%，然而在15~34岁的年轻男性中其发病率列所有肿瘤之首，且几乎都属于恶性

病因

睾丸肿瘤的病因不清，但与隐睾有密切关系

病理

前列腺腺癌最为多见，占98%，常从腺体外周带发生，很少单纯发生于中心区域

临床表现

睾丸肿瘤多发于青壮年男性

睾丸肿瘤的典型表现多为病侧阴囊内单发无痛性肿块

诊断

体检时应做阴囊内容物的双手触诊，腹部触诊及胸部检查

在诊断睾丸肿瘤时，推荐血甲胎蛋白（AFP)、人绒毛膜促性腺激素﹣β亚基（β- HCG)、乳酸脱氢酶（LDH）为必查肿瘤标志物

治疗

睾丸肿瘤病人应先经腹股沟入路行根治性睾丸切除术，根据睾丸肿瘤组织类型和临床分期再选择后续的治疗方法

尿路上皮性肿瘤

肾盂、输尿管癌

概述

肾盂、输尿管癌统称为上尿路恶性肿瘤，发病年龄的高峰为50~70岁

流行病学和危险因素

其发病率较低，约占泌尿系尿路上皮肿瘤5%~10%，高发年龄段为70~90岁，男：女比3:1

致病因素主要有吸烟，长期服用镇痛药、咖啡，应用环磷酰胺、含马兜铃酸药物等，慢性感染、结石长期刺激等也可能是危险因素；职业因素（接触苯胺、砷等）可增加肿瘤的发生危险

病理类型及临床分期

多数为尿路上皮癌（约占90%)，其次为鳞癌，腺癌；尿路上皮癌可单发或多发

肿瘤沿肾盂黏膜上皮蔓延扩散，可逆行侵犯肾集合管，甚至浸润肾实质或周围组织，亦可顺行侵及肿瘤远端输尿管；常有早期淋巴转移

临床表现

最常见的症状主要是间歇无痛肉眼血尿或镜下血尿，偶可见条状血块

部分病人可因血块堵塞输尿管，引起肾绞痛

少数病人可因体检或影像学检查偶然发现

诊断

尿常规可发现镜下血尿；细胞学检查常可发现癌细胞；膀胱镜检查可见患侧输尿管口喷出血性尿液；静脉尿路造影和逆行尿路造影可发现肾盂、输尿管内充盈缺损、变形；CT、MRI对上尿路上皮肿瘤的诊断及分期具有重要价值

鉴别诊断

肾细胞癌；肾盂内血块和坏死组织；输尿管狭窄或结石；输尿管息肉

治疗

肾盂和输尿管肿瘤一经诊断应行肾、全输尿管切除＋输尿管开口部位膀胱壁袖套状切除术

对于进展期的肾盂、输尿管癌需采用综合治疗，手术切除后给予系统的化疗或放疗，晚期病人则以系统化疗为主

膀胱肿瘤（ tumor of bladder ）

概述

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，绝大多数来自上皮组织，其中90％以上为尿路上皮癌

病因

吸烟；长期接触工业化学产品；膀胱慢性感染与异物长期刺激；其他（长期大量服用含非那西丁的镇痛药、亚硝酸盐及盆腔放射治疗等）

病理

膀胱癌的病理主要涉及肿瘤的组织学分级、生长方式和浸润深度， 其中组织学分级和浸润深度对预后的影响最大

组织学分级

WHO1973分级法根据肿瘤细胞的分化程度将其分为乳头状瘤；尿路上皮 癌l级，分化良好；尿路上皮癌ll级，中度分化；尿路上皮癌lll级，分化不良

生长方式

原位癌（ CIS )、乳头状癌及浸润性癌

原位癌局限在黏膜内， 无乳头亦无浸润基底膜现象

浸润深度

临床上将 Tis、Ta、和T1期肿瘤称为非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC), T2及以上则称为肌层浸润性膀胱癌（MIBC)

复发、进展与转移

淋巴转移是最主要的转移途径； 血行转移多在晚期，主要转移至肝、肺、肾上腺等； 种植转移可见于尿道上皮、腹部切口、切除的前列腺窝和腹腔

临床表现

发病年龄大多数为50~70岁；男：女约为4:1

血尿是膀胱癌最常见的症状 (间歇性无痛全程肉眼血尿)

出血量与肿瘤大小、数目及恶性程度并不一致

尿频、尿急、尿痛多为膀胱癌的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致

如肿瘤较大或堵塞膀胱出口时可发生排尿困难及尿潴留

晚期膀胱肿瘤可引起输尿管梗阻、腰痛、尿毒症、腹痛、严重贫血、消瘦等

盆腔广泛浸润时可出现腰骶部疼痛及下肢水肿

诊断

尿液检查

尿常规检查时反复尿沉渣中红细胞计数＞5个／高倍镜视野应警惕膀胱癌可能

在新鲜尿液中易发现脱落的肿瘤细胞，故尿细胞学检查是膀胱癌诊断和术后随诊的主要方法之一

影像学检查

超声简便易行，能发现直径＞0.5cm的肿瘤，可作为病人的最初筛查

静脉肾盂造影（IVU）和尿路CT重建（CTU）对较大的肿瘤可显示为充盈缺损

CT 和 MRI 可以判断肿瘤浸润膀胱壁深度、淋巴结以及内脏转移的情况

放射性核索骨扫描检查可了解有无骨转移

膀胱镜检查

膀胱镜下可以直接观察到肿瘤的部位、大小、数目、形态，初步估计浸润程度等，并可对肿瘤和可疑病变进行活检

膀胱双合诊

可了解肿瘤大小、浸润的范围、深度以及与盆壁的关系

治疗

非肌层浸润性膀胱癌（Tis、Ta、T1)

TURBT 既是膀胱癌的重要诊断方法， 同时也是主要的治疗手段

经尿道膀胱肿瘤电切术（ TURBT )

肌层浸润性膀胱癌（T2~T4)

根治性膀胱切除术联合盆腔淋巴结清扫术是其标准治疗方式

手术范围包括： 膀胱及周围脂肪组织、输尿管远端， 男性应包括前列腺、精囊（必要时全尿道）， 女性应包括子宫、附件及阴道前壁，以及盆腔淋巴结

对于无法手术治愈的转移性膀胱癌的首选全身化疗

前列腺癌（ prostate cancer ）

概述

前列腺癌是老年男性的常见恶性肿瘤，其发病率有明显的地区和种族差异

前列腺癌的致病因素尚未完全阐明，可能与种族、遗传、环境、食物、肥胖和性激素等有关

病理

95％以上的前列腺癌为腺泡腺癌，起源于腺上皮细胞，其他少见类型包括鳞癌、导管腺癌、黏液腺癌、小细胞癌等

临床表现

前列腺癌病人好发于老年男性

早期多无明显临床症状，随着肿瘤生长，前列腺癌可表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、排尿费力，甚至尿潴留或尿失禁等

诊断

前列腺癌的常用诊断模式为：通过体格检查、实验室检查、影像学检查筛选可疑病人，并通过后续的前列腺穿刺病理活检加以确认

体格检查

直肠指检可发现前列腺癌结节

实验室检查

前列腺特异性抗原（PSA）是前列腺癌重要的血清标志物， 正常参考值为0~4ng/ml

影像学检查

经直肠超声检查以往常被用作前列腺癌的诊断

治疗

手术治疗

根治性前列腺切除术是治疗前列腺癌最有效的方法

放射治疗

前列腺癌的放疗分为根治性放疗和姑息性放疗

雄激素去除治疗（ADT）

去势治疗是主要的 ADT 方法

肾肿瘤（ renal tumor ）

概述

肾肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一，多为恶性，且发病率正逐年上升

临床上常见的肾恶性肿瘤

肾实质：肾细胞癌、肾母细胞瘤

肾盂肾盏：移行细胞乳头状肿瘤

成人肾肿瘤中，绝大部分为肾癌，肾盂癌相对少见；在小儿恶性肿瘤中，最常见的是肾母细胞瘤

肾细胞癌（ renal cell carcinoma , RCC ）

概述

肾细胞癌又称肾腺癌，在成人恶性肿瘤中的发病率为2%~3%

高发年龄为50~60岁；男女之比为2:1；发达国家发病率高于发展中国家

引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病与吸烟、肥胖、高血压、饮食、职业接触（如芳香族类化合物等）、遗传因素（如 VHL 抑癌基因突变或缺失）等有关

病理

肾癌常为单发，瘤体多为类圆形的实性肿瘤，大小不等，以4~8cm多见，有假包膜，切面以黄色、黄褐色和棕色为主，其中约20％左右病例合并囊性变及钙化

病理类型包括透明细胞癌、乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、未分类肾细胞癌、集合管癌、肾髓质癌和基因相关性肾癌

肿瘤穿透假包膜后可经血液和淋巴转移； 远处转移常见部位为肺、骨、肝、肾上腺等，淋巴转移最先到肾蒂淋巴结

临床表现

肾癌高发年龄为50~70岁

早期常无明显临床症状，其中60%的肾癌在健康体检其他疾病检查时被发现

血尿、疼痛和肿块

间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂

疼痛常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰大肌、邻近器官所致

出血形成的血块通过输尿管引起梗阻可发生肾绞痛

肿瘤较大时在腹部或腰部可被触及

副瘤综合征

常有发热、高血压、血沉增快等，其他表现有高钙血症、高血糖、 红细胞增多症、肝功能异常、贫血、体重减轻、消瘦及恶病质等

转移性肿瘤症状

因转移性肿瘤出现转移部位的疼痛、持续性咳嗽、咯血、神经麻痹等

诊断

血尿、肾区疼痛和腹部肿块是肾癌的典型表现，出现任一症状，皆应考虑肾癌可能

影像学能为肾癌的诊断提供最直接的诊断依据，确诊依靠病理学检查

影像学检查： 超声、CT（目前诊断最可靠，增强扫描后肿瘤出现明显强化）、MRI、X线

治疗

外科手术

主要的手术方式有根治性肾切除术和保留肾单位手术

辅助治疗

分子靶向药物为主的化疗或（和）放疗

肾母细胞瘤（ nephroblastoma ）

概述

肾母细胞瘤又称肾胚胎瘤或 Wilms 瘤，是儿童最常见的肾脏恶性肿瘤

转移途径同肾癌，经血行转移以肺最常见

病理

肾母细胞瘤是从胚胎性肾组织发生

典型的组织学特征为由胚芽、上皮和间质三种成分组成的恶性混合瘤

临床表现

80％以上在5岁以前发病，平均年龄3.5岁；男女比例相当，双侧约占5%

无症状的腹部肿块是最常见也是最重要的症状

其他常见症状有发热、厌食、体重减轻等

诊断与鉴别诊断

发现小儿上腹部肿块，即应考虑肾母细胞瘤的可能

影像学检查对诊断有决定性意义

肾母细胞瘤须与巨大肾积水、神经母细胞瘤鉴别

治疗

采用手术联合化疗和放疗的综合治疗可显著提高术后生存率