2、预防与控制医院感染

考研专用--预防与控制医院感染，短时间内发生3例以上同种同源感染病例，称为医院感染爆发。

四、预防与控制医院感染

• 医院感染
  • 概念与分类
    • 短时间内发生3例以上同种同源感染病例，称为医院感染爆发
    • 分为内源性感染和外源性感染
  • 发生的原因
    • 自身因素：生理、病理、心理因素
    • 外部因素：诊疗活动、医院环境、感染管理机制
  • 发生的条件
    • 感染源、传播途径、易感人群（①婴幼儿及老年人②机体免疫功能严重受损者②接受各种免疫抑制剂治疗者；④不台理使用抗生素者；⑤接受各种侵入性诊疗操作者；⑥营养不良者⑦手术时间长住院时间长者；⑧精神状态差，缺乏主观能动性者）
    • 传播途径：接触传播，空气传播，飞沫传播（巧记：猩猩百天时和小白在流水中飞（非典），得了肺鼠疫，口吐白沫），其它途径（叮咬、刺蛰）
  • 预防与控制
    • 三级医院防控
• 清洁消毒灭菌
  • 定义
    • 清洁：通过除去尘埃和一切污垢后，去除和减少微生物数量的过程
      • 去除物体表面有机物，无机物和可见污染物的过程
    • 消毒：用物理、化学或生物的方法清除或杀灭环境中媒介物上除芽孢以外的所有病原微生物的过程
      • 清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理
    • 灭菌：用物理或化学方法杀死或者消除传播媒介上一切微生物，包括致病和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子
  • 消毒灭菌的方法
    • 物理消毒灭菌法
      • 热力消毒灭菌法
        • 干烤法
          • 空气导热，传热较慢
          • 燃烧法：不需要保存的物品，实验室接种环、试管口的灭菌，急用某些金属器械（锐利刀禁用）。
            • 不可中途添加乙醇，急用金属器械可在火焰烧灼20秒
          • 干烤法： 耐热不耐湿，蒸汽或气体，导热慢不能穿透物品的灭菌，如油剂、粉剂，玻璃器皿，金属制品，陶瓷制品等。不能用于纤维织物、塑料等。150℃、2.5h，160℃、2h，170℃、1h，180℃、0.5小时。
            • 高度≤2/3，不能超过170℃，从达到灭菌温度时算起，不可中途打开，降到40℃，可以打开柜
        • 湿热法
          • 空气和水蒸气导热，传热较快，穿透力强，时间短，温度低
          • 压力蒸汽灭菌法（效果最好）
            • 耐高压，耐高温，耐潮湿导热快，穿透力强， 各类器械，布料，搪瓷，橡胶，玻璃制品及溶液等，不能用于油类、粉类。刀剪会变钝
            • 下排气室
            • 预真空压力
          • 煮沸消毒法：海拔每升高300米，消毒时间须延长2分钟。将碳酸氢钠加入水中，增强杀菌，去污防锈。空腔导管预先灌满水；放入总物品不超过容量的3/4②玻璃器皿、金属及搪瓷类物品通畅冷水放入；橡胶制品用纱布包好，水沸后放入；如中途加入物品，则在第二次水沸腾后重新计时
          • 子主题
      • 辐射消毒法
        • 日光暴晒：6h
          • 子主题
        • 紫外线消毒：（波长250－270nm，最强杀菌波长253.7nm）,距地面1.8_2.2m,＞30min。物品25—60m,20_30min。液体＜2cm。注意事项：每周70—80%的乙醇擦灯管一次，温度20—40℃，湿度40到60%，灯亮5—7min计时，＞1000h，换灯管。杀菌机制：使菌体DNA失去转换能力而死亡。破坏菌体蛋白质中的氨基酸，使菌体蛋白光解变性。降低菌体内氧化酶的活性。使空气中的氧电离产生具有极强杀菌作用的臭氧。
      • 电离辐射灭菌法：冷灭菌，不适合耐热物品，一次性医用塑料制品，食品，药品和生物制品。湿度越高，杀菌效果越好
      • 微波消毒法：食物及餐具，医疗，药品及耐热非金属器械
      • 机械除菌法：层留通风、过滤除菌法
      • 过氧化氢等离子体灭菌法：电子仪器，光学仪器
    • 化学消毒灭菌法
      • 理想的化学消毒剂：杀菌谱广，有效浓度低，作用速度快，时间长，易溶于水，低温，无刺激性和腐蚀性
        • 作用：①使微生物的蛋白凝固变性②酶蛋白失去活性③抑制微生物的代谢、生长和繁殖
      • 化学消毒剂的种类
        • 灭菌剂:杀灭一切微生物（细菌芽孢），戊二醛（内镜）浸泡手术刀时，为了防锈，加入亚硝酸钠、环氧乙烷（易燃易爆），福尔马林（37-40%甲醛）
          • 速记：灭了甲乙丙丁戊
        • 高效消毒剂：过氧乙酸（灭芽孢）、化氢、部分含氯消毒剂，
          • 高手过招
          • 有时包括灭菌剂
        • 中效消毒剂：醇类、碘类、含氯消毒剂
        • 低效消毒剂：酚类、胍类、季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵）
          • 粉红的地瓜
      • 使用原则
        • 高度危险物品（穿透皮肤、粘膜）：人体内无菌组织，穿刺针，腹腔镜，活检钳，脏器移植物，手术器械，注射器，透析器，导尿管，膀胱镜等必须灭菌
        • 中度危险物品（接触皮肤粘膜）：体温表，压舌板，呼吸机管道，胃肠道内镜，气管镜，喉镜，避孕环消毒，细菌总数≤20cfu
        • 低效危险物品（与皮肤接触）：不进入人体组织，不接触粘膜，细菌≤200。清洁或灭菌
      • 使用方法：擦拭法，浸泡法，喷雾法，熏蒸法。
        • 禁盆擦熏
      • 常用的化学消毒剂
        • 子主题
  • 医院清洁消毒灭菌工作
    • 一类环境：层流净手术室、病房和无菌药剂室，空气中的菌落总数≤10cfu/m3
    • 二类环境：非洁净手术部，普通手术室、产房、婴儿早产儿室、普通保护性隔离病房，烧伤病区、重症监护室，新生儿室，菌落总数≤200cfu/m3
    • 三类环境：母婴同室，消毒供应中心的检查包装无菌区和无菌物品存放区，血液透析中心区，普通住院病区。菌落数≤500cfu/m3
    • 四类环境：普通门急诊及检查，治疗室，感染性疾病科门诊及病区，可采用三类环境中的空气消毒方法，
• 手卫生
  • 概述
  • 洗手
    • 内外夹弓大立腕
    • 洗手指征：接触患者前后、从污染部位移到清洁部位、接触粘膜破损皮肤伤口前后、血液体液分泌物排泄物伤口敷料之后、周围环境及物品后、穿脱隔离衣前后脱手套之后、无菌操作，接触清洁无菌操作之前、处理药物及配餐前
  • 卫生手消毒
    • 先洗手后、卫生消毒：接触血液体液分泌物后，传染病物品后，细菌≤10
  • 外科手消毒：先洗手后消毒，手套及时更换,细菌≤5
• 无菌技术
  • 无菌持物钳
    • 子主题
  • 基本操作方法
    • 有效期：无菌持物钳、无菌盘4h，无菌容器、无菌开包、溶液24h。无菌包7天
      • 无菌持物钳不可换药和消毒皮肤。不可夹取油纱布。无菌治疗巾呈扇形折叠，内面向外
• 隔离技术
  • 基本概念
    • 清洁区：医务人员的值班室，卫生间，男女更衣室，浴室及储物间配餐间、库房
    • 潜在污染区（半污染区）：医务人员的办公室，治疗室，护士站，化验室，患者用后的物品，医疗器械等处理室、治疗室，病区内走廊
      • 走廊默认为内走廊
    • 污染区：病室、处置室、污染间、患者出入院处理室，病区外走廊
    • 两通道：医务人员通道出入口设在清洁区，患者通道出入口设在污染区。
    • 标准预防：基于患者的血液体液分泌物（不包括汗液），非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，采取一组预防感染措施
  • 隔离的种类及措施：切断传播途径及保护易感人群
  • 基本操作方法:衣领属于清洁区，取避污纸，从页面抓起
  • 隔离衣
    • 衣领、面部、帽子和清洁面整洁
    • 隔离衣挂在半污染区清洁面向外
  • 避污纸
    • 上页抓取，不可掀页抓取
  • 子主题
• 中效消毒剂以下不能杀面芽胞
• 肝炎病人用过的票证可以用甲醛小柜熏蒸或微波消毒
• 乙醇破坏细胞膜的通透性屏障，使细胞质凝固丧失代谢功能。 戊二醛与晶体蛋白的氨基结合，使其变性 含氯消毒剂和胍类消毒剂都能干扰细胞酶的活性
• 医院感染的排除标准 ①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现； ②由于创伤or作生物性因子刺激而产生的炎症表现； ③新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疮疹、弓形体病等； ④病人原有的慢性感染在医院内急性发作.
• 医院感染的诊断标准： (1)无明确潜伏期的感染，入院48h后发生的感染； (2)有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染； (3)本次感染直接与上次住院有关； ( 4)在原有感染基础上出现其他部位新的感染(慢性感染的迁徒病灶除外) , or在一 已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染； (5)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染； （6）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疮疹病毒、结核杆菌等的感染； (7)医务人员在医院工作期间获得的感染

四、预防与控制医院感染

• 医院感染
  • 概念与分类
    • 短时间内发生3例以上同种同源感染病例，称为医院感染爆发
    • 分为内源性感染和外源性感染
  • 发生的原因
    • 自身因素：生理、病理、心理因素
    • 外部因素：诊疗活动、医院环境、感染管理机制
  • 发生的条件
    • 感染源、传播途径、易感人群（①婴幼儿及老年人②机体免疫功能严重受损者②接受各种免疫抑制剂治疗者；④不台理使用抗生素者；⑤接受各种侵入性诊疗操作者；⑥营养不良者⑦手术时间长住院时间长者；⑧精神状态差，缺乏主观能动性者）
    • 传播途径：接触传播，空气传播，飞沫传播（巧记：猩猩百天时和小白在流水中飞（非典），得了肺鼠疫，口吐白沫），其它途径（叮咬、刺蛰）
  • 预防与控制
    • 三级医院防控
• 清洁消毒灭菌
  • 定义
    • 清洁：通过除去尘埃和一切污垢后，去除和减少微生物数量的过程
      • 去除物体表面有机物，无机物和可见污染物的过程
    • 消毒：用物理、化学或生物的方法清除或杀灭环境中媒介物上除芽孢以外的所有病原微生物的过程
      • 清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理
    • 灭菌：用物理或化学方法杀死或者消除传播媒介上一切微生物，包括致病和非致病微生物，也包括细菌芽孢和真菌孢子
  • 消毒灭菌的方法
    • 物理消毒灭菌法
      • 热力消毒灭菌法
        • 干烤法
          • 空气导热，传热较慢
          • 燃烧法：不需要保存的物品，实验室接种环、试管口的灭菌，急用某些金属器械（锐利刀禁用）。
            • 不可中途添加乙醇，急用金属器械可在火焰烧灼20秒
          • 干烤法： 耐热不耐湿，蒸汽或气体，导热慢不能穿透物品的灭菌，如油剂、粉剂，玻璃器皿，金属制品，陶瓷制品等。不能用于纤维织物、塑料等。150℃、2.5h，160℃、2h，170℃、1h，180℃、0.5小时。
            • 高度≤2/3，不能超过170℃，从达到灭菌温度时算起，不可中途打开，降到40℃，可以打开柜
        • 湿热法
          • 空气和水蒸气导热，传热较快，穿透力强，时间短，温度低
          • 压力蒸汽灭菌法（效果最好）
            • 耐高压，耐高温，耐潮湿导热快，穿透力强， 各类器械，布料，搪瓷，橡胶，玻璃制品及溶液等，不能用于油类、粉类。刀剪会变钝
            • 下排气室
            • 预真空压力
          • 煮沸消毒法：海拔每升高300米，消毒时间须延长2分钟。将碳酸氢钠加入水中，增强杀菌，去污防锈。空腔导管预先灌满水；放入总物品不超过容量的3/4②玻璃器皿、金属及搪瓷类物品通畅冷水放入；橡胶制品用纱布包好，水沸后放入；如中途加入物品，则在第二次水沸腾后重新计时
          • 子主题
      • 辐射消毒法
        • 日光暴晒：6h
          • 子主题
        • 紫外线消毒：（波长250－270nm，最强杀菌波长253.7nm）,距地面1.8_2.2m,＞30min。物品25—60m,20_30min。液体＜2cm。注意事项：每周70—80%的乙醇擦灯管一次，温度20—40℃，湿度40到60%，灯亮5—7min计时，＞1000h，换灯管。杀菌机制：使菌体DNA失去转换能力而死亡。破坏菌体蛋白质中的氨基酸，使菌体蛋白光解变性。降低菌体内氧化酶的活性。使空气中的氧电离产生具有极强杀菌作用的臭氧。
      • 电离辐射灭菌法：冷灭菌，不适合耐热物品，一次性医用塑料制品，食品，药品和生物制品。湿度越高，杀菌效果越好
      • 微波消毒法：食物及餐具，医疗，药品及耐热非金属器械
      • 机械除菌法：层留通风、过滤除菌法
      • 过氧化氢等离子体灭菌法：电子仪器，光学仪器
    • 化学消毒灭菌法
      • 理想的化学消毒剂：杀菌谱广，有效浓度低，作用速度快，时间长，易溶于水，低温，无刺激性和腐蚀性
        • 作用：①使微生物的蛋白凝固变性②酶蛋白失去活性③抑制微生物的代谢、生长和繁殖
      • 化学消毒剂的种类
        • 灭菌剂:杀灭一切微生物（细菌芽孢），戊二醛（内镜）浸泡手术刀时，为了防锈，加入亚硝酸钠、环氧乙烷（易燃易爆），福尔马林（37-40%甲醛）
          • 速记：灭了甲乙丙丁戊
        • 高效消毒剂：过氧乙酸（灭芽孢）、化氢、部分含氯消毒剂，
          • 高手过招
          • 有时包括灭菌剂
        • 中效消毒剂：醇类、碘类、含氯消毒剂
        • 低效消毒剂：酚类、胍类、季铵盐类消毒剂（苯扎溴铵）
          • 粉红的地瓜
      • 使用原则
        • 高度危险物品（穿透皮肤、粘膜）：人体内无菌组织，穿刺针，腹腔镜，活检钳，脏器移植物，手术器械，注射器，透析器，导尿管，膀胱镜等必须灭菌
        • 中度危险物品（接触皮肤粘膜）：体温表，压舌板，呼吸机管道，胃肠道内镜，气管镜，喉镜，避孕环消毒，细菌总数≤20cfu
        • 低效危险物品（与皮肤接触）：不进入人体组织，不接触粘膜，细菌≤200。清洁或灭菌
      • 使用方法：擦拭法，浸泡法，喷雾法，熏蒸法。
        • 禁盆擦熏
      • 常用的化学消毒剂
        • 子主题
  • 医院清洁消毒灭菌工作
    • 一类环境：层流净手术室、病房和无菌药剂室，空气中的菌落总数≤10cfu/m3
    • 二类环境：非洁净手术部，普通手术室、产房、婴儿早产儿室、普通保护性隔离病房，烧伤病区、重症监护室，新生儿室，菌落总数≤200cfu/m3
    • 三类环境：母婴同室，消毒供应中心的检查包装无菌区和无菌物品存放区，血液透析中心区，普通住院病区。菌落数≤500cfu/m3
    • 四类环境：普通门急诊及检查，治疗室，感染性疾病科门诊及病区，可采用三类环境中的空气消毒方法，
• 手卫生
  • 概述
  • 洗手
    • 内外夹弓大立腕
    • 洗手指征：接触患者前后、从污染部位移到清洁部位、接触粘膜破损皮肤伤口前后、血液体液分泌物排泄物伤口敷料之后、周围环境及物品后、穿脱隔离衣前后脱手套之后、无菌操作，接触清洁无菌操作之前、处理药物及配餐前
  • 卫生手消毒
    • 先洗手后、卫生消毒：接触血液体液分泌物后，传染病物品后，细菌≤10
  • 外科手消毒：先洗手后消毒，手套及时更换,细菌≤5
• 无菌技术
  • 无菌持物钳
    • 子主题
  • 基本操作方法
    • 有效期：无菌持物钳、无菌盘4h，无菌容器、无菌开包、溶液24h。无菌包7天
      • 无菌持物钳不可换药和消毒皮肤。不可夹取油纱布。无菌治疗巾呈扇形折叠，内面向外
• 隔离技术
  • 基本概念
    • 清洁区：医务人员的值班室，卫生间，男女更衣室，浴室及储物间配餐间、库房
    • 潜在污染区（半污染区）：医务人员的办公室，治疗室，护士站，化验室，患者用后的物品，医疗器械等处理室、治疗室，病区内走廊
      • 走廊默认为内走廊
    • 污染区：病室、处置室、污染间、患者出入院处理室，病区外走廊
    • 两通道：医务人员通道出入口设在清洁区，患者通道出入口设在污染区。
    • 标准预防：基于患者的血液体液分泌物（不包括汗液），非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则，采取一组预防感染措施
  • 隔离的种类及措施：切断传播途径及保护易感人群
  • 基本操作方法:衣领属于清洁区，取避污纸，从页面抓起
  • 隔离衣
    • 衣领、面部、帽子和清洁面整洁
    • 隔离衣挂在半污染区清洁面向外
  • 避污纸
    • 上页抓取，不可掀页抓取
  • 子主题
• 中效消毒剂以下不能杀面芽胞
• 肝炎病人用过的票证可以用甲醛小柜熏蒸或微波消毒
• 乙醇破坏细胞膜的通透性屏障，使细胞质凝固丧失代谢功能。 戊二醛与晶体蛋白的氨基结合，使其变性 含氯消毒剂和胍类消毒剂都能干扰细胞酶的活性
• 医院感染的排除标准 ①皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现； ②由于创伤or作生物性因子刺激而产生的炎症表现； ③新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疮疹、弓形体病等； ④病人原有的慢性感染在医院内急性发作.
• 医院感染的诊断标准： (1)无明确潜伏期的感染，入院48h后发生的感染； (2)有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染； (3)本次感染直接与上次住院有关； ( 4)在原有感染基础上出现其他部位新的感染(慢性感染的迁徒病灶除外) , or在一 已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染； (5)新生儿在分娩过程中和产后获得的感染； （6）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疮疹病毒、结核杆菌等的感染； (7)医务人员在医院工作期间获得的感染