中医规培-骨伤科（创伤篇）：上肢骨折

中医规培-骨伤科（创伤篇）：上肢骨折 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医骨伤科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-骨伤科：创伤篇
  • 骨折概论和上肢骨折
  • 分类
    • 骨折断端是否与外界相通
      • 闭合骨折
        • 骨折处皮肤或粘膜完整，不与外界相通。
        • 此类骨折没有污染
      • 开放骨折
        • 骨折附近的皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通。
        • 耻骨骨折引起的膀胱或尿道破裂
        • 尾骨骨折引起的直肠破裂，均为开放性骨折。
        • 因与外界相通，此类骨折处受到污染。
    • 根据骨折线形态
      • 横形、斜形及螺旋形骨折
        • 多发生在骨干部。
      • 粉碎性
        • 骨碎裂成两块以上，称粉碎性骨折。
        • 骨折线呈“T”形或“Y”形时
        • 又称“T”形骨折或“Y”形骨折。
      • 压缩骨折
        • 松质骨因压缩而变形
          • 如椎体和跟骨。
      • 星状骨折
        • 多因暴力直接着力于骨面所致
        • 如颅骨及髌骨可发生星状骨折。
      • 凹陷骨折
        • 如颅骨因外力使之发生部分凹陷。
      • 嵌入骨折
        • 发生在长管骨干骺端皮质骨和松质骨交界处。
        • 骨折后，皮质骨嵌插入松质骨内
        • 可发生在股骨颈和肱骨外科颈等处。
      • 裂纹骨折
        • 如长骨干或颅骨伤后可有骨折线，但未通过全部骨质。
        • 颅骨、肩胛骨
      • 青枝骨折
        • 多发生在小儿
          • 骨质部分断裂，骨膜及部分骨质未断。
      • 骨骺分离
        • 通过骨骺的骨折，骨骺的断面可带有数量不等的骨组织
        • 是骨折的一种.
    • 骨折整复后的稳定程度
      • 稳定骨折、不稳定骨折：
      • 稳定
        • 复位后经过适当固定不容易发生再移位者
        • 如裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横断骨折、压缩骨折等。
      • 不稳定
        • 复位后易于发生再移位者
        • 如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。
    • 骨折后就诊时间
      • 新鲜骨折（2-3周内），陈旧性骨折（2-3周以上）
    • 受伤前骨质是否正常
      • 外伤性骨折
      • 病理性骨折
        • 骨折前骨折部位有病变
        • 骨髓炎、骨结核、 骨肿瘤等
    • 骨折移位
      • 成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移位。
  • 并发症
    • 早期
      • 创伤性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫综合症（ARDS ），
      • 多脏器衰竭（ MODS ）等。
    • 晚期
      • 褥疮、坠积性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、创伤性关节炎、
      • 缺血性骨坏死、迟发性畸形和关节僵硬等。
  • PS
    • 桡神经
      • 损伤出现腕下垂；
        • 尺神经
          • 损伤出现爪形手；
    • 正中神经
      • 损伤拇指不能对掌；
        • 腓总神经
          • 损伤出现足下垂。
  • 愈合过程
    • （三期）
    • 血肿机化期
      • （骨折后3周内）
    • 原始骨痂形成期
      • （后4-8周）
    • 骨痂改造塑形期
      • （8周以后）
  • 临床愈合标准
    • （第 2、 4 项的测定须慎重，防止发生变形或再骨折）
    • ①局部无压痛，无纵向叩击痛；
    • ②局部无异常活动；
    • ③x 线照片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线；
    • ④功能测定
      • 在解除外固定情况下，上肢能平举1kg 达 1 分钟
      • 下肢能连续徒手步行 3 分钟，并不少于 30 步。
    • ⑤连续观察
      • 2 周骨折处不变形，观察的第一天即为临床愈合日期。
  • 骨性愈合标准
    • ①具备临床愈合标准的条件。
    • ② x 线显示骨小梁通过骨折线。
  • 中西医结合治疗骨折原则
    • 动静结合
      • （固定与活动统一）
    • 筋骨并重
      • （骨与软组织并重）
    • 内外兼治
      • （局部与整体兼顾）
    • 医患合作
      • （医疗措施与患者的主观能动性密切配合）
  • 复位标准
    • 功能复位
      • 骨折移位虽未完全纠正
      • 但骨折在此位置愈合后，对肢体功能无明显妨碍者
      • 称为功能复位。
    • 解剖复位
      • 骨折的畸形和移位完全纠正，恢复了骨的正常解剖结构
      • 对位（指两骨折端的接触面）
      • 对线 （指两骨折段在纵轴线上的关系）完全良好。
  • 愈合异常
    • 包括畸形愈合、迟缓愈合、不愈合。
    • 不愈合
      • 指超过骨折愈合所需时间后断端仍有异常活动
      • X 线检查示骨折断端分离、骨痂稀少，
      • 断端萎缩硬化，骨髓腔封闭的情况。
    • 迟缓愈合
      • 指骨折超过临床愈合时间仍有骨折的症状体征，
      • X 线检查骨痂量少的情况。
    • 畸形愈合
      • 骨折有重叠，旋转和成角的愈合。
  • 锁骨骨折
  • 锁骨细长，部位表浅，易受暴力而发生骨折，又由于其解剖上的特点
  • 以及不同横切面的形态，因此在两个弯曲处的中1/3极易发生骨折
  • 故在临床上常多见于该类型的骨折，而幼年患者尤为多见。
  • 锁骨后方有锁骨下血管和臂丛神经。
  • 症状
    • 外伤后锁骨局部的疼痛、肿胀、活动障碍
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 外伤的原因、时间、当时的情况及有无合并损伤等
    • 望诊
      • 患者伤肢常紧贴胸壁侧面，以健侧手托住患肘
      • 头部向患侧肩关节倾斜，颌偏向健侧，患肩向内、下、前倾斜。
      • 骨折局部皮肤明显肿胀伴有皮下瘀斑，锁骨上下窝变浅或消失。
      • 有移位的骨折，可见向上方和后方的突起，骨折若重叠移位，则患肩变短。
      • 肢端肤色、肿胀程度可初步提示是否合并血管损伤等。
      • 呼吸困难提示可能有气胸或肋骨骨折
    • 触诊
      • 能摸到台阶样畸形，并有骨折断端的异常活动
    • 影像学检查
      • 前后位X片检查，必要时可行锁骨45°头倾位检查
  • 治疗
    • 非手术
      • 幼儿无移位骨折或青枝骨折
        • 可用三角巾悬吊患侧上肢;
      • 轻度移位者
        • 用"∞""字绷带或双圈固定1~3周;
      • 有移位
        • 可用复位（膝顶复位法），固定，练功活动
    • 手术
      • ①血管神经损伤。②开放性骨折。
      • ③移位明显，断端有刺破皮肤的危险。
      • ④锁骨远端骨折合并喙锁韧带损伤（Ⅱ型）。
      • ⑤多发性骨折患者活动受限。⑥浮动肩。⑦合并癫痫发作、帕金森病等
      • ⑧患者不接受畸形愈合形成的包块。
      • ⑨患者无法接受长时间的"2"字绷带或双圈固定
  • 肱骨外科颈骨折
  • • Greater tubercle:肱骨大结节 Lesser tubercle:肱骨小结节 Anatomical neck:解剖颈 Surgical neck:外科颈 Head:肱骨头
  • 症状
    • 外伤后的肩部疼痛、肿胀及活动障碍
  • 分型
    • 根据外力作用的情况不同及上下骨折端的相互关系，骨折可分为：
    • 裂纹骨折：
      • 骨折多无移位；
    • 嵌插骨折：
      • 断端相互嵌插；
    • 内收型骨折
      • 断端外侧分离而内侧嵌插,向外侧突起成角；
    • 外展型骨折
      • 断端外侧嵌插而内侧分离,多向前内侧突起成角。
      • 有时远端向内侧移位,常伴有肱骨 大结节撕脱骨折；
    • （1）裂纹骨折； （2）外展型骨折； （3）内收型骨折
    • 合并肩关节脱位
      • （较少见）多为上肢外展外旋暴力导致肩关节前脱位暴力继续作用，再引起肱骨颈外科骨折 。
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 疼痛部位判断受伤的部位;
      • 受伤的姿势判断骨折为外展型或是内收型
    • 望诊
      • 伤肢可紧贴胸壁也可呈外展，以健侧手托患侧肘部。
      • 皮肤瘀斑常出现在上臂的前内侧，肩关节局部肿胀
    • 触诊
      • 上臂近端环形挤压痛和纵轴叩击痛是典型表现。
      • 检查皮肤的针刺觉和轻触觉，是否为腋神经损伤
    • 影像学检查
      • 对肩关节进行正位、穿胸侧位X片检查，可以加拍腋位X片检查
  • 治疗
    • 非手术
      • 对无移位的裂缝骨折或嵌插骨折
      • 对生活质量要求较低
      • 或伴有多种疾病、不能耐受手术治疗的患者。
      • 多应用复位，固定，练功活动
    • 手术
      • 手法复位失败或合并血管、神经损伤应手术治疗
  • 肱骨干骨折(涉及桡神经)
  • 桡神经自腋部发出后，绕经肱骨中段后侧，沿桡神经沟紧贴骨干。
  • 肱骨干骨折的移位机制
    • 肱骨干周围有许多肌肉附着，由于肌肉的牵拉
    • 故在不同平面的骨折就会造成不同方向的移位。
    • 上1/3 骨折
      • （三角肌止点以上）
      • 近端因胸大肌、背阔肌和大圆肌的牵拉而
        • 向前、向内；
      • 远端因三角肌、喙肱 肌、肱二头肌和肱三头肌的牵拉而
        • 向上、向外；
    • 中1/3 骨折
      • （三角肌止点以下）
      • 近端因三角肌和喙肱肌牵拉而
        • 向外、向前；
      • 远端因肱二头肌和肱三头肌的牵 拉而
        • 向上。
    • 下1/3 骨折
      • 多因间接暴力所致，常呈斜形、螺旋骨折
      • 移位因暴力方向、前臂和肘关节的位置而异
      • 多为成 角、内旋移位。
  • 症状
    • 上臂中段部位的疼痛、肿胀多考虑为肱骨干骨折的可能
    • 若合并{{桡神经}}损伤，可出现
      • 中下1/3
    • 垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，
    • 前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失。
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 外伤的原因、疼痛部位、活动情况、时间，腹关节及
      • 手指关节的活动、手背虎口部的感觉
    • 望诊
      • 部分肘关节损伤后表现为严重肿胀，并伴有水疱;
      • 前臂及手部的皮肤如表现为苍白或青紫，应考虑血管损伤;
      • 伸直型肱骨解上骨折可导致肘关节呈靴形畸形
    • 触诊
      • 肘关节近端部位压痛及上臂的纵向叩击痛阳性
    • 影像学检查
      • 肘关节正侧位X片检查，儿童患者拍摄健侧肘关节进行对比
  • 治疗
    • 非手术
      • 非承重骨
        • 即使存在一定程度的短缩、旋转、成角畸形
      • 也能有良好的代偿
        • 多应用复位，固定，练功活动
    • 手术
      • 应用于闭合复位失败，多发伤，合并血管损伤，
      • 开放性骨折，病理性骨折，骨不连，畸形愈合。
      • 多采用闭合复位外固定器固定术、切开复位钢板螺钉内固定术、
      • 交锁髓内钉内固定术等
    • 首选手法复位、夹板固定。
    • 手法整复
      • 纵轴对抗牵引（纠正重叠移位）
    • 上1/3
      • 1 、对抗牵引（纠正重叠移位）
      • 2 、提按手法（纠正成角畸形）
      • 3 、折顶手法（纠正侧方移位）
      • • 中1/3
          • 1 、对抗牵引（纠正重叠移位）
          • 2 、推挤旋转（纠正旋转移位）
          • 3 、捏挤（纠正侧方移位）
          • 4 、提按（纠正前后移位）
    • 下1/3
      • 1 、对抗牵引（纠正重叠移位）
      • 2 、旋转（纠正旋转移位）
      • 3 、提按（纠正远端内侧移位）
      • 4 、推挤（纠正远端背侧移位）
      • • 小夹板固定
          • （四夹板固定）：
          • 上1/3 骨折要
            • 超肩关节
          • 中 1/3 骨折
            • 不超过上下关节
          • 下 1/3 骨折
            • 超肘关节
          • 侧方移位用
            • 两点加压固定垫
          • 成角移位用
            • 三点加压固定垫
          • 桡神经沟处不宜放固定垫，以免神经受压。
  • 肱骨髁上骨折（涉及肱动脉和正中神经）
  • 1.解剖
    • • 红线之间的位置就是内外上髁稍上方发生骨折——肱骨髁上骨折（ps：肱骨干与肱骨髁交界处。所有的交界处、形态改变的移行处都好发骨折）
    • 肘关节附近有丰富的神经和血管通过： 三条神经：桡神经、尺神经、正中神经 一条血管：肱动脉 所以~当此处发生骨折时非 常非常容易损伤周围的神经和血管。
    • （解剖学姿势站好了——肘关节内侧凸起：内上髁，肘关节外侧凸起：外上髁）
    • 肱骨髁上骨折是指
      • 肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。
    • 肱骨干轴线与肱骨髁轴线之间有30-50°的前倾角
    • 这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。
    • 上臂与前臂纵轴形成
      • 10 ° ~15 °的提携角。
    • 肘后三角
      • 肘关节有三个显而易见的骨性标志构成肘后三角，它们是
      • 鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁
      • 伸直时三点处于同一水平线
        • 屈曲时此三点为一等腰三角形。
  • 2.分型
    • 肱骨髁上骨折好发于10岁以下儿童。
    • 分伸直型和屈曲型骨折两型，其中伸直型占97％。
  • 3.并发症
    • 肱骨髁上骨折的侧方移位易损伤肱骨髁
      • 内侧的尺神经、外侧的桡神经。
    • 在儿童期，常出现肘内翻或外翻畸形。
  • 症状
    • 外伤后肘部的疼痛、肿胀及关节活动障碍
    • 1.
      • 儿童有手着地受伤史，
      • 肘部出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑
      • 检查局部明显压痛，有骨擦音及假关节活动
      • 肘后三角关系正常
    • 2.
      • vs
      • 伸直型
        • 屈曲型
      • 发病率
        • 常见
          • 少见
      • 病因
        • 间接暴力
          • 间接暴力
      • 机制
        • 跌倒时，手掌着地
        • 暴力经前臂向上传递
        • 由上向下产生剪式应力
        • • 跌倒时，肘后方着地
          • 暴力传导致肱骨下端导致骨折
      • 体征
        • 肘部前方可扪及骨折断端
          • 肘部后方可扪及骨折断端
      • 骨折线
        • 自前下→后上的斜行骨折
          • 自前上→后下的斜行骨折
      • 骨折移位
        • 近折端向前下移位，远折端向上移位
          • 近折端向后下移位，远折端向前移位
      • 合并症
        • 容易合并血管、神经等软组织损伤
          • 不易合并血管、神经等软组织损伤
      • 治疗
        • 保守、手术
          • 保守、手术
  • 并发症
    • 血管损伤
      • 肱动脉损伤（骨筋膜室综合征 ）
    • 神经损伤
      • 正中神经多见，尺桡神经少见
      • （大多数可自行恢复，若超过2个月仍没恢复，可手术处理）
    • 肘内翻畸形
      • 向尺侧移位，常见的髁上骨折晚期畸形
    • 缺血性肌挛缩
      • 比较常见且严重的并发症
      • 早期
        • 剧烈疼痛，桡动搏动薄弱或消失，末梢循环差
        • 手部皮肤苍白，皮温凉，被动伸直、屈曲手指时可引起剧痛
    • 骨化性肌炎
      • 功能恢复期强力被动的伸屈肘关节
      • 导致关节周围出现大量骨化块，致使关节肿胀
      • 主动伸屈活动逐渐减少（数周后再次练习 ）
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 问清受伤的时间、姿势，有无合并伤
        • 患肢的皮肤感觉有无麻木及活动情况
      • 移位明显者多肿胀较重
        • 受伤后正中神经支配区皮肤有无感觉麻木
      • 关节活动情况
    • 望诊
      • 上臂部位明显肿胀，显短缩、成角畸形、皮肤可见明显瘀血
      • 手腕显下垂的姿势考虑桡神经损伤
    • 触诊
      • 压痛明显，上臂环形挤压痛和纵轴叩击痛;
      • 可触及骨折断端的移位情况;
      • 重点检查虎口区感觉、腕关节和手指关节的背伸功能
    • 影像学检查
      • 肘关节正侧位X片检查，儿童患者拍摄健侧肘关节进行对比
  • 治疗
    • 非手术
      • 无移位骨折可置患肢于屈肘90°位
        • 用颈腕带悬吊2~3 周。
      • 移位骨折
        • 行手法复位和夹板固定
        • 以及做握拳、腕关节屈伸练功活动
    • 手术
      • 夹板固定不能维持，可行经皮穿针内固定;
      • 手法复位失败或伴有血管神经损伤者，
      • 可行切开复位，采用钢板螺钉内固定术
  • 尺骨鹰嘴骨折
  • 诊断要领
    • 症状
      • 外伤后肘部的疼痛、肿胀及关节活动障碍
    • 问诊
      • 受伤的原因、姿势，暴力的来源、时间
    • 望诊
      • 肘关节后侧肿胀，肘后三角关节改变，皮下可见明显瘀血及青紫。
      • 观察患肢远端的皮肤变化、末梢血运及手指屈伸活动情况
    • 触诊
      • 肘关节后侧的压痛，部分肿胀尚轻者，尺骨近端可触及凹陷及空虚感
    • 影像学检查
      • 肘关节正侧位X片检查，观察骨折是否移位、是否为粉碎及肱尺关节是否稳定。
      • 判断有无移位。少数患者表现为尺骨鹰嘴近端插脱骨折片
  • 治疗
    • 非手术
      • 骨折无移位，或在肘关节屈曲情况下骨折移位<2mm
      • 且肱三头肌结构完整，建议非手术治疗用石膏、夹板
      • 或支具将肘关节固定于屈曲 20°-30°位3周
      • 后逐渐改为屈肘位固定1~2周
    • 手术
      • 有移位骨折均建议手术治疗
      • 手术的方式根据骨折的稳定性决定
      • 对于简单横向或斜行骨折
        • 可行克氏针钢丝张力带手术或联合螺钉固定
      • 对于粉碎性骨折和累及冠状突远端的骨折
        • 可行重建钢板或锁定加压钢板固定
  • 桡骨头骨折
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 常规病史，疼痛部位、活动受限的方式
    • 望诊
      • 多数为肘关节桡侧的肿胀。观察肘关节的皮肤瘀血及软组织情况
      • 检查有无内侧伴随损伤
    • 触诊、动诊
      • 桡侧桡骨头部位可有压痛。
      • 在不引起疼痛及损伤的前提下
      • 检查肘关节屈伸和前臂旋转活动是否受限
      • 旋转活动时桡骨头部位疼痛会加重
    • 影像学
      • 同时应两侧对比肘关节的正侧位X片
      • 必要时可加拍桡骨头侧位和斜位片。
      • 为了排除隐匿性骨折和显示粉碎性骨折情况，可以进行肘关节 CT 检查
  • 治疗
    • 非手术
      • 无移位或轻度移位而不影响旋转功能者
      • 如关节面倾斜度在 30°以下，关节面压缩面积<30%移位<2mm 可用
    • 手术
      • 手法复位不成功者
        • 可选择克氏针撬拨复位;
      • 有明显移位的非粉碎性骨折，且影响前臂旋转功能者
        • 可行切开复位内固定术;
      • 粉碎性骨折，无法内固定者，
        • 可选择桡骨头切除或桡骨头置换术
  • 尺骨上 1/3骨折合并桡骨头脱位
  • 又称孟氏骨折
    • 指尺骨半月切迹以下的上1/3 尺骨干骨折
  • 桡骨头同时自肱桡关节、上桡尺关节脱位
    • 而肱尺关节无脱位。
  • 是上肢常见的骨折脱位
    • 多发于儿童。
  • 诊断
    • 症状
      • 外伤后肘部及前臂的疼痛、肿胀及畸形
    • 问诊
      • 受伤姿势、时间、处理方式等，有无骨折后伸指无力的情况
    • 望诊
      • 前臂的肿胀程度、皮肤情况。
      • 骨折移位明显者可见尺骨成角隆凸或凹陷畸形
    • 触诊、动诊
      • 压痛部位位于尺骨中上段和桡骨头部位。
      • 肘关节前外或后外方可以摸到脱出的桡骨头。
      • 检查手指是否有被动牵拉痛、桡动脉搏动减弱、手部的皮肤感觉异常
      • 手指指伸肌的肌力等
    • 影像学检查
      • 前臂正侧位X片检查，应包括肘、腕关节。
      • 必要时可行双侧对比，以评价上、下尺桡关节
  • 治疗
    • 非手术
      • 可采用手法复位、前臂超肘关节夹板固定治疗。
      • 合并桡神经损伤者，亦用此法
      • 桡骨头脱位整复并妥善固定后
      • 桡神经多在3个月内自行恢复;
      • 配合一些练功活动
    • 手术
      • 手法整复失败者，应早期及时切开复位内固定。
      • 上尺桡关节部分情况会嵌入软组织，阻碍桡骨头的复位
      • 因此必须切开复位上尺桡关节
  • 尺桡骨干双骨折
  • 诊断
    • 症状
      • 外伤后前臂的疼痛、肿胀及前臂功能消失，主要是旋转功能丧失
    • 问诊
      • 损伤的时间、暴力因素，患肢手部的皮肤感觉及活动
    • 望诊
      • 前臂肿胀，非开放性损伤者皮肤有擦伤、瘀血等。
      • 前臂畸形可呈现多种，重叠、成角、旋转、侧方移位等均有可能
    • 触诊
      • 前臂局部有压痛、纵向挤压痛，可触及骨擦音及骨擦感。
      • 常规按骨筋膜室综合征的检查要点进行评估
    • 影像学检查
      • 前臂正侧位X片检查，应包括肘、腕关节。
      • 必要时可行双侧对比，以评价上、下尺桡关节。
      • 粉碎性骨折，可行 CT三维重建
  • 治疗
    • 非手术
      • 通过手法复位及夹板固定能获得基本的功能，进行练功活动
    • 手术
      • 手法整复失败者，应及时切开复位内固定
      • 必须恢复骨干的长度、对线和旋转功能。
      • 切开复位内固定时，可使用有限接触动力加压钢板或锁定钢板
      • 在尺骨部位髓内针也可使用
  • 桡骨下1/3骨折合并下尺桡关节脱位
  • 又称盖氏骨折
    • 指桡骨下1/3 骨折合并下桡尺关节脱位
  • 是前臂骨折中较特殊的一种。多发于成年男性，儿童少见。
  • 诊断
    • 问诊
      • 损伤的时间、暴力因素，患肢手部的皮肤感觉及活动
    • 望诊
      • 前臂及腕部明显肿胀，部分开放伤会有皮肤破损伤口等
      • 按开放性损伤的要求诊查伤口。
      • 桡骨下1/3 部向掌侧或背侧成角，尺骨向尺侧、背侧突出
      • 腕关节呈桡偏畸形
    • 触诊、动诊
      • 桡骨下1/3局部有压痛及纵向叩击痛
      • 伴有异常活动和骨擦音及骨擦感。
      • 下尺桡关节松弛，挤压痛，按压尺骨小头时有浮动感
      • 腕关节活动障碍，前臂旋转功能受限
    • 影像学检查
      • 前臂正侧位X片检查，应包含肘、腕关节;
      • 侧位片上，尺桡骨干正常应相互平行重叠
  • 治疗
    • 非手术
      • 复位;固定;练功活动
    • 手术
      • 手法整复失败者，应及时切开复位内固定
      • 必须恢复骨干的长度、对线和旋转功能
      • 切开复位内固定时，可使用有限接触动力加压钢板或锁定钢板
      • 在尺骨部位髓内针也可使用
  • 桡骨远端骨折
  • 通常指桡骨远端关节面以上
    • 2-3cm 处发生的骨折。
      • 主要发生于中老年人。
  • 掌倾角
    • 桡骨远端关节面向掌侧倾斜 10 ° ~15 °
  • 尺倾角
    • 桡骨远端关节面向尺侧倾斜 20 ° ~25 °
  • 按照受伤时手腕的位置
    • 分伸直型（ colles 骨折）和屈曲型（ Smith 骨折）两种。
  • 诊断要领
    • 症状
      • 外伤后腕部的疼痛、肿胀及活动受限
    • 问诊
      • 外伤时间、受伤的姿势、疼痛的部位、手指的感觉、处理的方式
    • 望诊
      • 关节的肿胀程度、皮肤有无破损（开放性或是闭合性）、关节畸形情况、
      • 手指关节屈伸活动情况、末梢血运
    • 触诊
      • 可有腕关节的环状压痛和纵向挤压痛;
      • 可触及移位的骨折端，伸直型骨折可触及骨折远端向背侧移位，
      • 屈曲型骨折则远端向掌侧而近端向背侧移位，
      • 桡偏、短缩移位可触及向桡侧和近端移位的桡骨茎突∶
      • 皮肤的针刺觉和经触觉用于判断神经损伤的部位
    • 影像学检查
      • 腕关节正侧位X片，进一步评估关节面、骨折粉碎或移位情况可选择 CT
  • 治疗
    • 非手术
      • 复位;固定∶练功活动
      • 手法整复
        • 拔伸对抗牵引（纠正重叠移位）
        • 捺正推挤（纠正骨折向桡侧移位）
        • 腕部掌屈尺偏（纠正远端背侧移位）。
        • 对抗牵引（纠正重叠移位）
        • 尺倾（纠正远端向桡侧移位，恢复尺顷角）
        • 屈腕（纠正远端背侧移位）
          • 即可复位成功。
    • 手术
      • 对于不稳定性骨折、粉碎性骨折或稳定性骨折手法复位失败、
      • 经非手术治疗后骨折再移位等情况，可选择手术治疗
  • 掌骨骨折
  • 诊断要领
    • 问诊
      • 多外伤史明确，伤后局部疼痛肿胀，多不伴有其他损伤
    • 望诊
      • 局部肿胀，部分可见骨折部位短缩或隆起畸形
    • 触诊
      • 局部压痛、掌骨的纵向挤压痛、压痛部位可判断掌骨具体的骨折部位
      • 局部的移位、畸形等一般均可触及并伴有骨擦音和骨癫感。
      • 手指关节活动障碍，活动时疼痛加重
    • 影像学检查
      • 手部正斜位X片检查。对于隐匿性骨折还需行CT检查
  • 治疗
    • 非手术
      • 掌骨头骨折，掌骨颈骨折，掌骨干骨折
      • 第1掌骨基底骨折合并腕掌关节脱位（Ben-手术治疗 nett骨折）
        • 辨证论治
    • 手术
      • 经过手法复位后，骨折仍明显移位的;
      • 外固定难于维持复位;
      • 患者不能接受骨折处的畸形愈合;
      • 部分开放性骨折等。
      • 可以选择经皮穿针内固定术、切开复位内固定术等
  • PS
    • 腕舟骨骨折
      • 舟骨表面多为关节软骨所覆盖，血液供应较差
      • 故除结节部骨折愈合较好外，其余部位骨折容易发生迟缓愈合，
      • 不愈合或缺血性坏死。
    • 第1掌骨基底部骨折脱位
      • 又称Bennett 骨折脱位
      • 当骨折线由掌骨基底部呈斜线进入第 1 掌腕关节
      • 第 1 掌骨基底部内侧的三角形骨块，
        • 因有掌侧韧带相连，仍留在原位，
      • 而骨折远端，大多角骨关节面上脱位至背侧及桡侧
      • 形成第1 掌骨基底部骨折脱位。
  • 指骨骨折
  • 诊断
    • 症状
      • 局部疼痛、肿胀、畸形为主
    • 问诊
      • 多并发于手部的开放性损伤中，如开放性骨折则应按开放性损伤进行细致问诊
    • 望诊
      • 局部肿胀，压痛、纵向挤压痛明显，手指功能障碍
    • 触诊
      • 皮下触及骨折的畸形、移位等。骨折明显移位者，可有骨擦音、骨擦感和异常活动
    • 影像学检查
      • 手的正斜位或手指正侧位X 片检查，可明确骨折部位和移位情况。
      • 骨折可发生于近节、中节或远节
  • 治疗
    • 非手术
      • 指骨骨折大部分无明显移位，无须手术治疗
      • 可采用手法复位、夹板或支具固定的非手术治疗
    • 手术
      • 闭合复位无法维持复位，尤其存在旋转移位者;
      • 关节内骨折;
        • 严重软组织损伤;
          • 开放性骨折