中医规培-骨伤科（创伤篇）：下肢骨折

中医规培-骨伤科（创伤篇）：下肢骨折 内容：该系列导图为中医规培结业考试中医骨伤科学部分，规培的内容更广，很多复习资料都是大纲或者表格，为了便于理解复习，故将执业医师与规培结业考试内容相结合。 主页介绍：主页有全套中西医结合执业医师课程，各种值班知识、肿瘤CSCO指南等等，不定时更新，需要的自行下载。 内容预告：下个系列将继续更新2023中医住院医师规范化培训结业课程思维导图，中间会掺杂技能考核内容。最后，知识点、教材存在更新，应用于临床、考试时需要具体问题，具体分析吼。如有存在争议、错误处，请老师同学们指出，一起学习！

• • 中医规培-骨伤科：创伤篇
  • 下肢骨折
  • 股骨颈骨折
  • 概
    • 股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折。
    • 颈干角
      • （内倾角）
        • 股骨颈与股骨干之间构成的内倾角，叫颈干角
      • 正常值在 110 ° -140 °之间。
        • 颈干角大于正常值为髋外翻，小于正常值为髋内翻。
    • 前倾角
      • 股骨颈的中轴线与股骨两髁中点连线所成的角度叫前倾角
      • 正常在 12 ° -15 °之间。
    • 股骨头血供的三个途径
      • ①圆韧带动脉
      • ②关节囊支的旋骨内 、外侧动脉分支
      • ③股骨干滋养动脉
      • 旋骨内动脉的损伤
        • 是导致股骨头缺血的主要因素。
  • 分型
    • Garden 分型法
    • 按骨折两端关系
      • Pauwels分型
      • 根据远端骨折线与两端髂嵴水平连线的夹角（Pauwels角）
      • Ⅰ型的Pauwels角<30°
        • 外展骨折；
        • 嵌入型，移位少，骨折稳定
        • 血运破坏少，愈合率高
      • Ⅱ型的Pauwels角
        • 介于Ⅰ、Ⅲ型之间
      • Ⅲ型的Pauwels角>50°
        • 内收骨折；
        • 错位型， 预后差
    • 按骨折部分
      • 头下型（较少见）
      • 头颈型（最多见）
      • 经颈型（甚为少见）
      • 囊内骨折，血供破坏大，骨折难愈合，预后差；
      • 基底型
        • 囊外骨折，其血运好，愈 合佳。
  • 临床症状
    • 髋部疼痛，肿胀，功能障碍，不能站立行走，有部分患者可以站立行走或跛行；
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的姿势、时间和目前的症状
    • 望诊
      • 肿胀程度、皮肤破损及颜色、下肢是否出现畸形情况等
    • 触诊
      • 患者腹股沟中点有明显压痛，患肢纵轴叩击痛阳性，
      • 叩击股骨大粗隆可引起疼痛。
      • 部分患者可触及股骨大粗隆轻度上移
    • 动诊、量诊
      • 伤后髓关节活动度减少，活动时肌肉呈防御性肌紧张状态。
      • 部分患者下肢的长度出现轻度短缩畸形，大转子在Nelaton线之上
  • 影像学检查
    • 正侧位X片能明确骨折类型、部位和移位情况。
    • 对可疑骨折，应加拍健侧X片对比
    • 或1~2 周后再复查，因经1周后骨折局部出血会被吸收，则可清楚显示骨折线。
    • 对于严重粉碎性骨折，可行CT三维重建，在固定期间应嘱咐患者做到
    • 不盘腿、不侧卧、不下地
  • 治疗
    • 非手术
      • 无须复位，可让患者卧床休息，将患肢置于外展、膝关节轻度屈曲、足中立位。
      • 防止患肢外旋，可在患足穿一带有横木板的"丁"字鞋
    • 手术
      • 有闭合或切开复位空心钉内固定、动力髋（DHS）联合防旋螺钉固定等
      • 首选闭合复位，部分患者可采用人工关节置换术
  • 股骨粗隆间骨折
  • 又叫股骨转子间骨折。多发生平均年龄70岁的老年人，愈合后易发生髋内翻。
  • （1）分型
    • （3型）
    • 顺转子间型
      • （骨折远端上移、外旋）
    • 反转子间型
      • （骨折近端外展、外旋，远端向内、向上移位）
    • 转子下型
      • 以上三者均属不稳定型骨折，容易发生髋内翻。
    • Evans分型
      • 随着骨折部位的不同
    • Ⅰ型：骨折端没有移位，骨折稳定； Ⅱ型：骨折端有移位，骨折较为稳定； Ⅲ型：包含大粗隆骨折，骨折不稳定； Ⅳ型：包含小粗隆骨折，骨折不稳定； Ⅴ型：同Ⅲ型骨折，骨折不稳定，骨折线波及到粗隆下； R型：骨折线为反斜行，远端向内侧移位，骨折不稳定；
  • 特点
    • 1、髋部骨折的一般特点
      • 骨质疏松 的老年人多发，绝大多数为 高龄患者
      • 摔倒后 髋部疼痛 不能抬腿 ，不能行走。
    • 2、股骨粗隆间骨折的典型畸形
      • 下肢短缩、外旋可达90°
    • 3、股骨粗隆间骨折是关节囊外骨折
      • 因为股骨粗隆间骨折在囊外，因此外伤后通常
      • 可以见到淤血及瘀斑
      • 股骨粗隆间骨折囊外有骨外膜
      • 因此 愈合后会出现骨痂
    • 4、股骨粗隆间骨折血供好
      • 影响骨折是否能愈合的最主要条件就是血供，股骨粗隆周围血供好
      • 因此易愈合 ，也不会出现股骨头坏死
        • vs股骨颈骨折，∴治疗有别
  • 诊断
    • 望诊
      • 股骨转子部肿胀明显，局部肿胀显著伴有广泛瘀斑。
      • 患肢出现短缩、内收、外旋畸形
    • 触诊
      • 股骨大粗隆部触及明显压痛，压痛明显部位是损伤的部位
      • 纵向叩击痛阳性
    • 动诊、量诊
      • 同股骨颈骨折，多表现为关节因疼痛而活动严重受限、下肢长度出现短缩等
  • 影像学检查
    • 髋关节正侧位X片，明确骨折部位、类型和移位情况。
    • 严重粉碎骨折，可行 CT三维重建，以明确骨折移位情况
  • 治疗
    • 非手术
      • 用于无移位骨折、手术无法复位及固定、基础条件差难以耐受手术或麻醉的患者。
      • 主要是指闭合复位、牵引固定和功能锻炼，同时积极预防并发症
      • 固定方法
        • 外固定
          • 胫骨结节骨牵引
        • 牵引重量约为体重1/7.
    • 手术
      • 治疗股骨转子间骨折的内固定材料可分为
      • 髓外钉板系统和髓内钉固定系统
  • 股骨颈骨折vs粗隆间骨折
  • 股骨干骨折
  • 病因病机
    • 多由高处坠落、车祸或受重物打击、挤压等强大暴力引起。
    • 直接暴力
      • 横断或粉碎骨折；
    • 间接暴力
      • 斜行或螺旋骨折；
    • 儿童
      • 青枝骨折。
  • 成人
    • 即使是闭合性损伤，内出血亦多达500-1500ml
    • 早期可能出现休克，大腿挤压伤又可引起挤压综合征。
  • 移位机制
    • ①上1/3骨折
      • 近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉
      • 而屈曲、外旋和外展
      • 而远端则受内收肌的牵拉
      • 而向上、向后、向内移位
        • 导致向外成角和缩短畸形。
    • ②中1/3骨折
      • 两骨折端除有重叠外，移位无一定规律
      • 多数骨折近端呈外展屈曲倾向，远端向内上方移位，
      • 故骨折断端多向前外突起成角。
    • ③下1/3骨折
      • 受腓肠肌的牵拉骨折远端往往向后移位
      • 严重者易导致腘动、静脉及坐骨神经的损伤。
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的时间、受伤的姿势、疼痛的部位等
      • 患者的失血情况，有无失血性休克的表现
      • 是否合并胸腹部及骨盆等部位的损伤
    • 望诊
      • 患肢明显肿胀，可比健侧增粗1cm，呈缩短、成角等外观畸形
      • 可有假关节形成。
      • 严重移位的股骨下 1/3 骨折，在腘窝窝处多观察到有巨大的血肿
    • 触诊
      • 压痛部位、触摸患肢肿胀的程度及骨擦音和异常活动等
    • 动诊、量诊
      • 检查髋关节及膝关节活动度。测量股骨周径，评估肿胀及软组织损伤程度
  • 影像学检查
    • 股骨正侧位X片，可显示骨折的部位、类型及移位情况。
    • 考虑有血管损伤时，可做血管彩超或血管造影（数字减影 DSA）
  • 治疗
    • 非手术
      • 手法复位，夹板固定的同时需配合持续牵引治疗。
      • 必要时采用手术复位内固定
    • 手术
      • 用于严重开放性骨折早期就诊者;
      • 合并神经血管损伤，需手术探查及修复者;
      • 多发性损伤便于治疗者;
      • 骨折断端间嵌夹有软组织者;
      • 牵引失败者;骨折畸形愈合或不愈合者。
      • 常用的方式有
        • 闭合或有限切开复位髓内钉固定、
        • 切开或微创复位钢板螺钉内固定、
        • 外固定器固定等
  • 股骨髁上骨折
  • 分型
    • 屈曲型骨折：一般多见
      • 容易压迫或损伤腘动、静脉和神经。
    • 伸直型骨折
  • 整复手法
    • 屈曲型骨折
      • 股骨髁部冰钳或细钢针牵引
    • 伸直型骨折
      • 胫骨结节骨牵引
  • 髌骨骨折
  • 横断骨折若移位在1cm 以内者，可采用手法整复，抱膝圈固定膝关节于伸直位。
  • 内固定适用于髌骨骨折超过1cm 以上的患者。
  • 髌骨
    • 作为膝关节伸肌系统一部分，它有下列作用：
    • ①杠杆作用
      • 增加伸肌系统的力臂，特别是髌腱的瞬时力臂增加显著；
    • ②定滑轮作用
      • 连接股四头肌和胫骨粗隆，传递肌力；
    • ③保护股骨远端。
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤时间、受伤姿势、疼痛部位等
    • 望诊
      • 患者不能伸直膝关节站立。因髌骨骨折系关节内骨折，
      • 故膝关节内有大量积血，肿胀严重，
      • 血肿迅速渗于皮下疏松结缔组织中，形成局部瘀斑。
      • 部分患者膝前方可见皮擦伤及破损
    • 触诊
      • 可触及髌骨连续性消失及骨折端。
      • 移位明显时，其上下骨折端间可触及一凹沟，
      • 有时可触及骨擦音
    • 动诊、量诊
      • 检查髋关节及膝关节活动度。测量股骨周径，评估肿胀及软组织损伤程度
  • 影像学检查
    • X片可显示骨折的类型和移位情况。如为纵裂或边缘骨折，
    • 须拍摄轴位片，自髋骨的纵轴方向投照才能显示骨折。
    • 临床上怀疑有髋骨骨折的患者，一般常规拍摄侧位和轴位片
  • 治疗
    • 非手术
      • 用于闭合、无移位、伸膝结构完整的髋骨骨折及部分稳定的纵行骨折。
      • 抽出关节内积血后包扎
      • 用长腿石膏托固定患肢于略屈膝位（10°左右）3~4 周
      • 在此期间练习股四头肌等长收缩
      • 去除石膏后练习膝关节屈伸活动;
      • 抱膝圈对髌骨进行固定
    • 手术
      • 适用于骨折移位明显，关节面不平整超过2mm
        • 合并伸肌支持带撕裂。
      • 固定方式有
        • 克氏针钢丝张力带固定
        • 记忆合金聚髌器固定
      • 少数严重粉碎性髌骨骨折多需联合采用
      • 经骨缝合肌腱修复、髌骨部分或完全切除等，同时需相应的修补重建技术
  • 胫骨平台骨折
  • 胫骨平台内、外侧平台和髁间隆起是构成胫骨平台的三个骨性支撑结构
  • 解剖
    • 胫骨平台骨折占老年人骨折的 8%，其中外侧平台骨折多见，占 55%～70%。
    • 胫骨平台主要由松质骨构成，骨皮质薄弱，其坚硬程度低于股骨髁。
    • 因此，胫骨平台较股骨髁更容易受到损伤，是膝关节内骨折的好发部位。
    • 外侧平台
      • 外侧平台较小，关节面为三角形
      • 中部微凸（冠状面和矢状面）
      • 后外侧有腓骨小头支撑。
      • PS
        • 因腓骨小头的支撑作用
        • 致使外侧平台多发生粉碎性或凹陷型骨折。
        • 外侧平台发生劈裂骨折时
        • 应力会作用在腓骨头、颈上。
        • 如果应力超过腓骨头、颈的极限支撑强度
        • 即可造成腓骨头、颈骨折）。
    • 内侧平台
      • 内侧平台较大，关节面为卵圆形
      • 中部微凹（冠状面和矢状面）
      • 内侧副韧带附着于平台内侧平台下方。
    • 胫骨髁间嵴
      • 为内、外侧平台关节面中间的隆起部分，没有软骨覆盖。
  • 诊断
    • 问诊
      • 腰部的疼痛、肿胀、活动受限结合疼痛情况及外伤受力姿势、伤后情况询问
    • 望诊
      • 膝关节的肿胀程度、皮肤有无破损、是否有膝内翻或膝外翻畸形的情况等。
      • 严重骨折时可见张力性水疱
    • 触诊
      • 压痛者触诊侧副韧带部位，如出现肿胀和压痛则提示有损伤。
      • 严重者可触及突出移位的骨折端
    • 特殊检查
      • 胫骨平台骨折后关节内积血，故浮髌试验可为阳性。
      • 伴有侧副韧带损伤者可出现
        • 侧方挤压试验阳性。
      • 若交叉韧带断裂，则可有
        • 抽屉试验阳性
      • 但急性期因关节肿胀抽屉试验多难以检查，可行拉赫曼试验
    • 发生骨折时常合并有关节韧带及半月板的损伤。
  • 影像学检查
    • 膝关节正侧位X片确定骨折类型;
    • 常规检查 CT，明确骨折的整体及关节面情况;
    • MRI可清楚地显示骨髓水肿及隐圈的骨折线
    • 在后期也可评定半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤情况
  • 治疗
    • 原则
      • 恢复胫骨平台关节面的平整，纠正膝外翻或内翻畸形，避免创伤性关节炎的发生
    • 非手术
      • 轻度移位的外侧平台劈裂骨折或凹陷不严重者，可行手法整复外固定;
      • 严雷塌陷骨折，采用撬拨复位;
      • 整复或复位后可予以夹板固定;
      • 早期做股四头肌及关节屈伸锻炼，解除固定后不负重下
      • 练习膝关节屈伸活动或扶拐步行锻炼
    • 手术
      • 采用螺钉、支撑钢板、胫骨近端解剖锁定钢板、T形钢板等器材。
      • 部分压缩骨折因复位后骨质缺损严重
      • 可选用自体骨、人工骨、骨水泥等骨替代物填充
  • 胫腓骨干骨折
  • 解剖
    • 胫骨
      • 干上1/3呈三棱柱形，下1/3为四方形
      • 中1/3是两端移行部位，较细弱。
      • 胫骨干骨折受直接外力较多，当重物撞击或压轧小腿时
      • 骨折发生在外力作用部位，常合并同水平腓骨骨折。
      • 间接外力如小腿受屈折或扭转力，易在胫骨中下1/3交界处发生骨折
      • 多数是斜形或螺旋形。
      • 胫骨下1/3直接位于皮下，该部骨折易为开放性。
    • 腓骨
      • 上下端与胫骨构成胫腓上关节和胫腓下关节，为微动关节
      • 腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的 负重。
      • 胫腓骨间有骨间膜相连，在踝关节承受的力
      • 腓骨颈，有腓总神经由过腘窝后、外侧斜向下外方
      • 除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导。
      • 经腓骨颈进入腓骨长、短肌及小腿前方肌群
      • 腓骨颈有移位的骨折可引起腓总神经损伤。
  • 受伤机制
    • 胫腓骨骨折多见于10岁以下儿童及青壮年。
    • 儿童以胫骨干骨折最多，成人以胫腓骨干双骨折多见。
    • 直接暴力
      • 常见于车祸伤、重物打击、挤压伤或枪击伤等，
      • 暴力多由外侧或前外侧而来，多为粉碎或横断骨折，
      • 双骨骨折时骨折线通常在同一平面，常为开放性损伤，软组织损伤严重。
    • 间接暴力
      • 多为扭转或传达暴力，如跌倒、高处坠落，多为螺旋或斜行骨折
      • 胫骨中下1/3处为其形态学改变之处，是其应力集中区，易于发生骨折
      • 双骨骨折时骨折线腓骨高，软组织损伤较轻。
    • 多发生于中下1/3 交界处。而胫骨下 1/3 又缺乏肌肉附着
    • 故胫骨干中、下段发生骨折后，往往因局部血液供应不良而
    • 发生迟缓愈合或不愈合。
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的原因，重力打击、挫压、撞击等，骨折线多呈横断、短斜、蝶形
      • 或粉碎性，骨折局部软组织损伤较严重。
      • 骨折为强力扭转或滑倒等，骨折线多呈斜形或螺旋形，
      • 且多为腓高胫低
    • 望诊
      • 损伤严重时患肢可高度肿胀，如进行性加重，应判断有无血管损伤
    • 触诊、量诊
      • 小腿胫腓骨折端处压痛明显，肢体纵向叩击痛亦明显，且多可触及骨擦音及异常活动
  • 影像学检查
    • 胫腓骨正、侧位X片可明确诊断骨折的部位、类型和移位情况
  • 治疗
    • 非手术
      • 无移位的胫腓骨干骨折采用
      • 小夹板或石膏固定有移位的稳定性骨折
        • （如横断骨折或斜形骨折）
      • 应手法复位，小夹板或石膏固定；
      • 稳定的中、下部胫腓骨干骨折
        • 用超关节小夹板固定
    • 手术
      • 不稳定的胫腓骨干双骨折，若手法复位失败建议手术治疗
      • 有血管损伤、开放性损伤、骨筋膜室综合征者应急诊手术治疗。
      • 手术方式有钢板内固定、髓内钉固定和外固定器固定
  • 踝部骨折
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的时间、受伤的姿势、疼痛的部位、畸形情况等
    • 望诊
      • 皮肤有无破损和关节畸形情况，可出现踝关节皮下擦血。
      • 外翻骨折时踝关节多呈外翻畸形，内翻骨折多呈内翻畸形
      • 距骨脱位时，畸形更明显
    • 触诊
      • 局部压痛明显，重点按压腓骨的外侧包括上端、外踝前下方
      • 和下方、内踝、内踝下方及踝关节后侧
      • 内外踝如无压痛应内外扣挤判断胫腓联合部位有无压痛，
      • 踝关节可触及骨擦音及异常活动
  • 影像学检查
    • 踝关节正侧位X片检查，可明确诊断骨折的部位、类型和移位情况
  • 治疗
    • 非手术
      • 无移位或轻微移位的骨折，可用短腿石膏夹板或U形石膏托固定4~6周后，
      • 去除外固定练习踝关节活动，伤后2~3个月开始负重。
      • 部分移位骨折也可通过手法整复外固定治疗
    • 手术
      • 手法整复失败者；骨折不稳定如前踝或后踝骨折端>1/4，
      • 且距骨有脱位者关节内有游离骨片妨碍复位者；
      • 开放性骨折，清创后可同时进行内固定；陈旧性骨折
  • 跟骨骨折
  • 病因
    • 多为由高处跌落，足跟先着地，可合并脊椎压缩性骨折或脱位
    • 甚至引起颅底骨折和颅脑损伤
  • 诊断
    • 问诊
      • 受伤的时间、受伤的姿势、疼痛的部位等情况。应注意询问有无颅脑及脊柱损伤的症状
    • 望诊
      • 足跟部可有局部肿胀，皮下瘀斑，并常延伸至跟腱处
    • 触诊
      • 局部压痛明显，可触及移位的骨折端，可触及骨擦感及异常活动
  • 影像学检查
    • X线片明确骨折类型、程度、移位方向。
    • CT检查可清晰显示关节面及整体骨折情况
  • 治疗
    • 非手术
      • ①手术复位。②钢针撬拔。③固定方法。④练功活动
    • 手术
      • 多采用外侧的“L”形切口，部分骨折也可采用的骨窦切口，
      • 此切口可避免皮缘坏死的发生
  • PS
    • 距骨骨折
      • 临床少见，远期并发距骨缺血性坏死和踝关节创伤性关节炎发生率较高。
    • 距骨颈骨折时，足背动脉血供损害，以致距骨发生缺血性坏死。
    • 正常足底的三点负重：由跟骨，第1跖骨头和第5跖骨头组成。
    • 结节关节角（贝累氏角）
      • 跟骨结节上缘与跟距关节面成30~45°的结节关节角
      • 为跟距关节的一个重要标志。
    • 跖骨骨折
      • 第5跖骨基底部撕脱骨折
        • 由于腓骨短肌或第三腓骨肌的猛烈收缩所致。
      • 跖骨颈疲劳骨折
        • 长途跋涉或行军可引起跖骨颈疲劳骨折。