考研内科 ARDS

医学考研--内科学--ARDS，其病因有肺炎、重症胰腺炎、重度烧伤、胃内容物吸入、溺水，介绍了表现、治疗等知识，欢迎大家学习。

ARDS

• 病因
  • 肺炎、重症胰腺炎、重度烧伤、胃内容物吸入、溺水
• 病理 & 病生
  • 急性弥漫性肺泡损伤→湿肺、小肺（婴儿肺）
    • 毛细血管内皮损伤
      • →出血、微血栓→肺A高压→急性肺心病
      • →毛细血管通透性↑→肺间质（肺淤血）和肺泡（肺水肿）水肿、透明膜→弥散障碍
        • 透明膜=血浆蛋白 + 凝血因子 + 残留的表面活性物质 + 坏死的上皮C + RBC
    • Ⅱ型上皮损伤→肺表面活性物质↓→肺泡 & 小气道萎陷--肺不张
      • *透明膜、肺不张→肺容积↓--小肺（限制性通气障碍）
      • →肺顺应性↓、肺内分流↑（肺血流75%进入肺的低通气区）→Va/Q严重失调
        • →进行性呼吸窘迫（PO2↓→外周化学感受器→兴奋呼吸中枢）
        • *肺内分流→顽固性低氧血症
• 表现
  • 病因 + 1周内（3天）进行性呼吸困难
  • 双肺浸润影
    • X线→CT
      • 早期：轻度间质性肺炎
      • 继之：非心源性肺水肿
        • CT
          • 斑片渗出影--区域性、重力性分布（双下肺中下肺野、肺外带）--和心源性肺水肿的区别
            • 重力依赖区（仰卧位靠近背部）--明显肺水肿、肺不张--气在上、血在下（∴“趴着睡”），血和气不在一起--换气障碍
            • 非重力依赖区（仰卧位靠近前胸壁）--肺泡基本正常
          • 肺水肿、肺泡萎陷→小肺
        • *严重者：广泛肺水肿--“白肺”
        • 心导管--PAWP≤18mmHg--排除心源性肺水肿（PAWP>18mmHg）
          • *但PAWP>18mmHg也不能排除ARDS（二者可能合并）
      • 后期：肺间质纤维化
  • （肺内分流→）顽固性低氧血症（不能被吸氧（FiO2 ↑ ）所改善）
    • 血气分析
      • 过度通气--PaO2↓、PaCO2↓ --呼碱
      • PaO2 / FiO2 ≤ 300--诊断的必要条件
        • 轻（≤100）、中（≤200）、重（≤300）
• 治疗
  • 首要--治疗原发病（eg.感染）--抗生素
    • 重症胰腺炎（外科学排名第一的ARDS）--抗生素
      • ∵炎症→肠管破坏→肠内容物漏入腹腔→化脓性感染
  • 高浓度吸氧--4~6L/min
    • 保证PO2≥60mmHg、SO2≥90%
  • 机械通气
    • 适当水平PEEP（最重要）
      • 先 5cmH2O
        • ∵PEEP→胸内压↑→（上腔V压↑）CVP↑→回心血量↓→加重肺损伤
      • 后8~18cmH2O
        • 保证萎陷肺泡和小气道再开放
    • 小潮气量--6~8ml/kg
      • 保证吸气平台压 ≤ 30~35cmH2O--防止非重力依赖区肺泡过度扩张
      • 允许性呼酸（患者存在呼碱）
  • 保持肺相对“干”
    • 限制液体入量，可用利尿剂