外科学肿瘤1 乳腺癌 肺癌

根据第九版人卫外科学结合考研辅导课整理知识点

肿瘤

• 乳腺癌
  • 病理分型
    • ①非浸润性癌：导管内癌（未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌、乳头湿疹样乳腺癌。 ②浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌 ③浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌（占80%，最常见，预后差）、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）
  • 转移途径
    • 1、局部扩展：侵及Cooper韧带（乳房悬韧带，受侵而缩短，皮肤表面凹陷，呈现“酒窝征”） 2、淋巴转移：①腋窝淋巴结→锁骨下→锁骨上 ②胸骨旁→锁骨上 3、血运转移：早期。依次为骨、肺、肝
  • 临床表现
    • ①酒窝征 ②邻近乳头或乳晕的癌肿因侵入乳管使之缩短，可把乳头牵向癌肿的一侧，进而可使乳头扁平、回缩、凹陷 ③皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样改变” ④无痛性乳房肿物（质硬、不光滑、与周围界限不清） ⑤有时皮肤溃疡，常有恶臭，容易出血 ⑥淋巴结最初多见于腋窝。肿大淋巴结质硬、无痛、可被推动+锁骨上
    • 炎性乳腺癌：特点：哺乳期多见。发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，包括发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。放化疗为主。
    • 乳头湿疹样乳腺癌（paget病）：恶性程度低、发展慢。乳头有瘙痒、烧灼感，乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮。
  • 分期
    • T₀ Tis：原位癌 T₁：癌瘤长径≤2cm T₂：癌瘤长径＞2cm，≤5cm T₃：癌瘤长径＞5cm T₄：癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁（肋骨、肋间肌、前锯肌，不包括胸大肌），炎性乳腺癌亦属之。
    • N₀ N₁：腋窝肿大淋巴结，尚可推动 N₂：腋窝淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。 N₃：同侧胸骨旁淋巴结转移，同侧锁骨上淋巴结转移
    • M₀： M₁：有远处转移
    • Ⅰ期：T₁N₀M₀ Ⅱ期：T+N＝2~3 Ⅲ期：T+N＝4~5 Ⅳ期：包括M₁的任何TN
  • 治疗
    • 手术
      • 乳腺癌根治术：切除乳房、胸大小肌、腋窝Ⅰ .Ⅱ .Ⅲ组淋巴结
      • 乳腺癌扩大根治术：根治术+胸廓血管、胸骨旁淋巴结清扫。 适应症：胸骨旁淋巴结转移者
      • 改良根治术：保留胸大肌或胸大、小肌 适应症：Ⅰ .Ⅱ .期病人
      • 全乳房切除术：全乳房 适应症：原位癌、微小癌、高龄患者
      • 保留乳房的乳腺癌切除术+前哨淋巴结活检：肿瘤+肿瘤周围1-2cm组织，术后必须放疗。 适应症：Ⅰ .Ⅱ .期
    • 化疗
      • 药物：肿瘤分化差、分期晚：EC（表柔比星、环磷酰胺）-T（多西他赛或紫杉醇方案） 分化好、分期早：TC方案 适应症：1、浸润性乳腺癌伴淋巴结转移（脉管内有癌栓） 2、淋巴结阴性但有高危因素（＞2cm、分化差、ER、PR阴性，HER-2过度表达）
    • 内分泌
      • 三苯氧胺（他莫昔芬）；芳香化酶抑制剂（绝经后使用） 适应症：ER、PR阳性者
    • 放疗
      • 保乳术后、全乳切除术后、预防性辅助、姑息
    • 生物治疗
      • her-2阳性者
• 肺癌
  • 病因
    • ①：长期大量吸烟（最重要） ②：大气污染 ③：职业接触（砷、镍、石棉、煤炼焦过程、电离辐射等） ④：内部因素：饮食、遗传易感性、肺部慢性感染、基因变异（如P53…）
  • 分型
    • 右肺多于左肺，上肺多于下肺。 位置靠近于肺门的称为中心型肺癌。位于肺周围部分的称为周围型肺癌。
    • ①鳞状细胞癌：与吸烟关系密切，男性占多数。常为中心型肺癌。常先经淋巴转移，血行转移发生相对较晚。 ②腺癌：最常见。年龄普遍低、女性相对多。多为周围型，一般生长缓慢，早期即发生血行转移 ③小细胞癌：老年男性、中心型多见。为神经内分泌起源，恶性程度高，生长快，很早出现淋巴和血行转移。对放疗和化疗虽较敏感，但可迅速耐药，预后差。
  • 扩散和转移
    • 1、直接扩散：①侵入相邻肺叶 ②突破脏层胸膜，造成胸膜腔种植转移（血性胸腔积液） ③直接侵犯胸壁、纵隔内其他组织和器官 2、淋巴转移：跳跃转移 ①邻近的肺段或肺叶支气管周围淋巴结 → ②肺门或隆突下淋巴结 → ③锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结 3、血行转移：小细胞癌和腺癌的血行转移较常见。肺、骨、脑、肝、肾上腺
  • 临床表现
    • 早期
      • 往往无任何症状，胸片或CT检查时才发现。咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促。 ①刺激性咳嗽 ②脓性痰液 ③血痰常见于中心型肺癌，通常为痰中带血点、血丝、少量咯血
    • 晚期
      • ①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。 ②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。 ③压迫上腔静脉，引起上腔静脉梗阻综合征，表现为面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿。 ④胸膜腔种植（血性积液）。 ⑤压迫食管，吞咽困难。 ⑥肺上沟瘤，亦称pancoast瘤：侵入纵隔和压迫位于胸廓入口的器官和组织，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍。其中压迫颈交感神经引起honor综合征，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗
        • 胸腹反常运动：膈肌极度衰弱或麻痹时，吸气依赖肋间肌与各副肌收缩，胸腔负压经薄弱的膈肌传至腹腔，使吸气时腹壁内移，与正常相反！
    • 远处转移表现
      • 脑转移：头痛、恶心或其他
      • 骨转移：骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高
      • 皮下转移：皮下触及结节（硬、边界不清）
    • 副瘤综合征
      • 肿瘤产生的内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛常见）、cushing综合征、男性乳腺增生
  • 诊断
    • ①胸部正侧位片：中心型肺癌早期无异常征象。支气管官腔被癌肿阻塞可产生相应的肺叶或一侧全肺不张。不张的上叶肺与肺门肿块联合可形成“反S征”影像。 ②CT：低剂量CT是目前肺癌筛查最有效的手段！同时评价纵隔情况。早期肺腺癌可表现为磨玻璃样病灶！中心型肺癌表现为肺门肿块，还可表现支气管内占位、官腔狭窄、阻塞，同时伴有肺门增大。 ③PET：恶性肿瘤的糖代谢高于正常细胞，表现为局部放射性浓聚。用于肺结节的 ④骨扫描：肺癌骨转移的重要筛查手段
    • 明确病理的检查方法
      • 中央型：①痰细胞学检查：怀疑肺癌者，应连续送检痰液3次或3次以上 ②支气管镜检查：常规进行支气管镜检查。一、观察并取得病理证据。二、病灶准确定位。三、发现可能同时存在的气管内原发癌。
      • 周围型：①经胸壁针吸细胞学或组织学检查：有引起气胸、出血的可能。针道种植转移，只用于无手术指征的肺癌病人病理取材。 ②胸腔镜检查：未能取得病理诊断但高度怀疑肺癌时，全面探查胸腔内情况，活检、明确病理诊断及分期，并可同时完成治疗性手术！
      • 纵膈：支气管镜内超声引导针吸活检术：支气管镜在超声引导下对纵膈和肺门淋巴结进行细针穿刺针吸活检，用于病理获取和淋巴结分期。与纵膈镜相比，它具有更加微创的优势。
  • 分期
    • T2：3cm T3：3-7cm T4：＞7cm或侵犯纵膈与胸壁
    • N1：同侧肺叶、肺门 N2：纵膈 N3：锁骨上
  • 治疗
    • 小细胞肺癌：远处转移早，除早期（T1-2N0M0）的病人适于手术治疗外，其他应以非手术治疗为主。 非小细胞肺癌：依据确诊时的TNM分期治疗
    • 手术治疗
      • 适应症：Ⅰ. Ⅱ. 期和部分经过选择的ⅢA期的非小细胞肺癌（无胸膜腔和纵膈内侵犯，无纵膈内淋巴结转移，无远处转移）。 术式：解剖性肺叶切除和淋巴结清扫
    • 放射治疗
      • 有纵膈淋巴结转移的肺癌，全剂量放射治疗联合化疗是主要的治疗模式。 对有远处转移的肺癌，放射治疗一般用于对症治疗，是姑息性疗法。
    • 化学治疗
      • 包涵铂类药的两药联合方案 铂类+（长春瑞宾、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛、培美曲塞）之一
    • 靶向治疗
      • 靶点：表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子（VEGF） 包括中国在内的东亚肺腺癌病人群中最重要的治疗靶点