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考研思维导图——泌尿系统
考研思维导图——泌尿系统的思维导图，内容有肾炎、肾病综合征(NS)、OlgA肾病、尿路感染、急性肾损伤(AKI)、慢性肾衰竭(CRF)。
编辑于2023-08-28 14:02:34 四川省
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肾脏疾病
总论
肾脏的内分泌功能
血管活性物质
肾素、Ang、前列腺素、激肽、内皮素
非血管活性物质
EPO、1,25-二羟维生素D3（钙三醇）
尿液检查
蛋白尿
尿泡沫增多
检测
微量蛋白尿
随机尿白Pr/肌酐在30~300mg/d
蛋白尿
24h尿蛋白定量＞150mg
定性（+）
大量蛋白尿
24h尿蛋白定量＞3.5g
定性（++++）
分类
生理性~
无器质性病变
功能性~
剧烈运动、发热、紧张等应激状态
一过性蛋白尿，多见于青少年，定性（+）
体位性~
直立、脊柱侧凸姿势时出现，卧位时消失
见于青少年
肾小球性~
选择性~（病情轻）
尿中出现以白蛋白为主的中小分子蛋白
非选择性（病情重）
尿中出现中小、大分子蛋白（如，IgG）
肾小管性~
“小微小酶”
结构和功能受损的肾小管对正常滤过的小分子蛋白重吸收障碍
β2微球蛋白（来自淋巴细胞）、溶菌酶、核糖核酸酶
溢出性~
“沙溢本周很红”
血中小分子蛋白↑
多发性骨髓瘤（MM）浆c恶性增殖→本周蛋白（B-J，MM轻链蛋白）抗体）、Hb（溶血，酱油色尿）、肌红蛋白（横纹肌溶解）
分泌性~
尿中IgA（sIgA）排泄↑，见于肾小管间质疾病
组织性~
肾组织损伤释出蛋白↑，如，粘蛋白（Tamm-Horsfacl蛋白）
血尿
镜下血尿
新鲜尿离心沉渣镜检RBC＞3个/HP
V.S白细胞尿（脓尿）WBC＞5个/HP
肉眼血尿
血1ml/1L尿
尿色加深、尿色发红、洗肉水样
分类
肾小球源性血尿
肾小球肾炎、IgA肾病（最常见的肾小球源性血尿）
机制
肾小球基底膜断裂→RBC通过裂缝，渗透压、pH影响—挤压→变形
尿相差显微镜（容积分布曲线）
变形RBC＞50%（变形红细胞血尿→变小、皱缩、破裂、缺损等）
非对称曲线
峰值红细胞容积＜静脉红细胞容积
伴有大量蛋白尿、红细胞管型
非肾小球源性血尿
肿瘤、结石
机制
RBC未受挤压、损伤
尿相差显微镜（容积分布曲线）
变形RBC＜50%
对称曲线（正态分布）
峰值红细胞容积＞静脉红细胞容积（吸水胀大）
不伴有大量蛋白尿、红细胞管型
RBC经过肾小球否？ 尿相差显微镜鉴别
管型尿
尿中出现管型，即蛋白质or细胞成分在肾小管中凝固、聚集形成
分类
红细胞管型
肾小球源性血尿（+）V.S.非~（-）
白细胞管型
急性肾盂肾炎（+）V.S.急性膀胱炎（-）
（真性）细菌尿
诊断尿路感染最重要依据
中段尿
涂片
均有细菌/Hp
培养
菌落计数＞10^5个/ml
肾脏疾病综合征
肾炎综合症
①血尿；②蛋白尿
③水肿
从颜面部开始（从上向下（晨起）
why？平卧，组织液胶渗压↑，颜面部组织疏松
④高血压
分类
急性肾炎综合征
≠急性肾炎：一过性肾功能不全
起病急
主要表现血尿、蛋白尿，常伴有水肿、高血压
无肾功能不全
急进型肾炎综合征
起病急，以急性肾炎综合征起病
伴进行性肾功能恶化
慢性肾炎综合征
起病隐匿
血尿、蛋白尿、水肿、高血压
不同程度肾小球滤过功能障碍/肾功不全
肾病综合征
①大量蛋白尿（＞3.5g/d）；②低白蛋白血症（＜30g/L）
诊断必备
③水肿
从下肢开始（从下向上）
why？Pr↓，下肢静水压＞上肢静水压
④高脂血症
血液粘稠→血栓形成/栓塞
水肿机制鉴别
共同点
肾源性水肿
基本病理生理改变：水钠潴留
肾炎性
“堵了”
细胞增生（主要）→Kf↓→GRF↓→水钠潴留→水肿、高血压→肾入球小A破损修复、蛋白质沉积→入球小A玻璃样变、血流量↓→RAS激活→水钠潴留
基底膜断裂（次要）→大量蛋白尿→低白蛋白血症→水肿
肾病性
“断了”
基底膜断裂（主要）→大量蛋白尿→低白蛋白血症（血浆胶渗↓）→水肿
循环血量↓→RAS激活→水钠潴留
隐匿性肾炎综合征
无症状性血尿和（或）蛋白尿
无水肿、高血压、肾功能损害
肾炎
急性（肾小球）肾炎
毛细血管内增生性肾炎/急性弥漫性增生性肾小球肾炎
弥漫性肾小球毛细血管内皮细胞及系膜细胞增生
V.S.节段/局灶性：系膜c增生
病因
变态反应性疾病（炎症）——增生性炎
β-溶血性链球菌感染诱发
常在发病前1~3周有上感病史（发热+咽痛/扁桃体化脓性炎）
感染程度与病情轻重无关/不平行
非感染性疾病
交叉免疫反应
V.S.类似于风湿热：抗体攻击正常组织
循环或原位免疫复合物沉积于肾脏
临床表现
急性肾炎综合征表现
均有肾小球源性血尿（30%肉眼血尿）
可有一过性肾功能不全（血Cr↑）
多见于儿童、青少年（16岁，一般＜30岁），男性略多
实验室检查
14年70
血清抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度↑，提示近期曾有链球菌感染
血清C3及总补体↓，8周内逐渐恢复正常，对本病有诊断意义
血Cr一过性↑（＜200μmol/L）正常＜100μmol/L）
肾脏穿刺活检
所有肾炎/病的金标准/最有价值/意义
治疗
自限性疾病，多数病人预后良好，支持及对症治疗为主
高血压：首选利尿剂降血压
禁用糖皮质激素、细胞毒性药物
感染
有感染证据，用青霉素
无感染证据，不用抗生素
反复发作性慢性扁桃体炎，病情稳定后可考虑扁桃体切除
急进性（肾小球）肾炎
进行性
快速进行性~/新月体性~/毛细血管外增生性~
前驱上呼吸道感染史（发热、咽痛）
14年70
1~3周后急性肾炎综合症（以此起病）→急进性~
急进性肾功能恶化，短期内（早期）少/无尿
短期内出现急性肾衰竭（血Cr＞442μmol/L）
EPO↓→肾性贫血（常为中度，Hb60~90g/L）
病理
肾小囊壁层上皮细胞增生——形成广泛新月体
分型
I型/抗肾小球基底膜（GBM）型
血浆中有抗GBM抗体与GBM抗原结合→GBM断裂
特殊类型：肺出血肾炎综合征
good-pasture综合征
与肺cap的GBM结合
咯血
IgG和C3呈线条状
II型/免疫复合物型
IgG和C3呈颗粒状或团块状
III型/少免疫沉积型/缺乏型
多与ANCA相关小血管炎相关
ANCA:抗中性粒细胞胞浆抗体
肾小球内无/仅有微量免疫沉积物
治疗
I型、goodpasture综合征
首选血浆置换疗法
II型和III型
首选甲泼尼龙冲击
静滴
III型也可血浆置换
配合糖皮激素（口服泼尼松，6~8周后渐减）及细胞毒药物（口服环磷酰胺）
鉴别诊断
V.S.急性肾炎
一过性肾功不全（血Cr100~200）
共同：上感+急性肾炎综合症
慢性（肾小球）肾炎
临床表现
中青年为主，男性多见
主要表现：慢性肾炎综合症（血Cr↑）
仅有少数由急性肾炎发展而来
发病机制
绝大多数由不同病因的原发性肾小球疾病发展而来
是我国慢性肾衰最常见的病因
诊断
尿检异常
蛋白尿：定量1~3g/L
V.S.肾综＞3.5g/L
血尿
伴或不伴水肿
间断、偶尔、有时
伴或不伴高血压
入球小动脉硬化→RAS（+）
≥3m
+血Cr↑
治疗
迟早会发展为慢性肾衰
原则
防止/延缓肾功能进行性恶化
不可逆转
改善/缓解临床症状
不以消除尿红细胞、轻度蛋白尿为目标
防治心脑血管并发症
积极控制高血压
核心、最重要
＜130/80mmHg
肾病病人
尿蛋白≥1g/d时，血压＜125/75mmHg
尿蛋白≤1g/d时，血压＜130/80mmHg
首选具有肾脏保护作用的降压药如ACEI、ARB类
ACEI抑制RAS
降血压、减少蛋白尿、延缓肾功能恶化
扩张出球小A→一过性肾功能不全（恶化）
当血Cr＞265μmol/L时不宜使用ACEI
减少尿蛋白
＜1g/d
限制食物中蛋白及磷的入量
优质低蛋白饮食[0.6~1.0g/(kg·d）]
V.S.肝硬化→高蛋白；肝性脑病→禁蛋白
糖皮质激素和细胞毒药物
一般不主张积极应用
GC允许作用→升血压
避免加重肾脏损害的因素
避免使用氨基糖苷类药物（如，庆大霉素）
肾病综合征（NS）
诊断标准
大量蛋白尿（＞3.5g/d）/定性（++++）
低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/d）
诊断必备条件
组织水肿
漏出液
（++~+++）
高脂血症
通常血肌酐正常
分类
儿童
原发性
微小病变型肾病/脂性肾病/肾小球微小病变
最常见
继发性
过敏性紫癜肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎
狼疮肾炎（20~40岁，女多见）
青少年
原发性
微小病变型肾病
系膜增生性肾小球肾炎
局灶节段性肾小球硬化
系膜毛细血管性肾小球肾炎 医学考研公众号 蛇杖守望者
继发性
过敏性紫癜肾炎
乙型肝炎病毒相关性肾炎
狼疮肾炎（20~40岁，女多见）
中老年
原发性
膜性肾病
继发性
糖尿病肾病
肾淀粉样变性
骨髓瘤性肾病
淋巴瘤
新月体性肾炎不发展为NS
病理类型
微小病变型肾病
好发年龄
儿童、青少年
病理特点
广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合消失
临床特点
典型肾病综合征
治疗
首选单用GC（主要），8周无效则加用细胞毒药物
膜性肾病
好发年龄
中老年
病理特点
肾小球基底膜上有钉突形成（嗜银染色）
临床特点
典型肾病综合征+易栓塞/血栓形成（肾静脉）
治疗
首选GC+细胞毒药物
单用GC无效
鉴别诊断
V.S.慢性肾炎
尿蛋白
定量1~3g/d
定性（++）
下肢水肿（+）
肾功能损害：血肌酐不同程度↑
共同点：间断性/有时/偶尔水肿
并发症
感染
最常见并发症
机制
蛋白质营养不良
免疫功能紊乱
应用糖皮质激素
症状常不明显（发热）
导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因，应给予高度重视
血栓和栓塞
机制
血液浓缩（有效血容量↓）及高脂血症导致血液粘稠度↑
肝代偿性合成蛋白↑即凝血因子↑，导致凝血、抗凝和纤溶系统失衡
高凝状态
血小板过度激活
应用利尿剂和GC
GC升三系
肾静脉血栓最常见
14年69
诊断：中老年膜性肾病+突然腰痛+血尿+尿蛋白加量
急性肾损伤
≠慢性肾衰
有效血容量不足→肾血流量↓→肾前性氮质血症→GFR↓→血肌酐↑
V.S.肝肾综合征
蛋白质及脂肪代谢紊乱
治疗
一般治疗
适当休息，避免到公共场所，预防感染，防治静脉血栓形成
不主张高蛋白饮食，正常量0.8~1.0g/（kg·d）的优质蛋白饮食
水肿时应低盐（＜3g/d）饮食
免疫抑制治疗
糖皮质激素
首选，最重要，核心
使用原则
起始足量
泼尼松1mg/（kg·d）
时间长
口服8周，必要时可延长至12周
确诊肾尿蛋白（++++）后用泼尼松N周→复查尿蛋白（++++），下一步？
＜8W：继续原剂量GC
＞8W：+细胞毒药物
非终身
缓慢减药
足量治疗后每2~3周减原用量的10%，减至20mg/d时病情易复发应更加缓慢
长期维持
最后以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右
小结
呼吸：支哮长期治疗、结节病
消化：中重度炎症性肠病首选
血液：ITP、温抗体型自免溶贫
内分泌：甲亢危象、Graves眼病
风湿系统
细胞毒药物
协同GC治疗
一般不作为首选/单独治疗用药
环磷酰胺（最常用）
盐酸氮芥（最早用）
IgA肾病
14年102~104
我国最常见的肾小球疾病
肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的一组肾小球疾病
临床特点
血尿
最常见的临床表现（单纯性血尿常见）其他症状轻微/无 是肾小球源性血尿最常见原因
好发年龄：20~30岁，男性多见
上感病史（发热、咽痛）很快/迅速（1~3d，24~72h）出现血尿
V.S.
急性肾炎：临床症状相似——上感后1~3W出现血尿
过敏性紫癜肾炎：病理表现相似——IgA沉积
重症胰腺炎后ARDS：3天内
病理类型
系膜增生性肾小球肾炎
最常见类型
鉴别诊断
青少年+上感症状（先）+血尿（后）
1~3d：IgA肾病
1~3W：急性肾小球肾炎
辅助检查
肾穿刺活检
最有价值
治疗
单纯镜下血尿——对症治疗
尿路感染
分类
发生部位/缓急程度
上尿路感染
肾盂肾炎
急性
慢性
下尿路感染
膀胱炎
急性
慢性
有无尿路功能性/结构性异常
复杂性
男性多见
尿路引流不畅、结石、畸形、膀胱-输尿管反流、慢性肾实质性疾病
非复杂性（单纯性）
女性多见
女性尿道短直
紧邻消化道
发作频次
初发/孤立发作
反复发作
≥3次/年或≥2次/半年
复发
与上次的病原体相同
多发生在停药6W内
再感染
与上次病原体不同
多发生在停药6w后
病因
G-杆菌
最常见致病菌
大肠埃希菌
易感因素
留置导尿管≥3d，感染发生率≥90%
感染途径
上行感染
最常见（95%）
由尿道上行至膀胱，甚至输尿管、肾盂
血行感染/下行
少见
直接感染
泌尿系统周围器官、组织→直接侵入到泌尿系统
V.S.结核性腹膜炎
淋巴道感染
罕见
急性尿路感染
症状
膀胱/尿路刺激征N天（所有都有）
尿频、尿急、尿痛
排除肾小球肾炎
急性膀胱炎
WBC管型（-）
最重要鉴别点
发热＜38℃
血WBC正常
肾区叩击痛（-）
急性肾盂肾炎
WBC管型（+）
发热＞38℃
血WBC＞10x10^9/L
肾区叩击痛（+）、腰痛
肾结核（先膀胱刺激征后终末血尿）、尿道综合征
无症状性细菌尿
无尿路感染症状
有真性菌尿
治疗
妇女（除妊娠外）、老人不予治，其余都治疗
尿道综合征
有尿路感染症状：膀胱刺激征
无真性菌尿
辅检
细菌培养
金标准，最重要诊断标准
清洁中段尿：真性细菌尿
都有细菌/Hp（涂片）或菌落计数＞10^5个/ml
治疗
多饮水，对症治疗
抗感染治疗
首选对G-杆菌有效的抗生素
首先喹诺酮类（XX沙星）或三、四代头孢、半合成青霉素（XX西林）
不宜用大环内酯类（红、阿奇、罗红霉素）
→G+/G-球菌、部分厌氧菌、非典型病原体
疗程
急性肾盂肾炎：2W/14d疗法
急性膀胱炎：3~7d疗法（短程疗法）
慢性尿路感染（慢性肾盂肾炎）
病程＞6m
V.S.慢性肾炎/肾衰＞3m
病理
类型：化脓性炎症（间质性炎）
解剖
单侧肾脏体积缩小←纤维化
双侧肾脏病变不一致
表面不光滑/不规则瘢痕（瘢痕肾）
肾盂肾盏粘连、变形、狭窄
临床表现
急性肾盂肾炎发展而来（50%）→肾小管/集合管功能受损→尿浓缩功能↓（早期肾功↓的主要指标）→夜尿↑低比重尿→急性发作，类似于急性肾盂肾炎：尿频尿急尿痛
影像学检查
静脉肾盂造影（IVP）
V.S.肾盂癌
诊断
14年172
除反复发作尿路感染病史外
肾外形凹凸不平，且双肾大小不等（B超）
静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏变形，缩窄
任意一条
持续性肾小管功能损害
治疗
慢性肾盂肾炎治疗的关键
积极寻找并去除易感因素
急性发作时治疗同急性肾盂肾炎
急性肾损伤（AKI）
病因和分类
肾前性肾衰
功能性急性肾衰/55%
急性肾衰（ARF）
肾小管结构完好
大出血（休克）、肝肾综合征、肾病综合征→肾脏有效血容量↓→肾实质血流灌注↓→肾小球滤过↓、GFR↓
肾性肾衰
器质性ARF/40%
肾缺血、肾毒性药物（氨基糖苷类）或毒素→急性肾小管坏死（最常见）→严重肾小管功能障碍→物质重吸收↓/GFR↓
肾后性肾衰
5%
急性尿路梗阻→囊内压↑→GFR↓
少尿、无尿
临床表现 （以急性肾小管坏死ATN为例）
起始期
常遭受低血压、缺血、脓毒症、肾毒素等，但尚未发生明显肾实质损伤
在此阶段及时采取有效措施可逆转（可预防时期）
进展期和维持期/少尿期
一般持续7~14天
典型表现
“高贾玲美，那概率低”
三高：钾、镁、磷
三低：钠、钙、氯
两中毒：水中毒、代酸
GFR进行性下降并维持在低水平
部分病人出现少尿（＜400ml/d）或无尿（＜100ml/d）
非少尿型AKI
尿量在400~500或以上
恢复期/多尿期
GFR逐渐升高，并恢复或接近正常
肾小管上皮细胞（稳定细胞）逐渐修复、增生
鉴别诊断
肾前性氮质血症/肾前性AKI/功能性
浓缩功能
尿比重
＞1.018
尿渗透压[mOsm/(kg·H2O)]
＞500
＞
尿钠指标
尿钠（mmol/L）
＜10
钠排泄分数FE(Na)
＜1%
肾衰指数
＜1
＜
比值指标
尿肌酐/血清肌酐
＞40
血尿素氮（mg/dl）/血清肌酐（mg/dl）
＞20
＞
尿沉渣
透明管型
缺血性急性肾损伤/肾性AKI/ATN/器质性
浓缩功能
尿比重
＜1.012
尿渗透压[mOsm/(kg·H2O)]
＜250
＜
尿钠指标
尿钠（mmol/L）
＞20
钠排泄分数FE(Na)
＞1%
肾衰指数
＞1
＞
比值指标
尿肌酐/血清肌酐
＜20
血尿素氮（mg/dl）/血清肌酐（mg/dl）
＜10~15
＜
尿沉渣
棕色颗粒管型
FE(Na)=（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）×100%
肾衰指数=尿钠/（尿肌酐/血肌酐）
治疗
高钾血症
正常3.5~5.5mmol/L
措施
停用一切含钾药物和/或食物
严重高钾血症
＞6.5mmol/L
应紧急处理→血液透析（最有效）
心脏骤停
补充钙剂
对抗钾离子心肌毒性，保护心脏：10%葡糖酸钙稀释后静推
降低血钾
转移钾至细胞内
纠正酸中毒
5%NaHCO3静滴—(-)→H-K交换
代谢促移（肝c)
10%葡萄糖+胰岛素静注
促进糖原合酶：Glu→糖原
糖氧化↑ATP↑钠泵↑
清除钾
小便：利尿剂（袢利尿剂/排钾/呋塞米）
大便：口服离子交换树脂
肾脏替代疗法——紧急透析
指征
高钾血症（＞6.5mmol/L）或严重心律失常
严重代谢性酸中毒（A血pH＜7.2）
容量（前）负荷过重：积极利尿治疗无效的严重水肿
严重尿毒症症状：脑病、心包炎、癫痫发作
方式
腹膜透析
急慢性肾衰
不宜用于急性重型患者
效率低
血液透析
间歇性
连续性
A-V
V-A
适用于所有
慢性肾衰竭（CRF）
慢性肾脏病（CKD）
病因
发达国家：糖尿病肾病
发展中国家：原发性肾小球肾炎
间断水肿
分期
我国分期
根据血Cr （正常76-88μmol/L）
“不全代偿133，不全失偿442，肾衰肌酐707,707上尿毒症”
I
肾功能代偿期
133~177
II
肾功能失代偿期
186~442
III
肾功能衰竭期
451~707
IV
尿毒症期
≥707
国际CKD分期
根据GFR （正常125ml/L）
“15，三六九”
1
≥90
2
60~89
3
30~59
4
15~29
5
＜15或需透析
临床表现
水、电解质代谢紊乱
三高三低两中毒
消化系统症状
CKD最早表现
消化系统→制造垃圾 泌尿系统→排泄垃圾
恶心、呕吐
V.S.洋地黄中毒
心血管系统表现
继发性高血压←
水钠潴留
RAS系统激活
舒张血管因子不足
心力衰竭
最常见死因
心肌本身：尿毒症心肌病
外在因素：前负荷+后负荷↑，水钠潴留、高血压
尿毒症性心肌病
心包疾病：心包炎
血液系统表现
肾性贫血
肾组织分泌促红细胞生成素（EPO）↓
出血倾向
牙龈出血
血小板功能↓
黏附、聚集、吸附、释放、收缩
毒素堆积导致
导致血小板第3因子释放↓，凝血酶原激活物生成↓
V.S.肝硬化失代偿期出血倾向
血管壁脆性↑
血小板数量↓
凝血因子↓（主要）
神经系统症状
周围神经病变，以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端袜套样分布的感觉丧失
骨骼病变
CKD/GRF→1,25-（OH）2D3↓→低钙血症→PTH↑↑（继发性甲旁亢）常见并发症）→骨（靶器官）质溶解→肾性营养不良/骨病
高转化性骨病
骨钙大量转化为血钙
纤维囊性骨炎
骨质疏松
V.S.库欣综合征
混合性肾病
低转化性骨病
骨软化症
骨再生不良
3种肾炎、2种肾病治疗总结
对症治疗
急性肾炎
慢性肾炎
不宜使用GC、细胞毒药物、肾毒性药物
单纯镜下血尿的IgA肾病
急进型肾炎
I型、G-P综合征：首选血浆置换
II/III型：首选激素+环磷酰胺
肾病综合征
首先/最主要/核心：激素
脂性肾病：首选单用激素，8周后无效加用环磷酰胺
膜性肾病：首选激素+环磷酰胺，单用激素无效！