导图社区 外科学：肝脏疾病
人卫第九版外科学，肝脏疾病，知识点、考点、笔记整理，思维导图，重点导图中有标记。
读书笔记 口腔局部麻醉的基本技术，主要包含表面麻醉、 浸润麻醉、阻滞麻醉等。欢迎点赞收藏~
不同的麻醉药物在起效时间、持续时间、效能强度、不良反应等方面有较大的差异，应根据不同的手术和患者的全身情况选择应用。本篇思维导图总结了常用口腔局麻药的分类，血管收缩药的应用等等。
牙体组织由釉质、牙本质、牙骨质和牙髓构成。釉质为特化的上皮组织。 该思维导图总结釉质相关知识点，加粗部分为可出题/曾见题内容。 口腔医学系列思维导图为口腔医学教科书的学习笔记，购买后可使用，在本导图基础上补充你所学内容。 感谢使用♥
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外科学：肝脏疾病
解剖生理概要
肝脏位置
肝脏大部分位于右上腹，小部分达左季肋区
被肋骨保护
在呼吸时可随膈肌上下移动，平静呼吸时肝的上下移动范围为2~3cm
解剖概要
第一肝门
门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟分出左、右干进入肝实质
第二肝门
三条主要的肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉
第三肝门
肝短静脉流入肝后方的下腔静脉
肝脏的分区
按肝静脉与门静脉的分布及走向
5叶
8段
Couinaud肝分段法
肝脏的血流
肝脏的血流量占心输出量的25%
肝动脉占肝血流量30%,承担着肝50%的供氧量
门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成，占70%血流量，承担50%的供氧量
肝脏最小的功能单位——肝小叶
成人约有100万个
小叶中央有一条中心静脉，周围分布着放射状的肝细胞索
肝小叶可区分为
中心带
中间带
周边带
肝的生理功能
合成胆汁
肝脏合成胆汁
600~1000ml
在胆囊储存
进食时注入十二指肠
胆汁的成分
有机物
胆汁酸
胆红素
卵磷脂
胆固醇
无机离子
水
胆汁的作用
在小肠协助消化与吸收脂肪
代谢功能
肝脏含有糖、脂质、蛋白质三大营养物质代谢所需酶
糖类代谢
合成葡萄糖
转换为肝糖原储存
脂质代谢
脂质与脂蛋白结合
输送到全身脂肪细胞储存
蛋白质代谢
肝脏能合成必需氨基酸与非必需氨基酸
解毒作用
通过分解、氧化和结合等方式来解毒，使代谢产物或外来毒物变成对身体无害而且易排出体外
例如
酒精→乙醛→醋酸
脂溶性药物→水溶性药物→尿液或胆汁
其他生理功能
合成大量凝血因子
VitK对凝血因子合成必不可少
吞噬或免疫功能
造血和免疫调节血液循环
肝血流量1500ml/min
肝脏内血液含量占人体血容量的10~15%
肝对缺氧敏感，阻断入肝血流时间＜30min，肝硬化患者应限制在10~15min
肝囊肿
分类
非寄生虫性
先天性（真性）
单发
多发
治疗
小而无症状
不需治疗
大而出现压迫症状（＞10cm）
需治疗
治疗方法
囊肿穿刺抽液术
囊肿开窗去顶术
囊肿引流术
囊肿切除术
带蒂囊肿
肝切除术
囊肿伴发感染、出血或有胆汁
囊肿内引流术
厚壁囊肿
肝移植术
多囊肝导致肝功能严重受损
后天性（假性）
创伤性（血肿液化坏死）
炎症性（潴留性）
肿瘤性
畸胎瘤性囊肿
囊状淋巴瘤
囊性腺瘤
寄生虫性
肝棘球蚴病
细粒棘球绦虫卵感染（囊型棘球蚴病）
多见
多房棘球绦虫卵感染（肝泡型棘球蚴病）
临床表现
上腹部肿块
腹胀
腹痛
包虫囊肿震颤征
并发症
压迫并发症
破裂并发症
破裂至腹腔、胆道、胸腔、血管
感染并发症
胆瘘是引起感染的主要原因
过敏并发症
过敏性休克是棘球蚴破裂早期病人死亡的主要原因
继发性门脉高压
诊断与鉴别
接触史
西部疫区
上腹部缓慢生长的肿块
ELSA、间接血凝法试验
嗜酸性粒细胞计数
B超检查：“双层壁”
其他检查
X线
CT
MAI
严禁肝穿刺
与脓肿、肝癌、真性囊肿鉴别
治疗原则
彻底清除内囊
防止囊液外溢
消灭外囊残腔
预防过敏和感染
手术治疗为主
药物治疗是手术前后的辅助治疗手段
手术方法
单纯内囊摘除术
无感染病例
最常用
外囊完整剥除术
肝部分切除术
晚期患者
伴有IVC阻塞和梗黄患者
药物治疗
抗过敏药物
抗包虫病药物
苯丙硫咪唑类（阿苯达唑）
肝脓肿
细菌性肝脓肿
病因
化脓菌引起
大肠杆菌、金葡菌常见
病原入侵途径
胆囊炎、胆管炎→胆道
腹腔、肠道、痔核、脐部感染→门静脉
全身性感染（肺炎、痈）→肝动脉
肝脏邻近器官感染→淋巴系统
寒颤
高热
弛张热
肝区疼痛
全身症状
乏力
食欲不振
恶心
呕吐
体征
肝区压痛
肝肿大
诊断
感染史、临床表现
白细胞计数
肝功能
轻度异常
X线检查
B超检查
首选检查手段
穿刺获取病原菌
CT、MRI或肝动脉造影
鉴别诊断
阿米巴性肝脓肿
一般较大
多数为单发性
棘球蚴性肝脓肿
先天性肝囊肿合并感染
胆囊炎
膈下脓肿
原发性肝癌
穿破邻近器官或组织结构
脓胸
支气管胸膜瘘
支气管胆瘘
心包积脓
腹膜炎
胆道出血
非手术治疗
积极治疗原发病灶
大剂量有效抗生素＋全身支持治疗
B超/CT引导下穿刺吸脓或置管引流
手术治疗
脓肿切开引流术
近年来已较少采用
肝叶、段切除术
首选
抗阿米巴药物
甲硝唑
氯喹
依米丁
反复穿刺吸脓
支持疗法
外科治疗
经皮置管引流术
切开引流术
肝良性肿瘤
根据病理分类
实质肿瘤
局灶性结节性增生
尚不明确
局灶的肝细胞萎缩和肝组织代偿性增生
病理
切面可见中心“星形”瘢痕
纤维间隔从中央向四周放射，呈放射状分叶状分割病灶
40~50岁居多，女性多见
90%无临床症状
诊断主要依靠影像学
诊断不明确者需手术治疗
肝腺瘤
不明
可能与口服避孕药有关
孕龄妇女多见
先天性
胚胎期发育异常
后天性
与肝硬化、肝细胞结节增生相关
术前定性诊断较难
与AFP阴性肝癌较难鉴别
肝穿刺活检应慎重
腹腔内出血
恶变
破裂出血
手术切除
＞5cm
无法切除的形肝动脉结扎或附加肝动脉栓塞术
胆管腺病
脉管肿瘤
肝海绵状血管瘤
最常见
起源
肝内胚胎性血管发育异常
质地柔软
切面呈蜂窝状
内充满血液
可压缩
状如海绵
一般特征
起病缓慢
女性多见
30~50岁高发
与雌、孕激素可能有关
肝右叶多见
大小不一，大者重达十余公斤
单、多发
症状
小血管瘤
无症状
B超或其它腹部手术时发现
大血管瘤
肝肿大或压迫邻近器官
上腹部质软包块
压迫主要胆管
梗阻性黄疸
血管瘤破裂
婴幼儿和妊娠多见
出血或溶血
凝血因子或血小板减少所致
心力衰竭
动静脉瘘回心血量增多
病史
B超
常用
MRI
肝癌
慢性肝脓肿
小的无症状的血管瘤
6个月需复查
直径＞10cm或肿瘤虽小但诊断不明
肝切除
肝动脉结扎栓塞术
范围大
侵犯大部分肝组织
放射介入治疗、射频或微波消融治疗一般无效
肝移植适用于巨大血管瘤伴严重肝损患者
淋巴管瘤
间质肿瘤
血管平滑肌脂肪瘤
纤维瘤
黏液瘤
肝恶性肿瘤
原发性
源于上皮组织
是我国常见恶性肿瘤之一
好发于东南地区，沿海地区多见
启东
扶绥
男女比例：5~11：1
发病率越高地区，肝癌的中位年龄越小，我国高发于40~50岁
肝硬化和病毒性肝炎
急性肝炎（HBV、HCV、HDV）→慢性肝炎→肝硬变→肝癌
黄曲霉素等化学物质
其它
水土
营养
饮酒
遗传
大体类型
巨块性
结节性
弥漫性
肿瘤大小
微小肝癌
≤2cm
小肝癌
＞2cm，≤5cm
大肝癌
＞5cm，≤10cm
巨大肝癌
＞10cm
组织类型
肝细胞型(HCC)
胆管细胞型（ICC）
混合型
易侵犯门静脉分支
癌栓形成
易发生肝内转移
肝外血行转移
最多见于肺
其次为骨、脑
淋巴结转移
肝门淋巴结最多
其次为胰周、腹膜后
早期无典型症状
从出现症状→死亡：半年
半数以上为首发症状
全身和消化道症状
易被忽视
发热、癌旁表现
中、晚期最常见体征（95%）
黄疸、腹水
肝癌出现症状，诊断不难
已经中、晚期
AFP+B超能发现小肝癌
正确率＞90%
AFP甲胎蛋白
肝癌时升高
有此表现
中年以上
有肝病史者、消瘦
原因不明肝区疼痛
进行性肝肿大者
定性诊断
AFP
定量≥400ng/ml
并能排除妊娠、活动性肝病、、生殖腺胚胎性肿瘤等疾病
考虑为HCC
30%HCC患者AFP阴性，同时检测AFP异质体
血清酶学检测
γ-GT
AKP
LDH同工酶
影像学诊断
超声
简便
实用
分辨率高（可发现1cm肿瘤）
肝动脉造影
最敏感
7个血浆microRNA建立肝癌诊断模型
对于小于2cm的肝癌诊断准确率接近905
效果优于传统的AFP
简便、成本低、易于推广应用
肝穿刺
如不能排除肝血管瘤，应禁止采用
腹腔镜检查
新型造影剂普美显
转移性肝癌
邻近肝区的肝外肿瘤
右肾
结肠
肝曲
胃
胰腺
癌肿破裂出血
14%
上消化道出血
门脉高压
肝功能衰竭
继发感染
肝癌并发症的处理
破裂出血治疗
可行肝动脉结扎或填塞止血
全身状况较好、病变局部，技术条件具备的情况下，急诊肝叶切除术治疗
出血量较少，BP、P等生命体征尚稳定，但肿瘤估计不能切→输血、止血、腹部加压、TACE等治疗。
早诊、早治
根据不同病情进行综合治疗
早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法
适应证
无心、肺、肾功能严重损害者
无严重肝硬变，肝功能代偿良好
肝外无广泛转移性肿瘤
禁忌证
明显黄疸
腹水
下肢浮肿
远处转移
全身衰竭等晚期症状
根治性肝切除
单发的微小肝癌
单发的小肝癌
单发的大肝癌或巨大肝癌，受肿瘤破坏的肝组织＜30%
多发肿瘤＜3个，且局限于一段或一叶内
手术切除现状
术前评估
指导治疗
手术技术
日臻完善
微创观念
内涵扩大
手术切除方式争议
解剖性肝切除
无硬化的肝脏适合
局部切除
硬化的肝脏更适合
切缘足够（＞2cm）
最大限度保留肝组织
争议
各有利弊，适用范围不同
评判标准
是否延长生存
多中心RCT研究结果胃定论依据
难切性肝癌的切除
Ⅳ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅳa、Ⅰ段肝癌位置特殊
肿瘤巨大、术野显露困难
二步切除或经反复介入、放疗、局部治疗而致广泛而粘连者
肿瘤侵犯膈肌或相邻器官
逆行切除可简化手术，提高手术切除率
肝肿瘤 的微创手术
切除病灶
左外叶、右叶前缘、≤5cm
最佳适应证
近期优于开腹手术，远期相仿
局部治疗
微波
射频，RFA
肝癌原发单个病灶＜5cm，最好＜3cm
肝内病灶＜3个，每个不超过3cm
肝功能为Child A级或B级，且无大量腹水
无外科手术指征
如年老体弱或拒绝手术患者
治疗途径
经皮穿刺、腹腔镜、开腹
最常用的影像导引手段
穿刺途径困难或病变邻近胃、肠、膈肌、大血管应选择经腹腔镜或开腹途径
开腹途径可以临时阻断第一肝门，减少血流冷却作用增大组织消融范围，从而改善治疗效果
乙醇，无水酒精，PEI
负面
实验示腹压增加肝转移
根治性切除术后复发肝癌的再手术治疗
术后随访AFP+B超等
发现早期复发
一般良好
肝功能正常
癌灶局限
再次切除
肝癌门静脉癌栓外科综合治疗技术
肝癌切除+门静脉取栓+化疗泵植入→术后门静脉肝素冲洗1周→术后门静脉持续灌注化疗（2周后）→术后经肝动脉化疗栓塞（1月后）
肝癌伴门静脉、下腔静脉癌栓的外科治疗
癌栓可通过肝静脉侵犯下腔静脉甚至右心房
容易产生继发性Budd-Chiari综合征、肺梗塞或肺转移
肝切除及癌栓的清除是唯一获得根治的希望
不能切除肝癌的外科治疗
肝动脉结扎
肝动脉栓塞
灌注化疗→肿瘤缩小→二步切除
ALPPS
辅助性肝脏离断联合门静脉结扎后二期肝切除术
解剖游离门静脉右支并结扎，同时解剖、离断至肝左叶Ⅳ段的动脉及静脉血供，延肝镰状韧带右侧离断肝脏组织，使肝左叶与右叶间离断
术后随访肝脏体积，当残余肝脏体积达到手术要求时，再行二期手术，切除右肝及肿瘤（一般7~9天）
液氮冷冻
激光气化
微波热凝
肝癌治疗
肝移植
1963年3月，Starzl完成世界首例原位肝移植
肝移植最长存活者已达31年
我国肝移植数目超过三万余例
肝癌肝移植占50%
肝移植是治疗肝癌合并肝功能失代偿病人的唯一手段
与切除/局部治疗比，总生存率略高，但无瘤生存率明显高
术后转移复发仍是影响其发展的瓶颈
适应证的合理选择是提高疗效的关键
肝移植标准
单个肿瘤直径≤9cm，或多发肿瘤数目≤3个且每个种类直径均≤5cm、所有肿瘤直径总和≤9cm，无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移
肝动脉栓塞治疗
经皮穿刺股动脉
插管至肝固有动脉或超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞化疗
常用栓塞剂
碘油
明胶海绵
原则上肝癌不做全身化疗
靶向药物治疗
索拉菲尼
抑制肿瘤细胞增殖
抑制肿瘤血管生成
生物治疗
干扰素
中医中药治疗
一般与其它治疗相互配合
可控制肿瘤生长，提高机体免疫功能
治疗主要是健脾理气
综合治疗
肿瘤学的长远方向
创用有效的综合治疗模式
TACE+PEI＞单用
TACE+局部外放射＞单用
HAL+HAL＞单用
化疗+干扰素＞单化疗
重视外科治疗在综合治疗的作用
重视生物治疗子啊综合治疗的作用
肝功能储备的判断
肝实质功能的评估
Child-Pugh分级
简单易重复
不甚敏感
ICG R15
14~20%（安全底线）
易受干扰
肝静脉压力梯度（HVPG）
＞12mmHg
出血的发生率明显上升
有创
超声弹性成像
无创、可靠性还需进一步验证
余肝体积的测定
CT计算余肝体积
标准化全肝体积（ml）
706.2×体表面积（m²）+2.4
余肝体积占标准化全肝体积比例，SFLVR
无硬化肝脏
SFLVR＞25%
硬化肝脏
SFLVR＞35%
原发性肝肉瘤
源于间叶组织
血管内皮细胞肉瘤
恶性淋巴瘤
纤维肉瘤
肌肉瘤
粘液肉瘤
转移性
肝是最常见的血行转移器官
主要来自于消化系统的原发肿瘤
肠癌多见，较原发性肝癌多
转移途径
经门脉转移
主要转移途径
消化道
盆腔肿瘤
经肝动脉转移
肺癌
乳腺癌
肾癌
经淋巴回流转移
胆囊癌
直接蔓延
胃癌
结节中央常因坏死而凹陷
早发型
未发现原病灶就有肝转移，预后差
同步型
迟发型
原发癌术后数月或数年发现
关键在于查出原发癌灶
血清AFP多阴性，肠癌：CEA多阳性
B超：“牛眼征”
CT、MRI或PET-CT
转移癌切除
单发、局限于半肝
原发灶可切除
不能切除
冷冻
射频
TACE
TAI
中医、中药
部分肝转移性类癌和神经内分泌癌
