妇产科——妊娠合并内外科疾病

妊娠合并心脏病、妊娠合并急性病毒性肝炎、妊娠合并糖尿病 妊娠合并心脏病的种类 妊娠对心脏的影响 对胎儿的影响 诊断 处置 防治 进展 妊娠合并重症肝炎的诊断要点 妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退， 妊娠期才出现或发现的糖尿病

妊娠合并内外科疾病

第一节 妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病的种类

先心病（congenital heart defects）

左→右分流性先心病

①房间隔缺损

②室间隔缺损

③动脉导管未闭

无分流性先心病

①肺动脉口狭窄

②主动脉缩窄

③马方综合征（Marfan）

右→左分流性先心病

风湿性心脏病（rheumatic heart disease）

二尖瓣狭窄：妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺V压升高，急性肺水肿。

二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。

主动脉瓣狭窄：重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。

主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎。

妊高征心脏病

孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。

心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰

易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。 病因消除后多能恢复。

围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy PPCM)

既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病

主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。

心脏扩大，心缩力、射血功能减低。心电图：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常。

一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。

病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不良等有关。

妊娠合并心脏病对孕妇的影响

妊娠期：血容量增加，心脏负担加重

分娩期：子宫收缩、血压↑、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎盘循环突然中断，腹压骤减。

产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。

总之，妊娠32～34周、分娩期及产后3日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。

妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁

心力衰竭

亚急性感染性心内膜炎

缺氧和发绀

静脉栓塞和肺栓塞。

对胎儿的影响

心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续

治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗

部分先天性心脏病有一定的遗传性

诊断

病史

既往有心悸气短或心力衰竭病史

体检曾被诊断为器质性心脏病

有风湿热病史

症状、体征

有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。

有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。

心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的Ⅲ级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉。

辅助检查

心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。

X线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。

超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构异常。

心功能代偿分级（NYHA分级）

根据患者主观症状分Ⅰ~Ⅳ级

Ⅰ级：一般活动无受限

Ⅱ级：一般活动稍受限

Ⅲ级：一般活动明显受限

Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动

根据客观检查分A~D 级

A级：无心血管病的客观依据

B级：客观上属轻度心血管病患者

C级：属中度心血管病者

D级：属重度心血管病者

早期心衰的征象

轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。

休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。

夜间 阵发性呼吸困难

肺底出现持续性湿罗音

处置

妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机

可否妊娠的依据

(以下情况不宜妊娠)

（1）心功能Ⅲ~Ⅳ级者；

（2）以往有过心衰者；

（3）肺A高压，重度主A狭窄，Ⅲ房室传导阻滞，心房颤动、扑动，舒张期奔马率

（4）紫绀型心脏病

（5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。

有关心脏病产妇的分娩方式

选择分娩方式

阴式分娩：心功能Ⅰ~Ⅱ级，胎儿不大，宫颈条件好者。

 剖宫产：主动脉根部扩张>45 mm的马方综合征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄

妊娠各期处理

妊娠期处理

1.定期产前检查

2.心衰的早期预防

充分休息

适当限制体重

治疗引起心衰的诱因：感染、贫血、

预防妊娠期高血压疾病。

3.心衰的治疗 与未孕者基本相同

分娩中的处理

第一产程：

应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸。

半卧位，面罩吸氧，注意Bp、R、P、心律， 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速

产程开始给抗生素至产后一周。

第二产程：

会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。

第三产程：

禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部压沙袋，控制液体速度。

产褥期

产后24小时心脏、血氧、血压监测，

心功能Ⅲ级以上者不哺乳。

预防性应用抗菌素。

心脏手术问题

一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后行心脏手术。

内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。孕期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达30%。手术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议采用常温体外循环。

防治

进展

第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎

先肝炎后妊娠

肝炎种类

甲肝

乙肝

丙肝

丁肝

戊肝

己肝

庚肝

妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）

不增加对肝炎病毒的易感性

使病毒性肝炎病情加重、复杂

重症肝炎及肝昏迷的发生率高

妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）

妊娠早、中期

妊娠反应加重

流产、胎儿畸形发生率高

与唐氏综合征的发病相

妊娠晚期

妊娠期高血压疾病的 发病率增加

产后出血的发生率较高 晚期合并肝炎容易进展为重症肝炎，增加死亡率

肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)

宫内传播: HBV宫内感染率为9.1%～36.7%

产时传播: HBV母婴传播的主要途径，占40%～60%

产后传播:与接触母乳及母唾液有关

［诊 断］

流行病学病史（接触、输血等）

临床表现（消化Ssign，乏力、畏寒发热，黄疸，肝大、肝区叩击痛）

实验室检查

妊娠合并肝炎的类型

病毒血清学检查

抗HAV-IgM(+)

抗HAV-IgG(+)

HBs-Ag(+)

HBs-Ab(+)

抗HBc-IgM(+)

Hbe-Ag(+)

Hbe-Ab(+)

妊娠合并肝炎

妊娠合并肝炎的类型

急性肝炎

慢性活动性肝炎

急性重症肝炎

妊娠合并重症肝炎的诊断要点

严重的消化道症状

黄疸迅速加深

肝性脑病

严重肝功异常

肾功衰竭

凝血功能障碍

［预 防］

乙肝的预防 加强宣教 围产保健 免疫预防

丙肝的预防 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群

［鉴别诊断］

妊娠期肝内胆汁淤积症

妊娠期急性脂肪肝

HELLP综合征

妊娠剧吐引起的肝损害

药物性肝损害

［处 置］

轻症肝炎的处理要点 休息营养保肝对症

重症肝炎的处理要点 保肝 防治脑病 防治DIC 防治肝肾综合症

［产科处置］

新生儿处理

产褥期

分娩期

妊娠期

计划 妊娠

第三节 妊娠合并糖尿病

【概 念】

妊娠期间的糖尿病有两种情况：

糖尿病合并妊娠

原有糖尿病的患者妊娠

妊娠期糖尿病

妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退， 妊娠期才出现或发现的糖尿病

妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学

各国对GDM的诊断方法和采用标准尚未完全统一， 报道的发生率差异较大， 1.5%～14%

GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。

妊娠期糖代谢的特点

葡萄糖需要量增加

胎儿从母体获取葡萄胎增加；

孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加， 但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加， 导致部分孕妇排糖量增加;

雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。

胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足

胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等， 使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。

对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理 变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。

糖尿病对孕妇的影响

高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%～30% 。

合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。

未很好控制血糖的孕妇易发生感染。

羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍

难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血

易发生糖尿病酮症酸中毒

再次妊娠时GDM的复发率高

糖尿病对胎儿的影响

巨大胎儿发生率高达25%～40%

胎儿生长受限（fetal growth restriction FGR）的发生率为21%

易发生流产和早产

胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇

糖尿病对新生儿的影响

新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高

新生儿易发生低血糖

［诊 断］

（1） 病史

（2） 临床表现

具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史， 年龄>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史， 死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。 孕妇体重>90㎏ 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者

（3） 实验室检查

GDM筛查及诊断

建议所有孕24～28周的孕妇均应做糖筛查试验。

糖筛查试验：随意口服50g葡萄糖，1小时后测静脉血糖值。血糖值≥7.8mmol∕L为糖筛查异常，应进一步行葡萄糖耐量试验（OGTT）

糖筛查试验（GCT)： 50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验

OGTT： 75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。

GDM的诊断标准

2次或2次以上空腹血糖≥5.1mmol∕者；

50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L，同时空腹血糖≥5.8mmol∕L者；

OGTT中有2项或2项以上超过正常值者

处 理

妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：

空腹血糖控制在3.3 ～ 5.6mmol/L

餐前30min：3.3 ～ 5.8mmol/L

餐后2h：4.4 ～ 6.7mmol/L

夜间：4.4 ～ 6.7 mmol/L

尿酮体（－）

基本治疗方案

糖尿病教育

饮食疗法

理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。

注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。

GDM患者经饮食治疗3～5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。

运动治疗

药物治疗

胰岛素是大分子蛋白， 不通过胎盘，是药物 控制GDM的最佳选择。

妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同

孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。

随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。

妊娠32～36 周胰岛素用量达最高峰

妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间

妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护 的情况下继续妊娠

妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理

主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。

每1～2小时监测血糖一次

血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水

当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素

酮体转阴后可改为皮下注射

孕期母儿监护

妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周

妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加， 需及时进行调整。

妊娠32周以后应每周检查一次。

注意血压、水肿、尿蛋白情况。

注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。

分娩期处理

分娩时机的选择

原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量在38周后终止妊娠。

提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。

分娩方式的选择

糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征

剖宫产的指征：

巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产

对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征

分娩期处理

注意休息、镇静

给予适当饮食

严密观察血糖、尿糖及酮体的变化

及时注意调整胰岛素的用量

加强胎儿监护

新生儿出生时处理

新生儿出生时应留脐血检查血糖

无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。

重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。