妇产科——妊娠合并内外科疾病

妊娠合并心脏病、妊娠合并急性病毒性肝炎、妊娠合并糖尿病 妊娠合并心脏病的种类 妊娠对心脏的影响 对胎儿的影响 诊断 处置 防治 进展 妊娠合并重症肝炎的诊断要点 妊娠期间的糖尿病有两种情况： 糖尿病合并妊娠 原有糖尿病的患者妊娠 妊娠期糖尿病 （gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退， 妊娠期才出现或发现的糖尿病

妊娠合并内外科疾病

• 第一节 妊娠合并心脏病
  • 妊娠合并心脏病的种类
    • 先心病（congenital heart defects）
      • 左→右分流性先心病
        • ①房间隔缺损
        • ②室间隔缺损
        • ③动脉导管未闭
      • 无分流性先心病
        • ①肺动脉口狭窄
        • ②主动脉缩窄
        • ③马方综合征（Marfan）
      • 右→左分流性先心病
    • 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）
      • 二尖瓣狭窄：妊娠期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺V压升高，急性肺水肿。
      • 二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。
      • 主动脉瓣狭窄：重型可发生肺水肿和低排量性心力衰竭。
      • 主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜炎。
    • 妊高征心脏病
      • 孕高征孕妇，以往无心脏病病史及体征，而突然发生以左心衰竭为主的全身衰竭者称妊高征心脏病。
      • 心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，或合并重度贫血，出现心衰
      • 易误诊为上感和支气管炎，早期诊断及为重要。 病因消除后多能恢复。
    • 围生期心肌病(peripartum cardiomyopathy PPCM)
      • 既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病
      • 主要表现呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。
      • 心脏扩大，心缩力、射血功能减低。心电图：心律失常、左室肥厚、S-T段、T波异常。
      • 一部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡。
      • 病因尚不十分清楚，与感染、免疫、多胎、高血压、营养不良等有关。
  • 妊娠合并心脏病对孕妇的影响
    • 妊娠期：血容量增加，心脏负担加重
    • 分娩期：子宫收缩、血压↑、回心血量增加、肺动脉压力增加、胎盘循环突然中断，腹压骤减。
    • 产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回到循环。
    • 总之，妊娠32～34周、分娩期及产后3日内是全身血液循环变化最大、心脏负担最重的时期，心脏病孕妇极易诱发心力衰竭。
  • 妊娠合并心脏病对孕妇的主要威胁
    • 心力衰竭
    • 亚急性感染性心内膜炎
    • 缺氧和发绀
    • 静脉栓塞和肺栓塞。
  • 对胎儿的影响
    • 心功能控制不良者影响胎儿发育和妊娠的持续
    • 治疗心脏病的药物对胎儿的潜在毒性，限制了心脏病的治疗
    • 部分先天性心脏病有一定的遗传性
  • 诊断
    • 病史
      • 既往有心悸气短或心力衰竭病史
      • 体检曾被诊断为器质性心脏病
      • 有风湿热病史
    • 症状、体征
      • 有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷胸痛等临床症状。
      • 有发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。
      • 心脏听诊有舒张期杂音或粗糙的Ⅲ级以上全收缩期杂音。有心包摩擦音、舒张期奔马律、交替脉。
    • 辅助检查
      • 心电图有严重的心律失常，如心房颤动、心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变等。
      • X线检查心脏显著扩大，尤其个别心腔扩大者。
      • 超声心动图检查显示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜运动异常、心内结构异常。
    • 心功能代偿分级（NYHA分级）
      • 根据患者主观症状分Ⅰ~Ⅳ级
        • Ⅰ级：一般活动无受限
        • Ⅱ级：一般活动稍受限
        • Ⅲ级：一般活动明显受限
        • Ⅳ级：失代偿、不能进行任何活动
      • 根据客观检查分A~D 级
        • A级：无心血管病的客观依据
        • B级：客观上属轻度心血管病患者
        • C级：属中度心血管病者
        • D级：属重度心血管病者
    • 早期心衰的征象
      • 轻微活动后即出现胸闷、心悸气短。
      • 休息时心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。
      • 夜间 阵发性呼吸困难
      • 肺底出现持续性湿罗音
  • 处置
    • 妊娠前要详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机
    • 可否妊娠的依据
      • (以下情况不宜妊娠)
        • （1）心功能Ⅲ~Ⅳ级者；
        • （2）以往有过心衰者；
        • （3）肺A高压，重度主A狭窄，Ⅲ房室传导阻滞，心房颤动、扑动，舒张期奔马率
        • （4）紫绀型心脏病
        • （5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者。
    • 有关心脏病产妇的分娩方式
      • 选择分娩方式
        • 阴式分娩：心功能Ⅰ~Ⅱ级，胎儿不大，宫颈条件好者。
        •  剖宫产：主动脉根部扩张>45 mm的马方综合征，分娩期使用华法林，突发血流动力学恶化，严重的肺动脉高压和严重的主动脉狭窄
    • 妊娠各期处理
      • 妊娠期处理
        • 1.定期产前检查
        • 2.心衰的早期预防
          • 充分休息
          • 适当限制体重
          • 治疗引起心衰的诱因：感染、贫血、
          • 预防妊娠期高血压疾病。
        • 3.心衰的治疗 与未孕者基本相同
      • 分娩中的处理
        • 第一产程：
          • 应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸。
          • 半卧位，面罩吸氧，注意Bp、R、P、心律， 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速
          • 产程开始给抗生素至产后一周。
        • 第二产程：
          • 会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程。
        • 第三产程：
          • 禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部压沙袋，控制液体速度。
      • 产褥期
        • 产后24小时心脏、血氧、血压监测，
        • 心功能Ⅲ级以上者不哺乳。
        • 预防性应用抗菌素。
    • 心脏手术问题
      • 一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或延至分娩后行心脏手术。
      • 内科治疗效果不佳且手术操作不复杂，可考虑手术治疗。孕期心脏手术的孕妇死亡率与非孕期相似，但流产率可高达30%。手术复杂程度和体外循环时间直接影响胎儿死亡率，建议采用常温体外循环。
  • 防治
  • 进展
• 第二节 妊娠合并急性病毒性肝炎
  • 先肝炎后妊娠
    • 肝炎种类
      • 甲肝
      • 乙肝
      • 丙肝
      • 丁肝
      • 戊肝
      • 己肝
      • 庚肝
    • 妊娠与肝炎（妊娠对肝炎）
      • 不增加对肝炎病毒的易感性
      • 使病毒性肝炎病情加重、复杂
      • 重症肝炎及肝昏迷的发生率高
    • 妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响）
      • 妊娠早、中期
        • 妊娠反应加重
        • 流产、胎儿畸形发生率高
        • 与唐氏综合征的发病相
      • 妊娠晚期
        • 妊娠期高血压疾病的 发病率增加
        • 产后出血的发生率较高 晚期合并肝炎容易进展为重症肝炎，增加死亡率
    • 肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主)
      • 宫内传播: HBV宫内感染率为9.1%～36.7%
      • 产时传播: HBV母婴传播的主要途径，占40%～60%
      • 产后传播:与接触母乳及母唾液有关
    • ［诊 断］
      • 流行病学病史（接触、输血等）
      • 临床表现（消化Ssign，乏力、畏寒发热，黄疸，肝大、肝区叩击痛）
      • 实验室检查
      • 妊娠合并肝炎的类型
      • 病毒血清学检查
        • 抗HAV-IgM(+)
        • 抗HAV-IgG(+)
        • HBs-Ag(+)
        • HBs-Ab(+)
        • 抗HBc-IgM(+)
        • Hbe-Ag(+)
        • Hbe-Ab(+)
  • 妊娠合并肝炎
    • 妊娠合并肝炎的类型
      • 急性肝炎
      • 慢性活动性肝炎
      • 急性重症肝炎
    • 妊娠合并重症肝炎的诊断要点
      • 严重的消化道症状
      • 黄疸迅速加深
      • 肝性脑病
      • 严重肝功异常
      • 肾功衰竭
      • 凝血功能障碍
    • ［预 防］
      • 乙肝的预防 加强宣教 围产保健 免疫预防
      • 丙肝的预防 管理传染源 切断传播途径 保护易感人群
    • ［鉴别诊断］
      • 妊娠期肝内胆汁淤积症
      • 妊娠期急性脂肪肝
      • HELLP综合征
      • 妊娠剧吐引起的肝损害
      • 药物性肝损害
    • ［处 置］
      • 轻症肝炎的处理要点 休息营养保肝对症
      • 重症肝炎的处理要点 保肝 防治脑病 防治DIC 防治肝肾综合症
    • ［产科处置］
      • 新生儿处理
      • 产褥期
      • 分娩期
      • 妊娠期
      • 计划 妊娠
• 第三节 妊娠合并糖尿病
  • 【概 念】
    • 妊娠期间的糖尿病有两种情况：
      • 糖尿病合并妊娠
        • 原有糖尿病的患者妊娠
      • 妊娠期糖尿病
        • 妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退， 妊娠期才出现或发现的糖尿病
  • 妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学
    • 各国对GDM的诊断方法和采用标准尚未完全统一， 报道的发生率差异较大， 1.5%～14%
    • GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。
  • 妊娠期糖代谢的特点
    • 葡萄糖需要量增加
      • 胎儿从母体获取葡萄胎增加；
      • 孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加， 但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加， 导致部分孕妇排糖量增加;
      • 雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。
    • 胰岛素抵抗和胰岛素分泌相对不足
      • 胎盘生乳素、雌激素、孕酮、皮质醇和胎盘胰岛素酶等， 使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。
      • 对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理 变化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。
  • 糖尿病对孕妇的影响
    • 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%～30% 。
    • 合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。
    • 未很好控制血糖的孕妇易发生感染。
    • 羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍
    • 难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血
    • 易发生糖尿病酮症酸中毒
    • 再次妊娠时GDM的复发率高
  • 糖尿病对胎儿的影响
    • 巨大胎儿发生率高达25%～40%
    • 胎儿生长受限（fetal growth restriction FGR）的发生率为21%
    • 易发生流产和早产
    • 胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇
  • 糖尿病对新生儿的影响
    • 新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高
    • 新生儿易发生低血糖
  • ［诊 断］
    • （1） 病史
    • （2） 临床表现
      • 具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史， 年龄>30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史， 死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。 孕妇体重>90㎏ 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者
    • （3） 实验室检查
      • GDM筛查及诊断
        • 建议所有孕24～28周的孕妇均应做糖筛查试验。
        • 糖筛查试验：随意口服50g葡萄糖，1小时后测静脉血糖值。血糖值≥7.8mmol∕L为糖筛查异常，应进一步行葡萄糖耐量试验（OGTT）
      • 糖筛查试验（GCT)： 50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验
      • OGTT： 75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。
    • GDM的诊断标准
      • 2次或2次以上空腹血糖≥5.1mmol∕者；
      • 50g糖筛查，1小时血糖值≥7.8mmol/L，同时空腹血糖≥5.8mmol∕L者；
      • OGTT中有2项或2项以上超过正常值者
  • 处 理
    • 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ：
      • 空腹血糖控制在3.3 ～ 5.6mmol/L
      • 餐前30min：3.3 ～ 5.8mmol/L
      • 餐后2h：4.4 ～ 6.7mmol/L
      • 夜间：4.4 ～ 6.7 mmol/L
      • 尿酮体（－）
  • 基本治疗方案
    • 糖尿病教育
    • 饮食疗法
      • 理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正常。
      • 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。
      • GDM患者经饮食治疗3～5天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。
    • 运动治疗
    • 药物治疗
      • 胰岛素是大分子蛋白， 不通过胎盘，是药物 控制GDM的最佳选择。
    • 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同
      • 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。
      • 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。
        • 妊娠32～36 周胰岛素用量达最高峰
        • 妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间
        • 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可加强胎儿监护 的情况下继续妊娠
    • 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理
      • 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kg·h静滴。
        • 每1～2小时监测血糖一次
        • 血糖＞13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水
        • 当血糖≤13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素
        • 酮体转阴后可改为皮下注射
    • 孕期母儿监护
      • 妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周
      • 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的需要量开始增加， 需及时进行调整。
      • 妊娠32周以后应每周检查一次。
      • 注意血压、水肿、尿蛋白情况。
      • 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。
    • 分娩期处理
      • 分娩时机的选择
        • 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量在38周后终止妊娠。
        • 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。
      • 分娩方式的选择
        • 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征
        • 剖宫产的指征：
          • 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产
          • 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征
      • 分娩期处理
        • 注意休息、镇静
        • 给予适当饮食
        • 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化
        • 及时注意调整胰岛素的用量
        • 加强胎儿监护
    • 新生儿出生时处理
      • 新生儿出生时应留脐血检查血糖
      • 无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。
      • 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。