肺脓肿

肺脓肿及肺部疾病好发部位/临床医学内科/考研/核心知识点

肺脓肿

• 病因
  • 感染
    • 感染途径包括吸入性（最常见60%）、血源性、继发性。
      • 题干中出现饮酒、脑卒中后发热，要考虑吸入性肺脓肿、肺炎克雷伯杆菌肺炎。
    • 吸入性肺脓肿的致病菌多为厌氧菌，血源性肺脓肿的致病菌多为金葡菌
• 肺脓肿好发部位
  • 吸入性肺脓肿好发于右肺，在仰卧位主要是上叶后段或下叶背段、坐位主要是下叶后基底段、右侧卧位主要是右上叶前段或后段（重力作用）。血源性肺脓肿好发于双肺外野
• 临床表现
  • 急性起病、寒战高热、咳大量脓臭痰，约1/3患者有咳血、痰液静置后分三层。慢性过程患者可有杵状指。
  • 体征主要是语音震颤增强、异常支气管/支气管肺泡呼吸音。
• 诊断
  • X线见浓密炎性阴影中有空洞形成，空洞内壁光滑，常伴液气平。
  • 确诊肺脓肿最佳的检查是血培养或胸腔积液培养
• 治疗
  • 吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿治疗首选青霉素，厌氧菌感染需要加用甲硝唑；脆弱拟杆菌所致的首选林可霉素+甲硝唑；阿米巴所致首选甲硝唑；军团菌所致首选大环内酯类或喹诺酮类。MRSA所致首选万古霉素、替考拉宁。（抗生素的疗程为6-8周，直到X线上脓腔及周围验证消失，仅残留少量纤维化。若为巴斯德菌、放线菌则延长疗程。）
  • 尽管吸入性肺脓肿以厌氧菌感染多见，但首选是青霉素，并非首选甲硝唑，因为青霉素对绝大多数厌氧菌都敏感。
  • 脓液引流时应使脓腔处于最高位。脓液引流后患者的症状可迅速缓解。
  • 手术指征
    • 病程≥3个月
    • 脓腔>5cm
    • 大咯血、脓胸经内科治疗无效
    • 伴有支气管胸膜瘘者
    • 支气管阻塞限制了气道引流（如肺癌）
• 肺病好发部位汇总
  • 大叶性肺炎
    • 好发于单侧肺下叶
  • 小叶性肺炎
    • 好发于双侧肺下叶内中带
  • 支扩
    • 好发于左肺下叶（但干性支扩好发于左肺上叶）
  • 原发性肺结核
    • 好发于肺上叶下部，下叶上部近胸膜部。
  • 继发性肺结核
    • 好发于肺上叶尖后段、下叶背段、下叶后基底段
  • 结核瘤
    • 好发于肺上叶
  • 肺出血、肺梗死
    • 好发于肺下叶
  • 特发性肺纤维化
    • 双肺胸膜下，基底部