外科学038骨肿瘤（复习版）

外科学，重点难点 ①骨肿瘤概论：临床表现，诊断，治疗原则。 ②骨软骨瘤：临床表现，诊断，治疗。 ③骨巨细胞瘤：临床表现，诊断，治疗。 ④骨肉瘤：临床表现，诊断，治疗。 ⑤转移性骨肿瘤：临床表现，诊断，治疗。 ⑥骨囊肿：临床表现，诊断，治疗

外科学038骨肿瘤

• 重点难点
  • ①骨肿瘤概论：临床表现，诊断，治疗原则。
  • ②骨软骨瘤：临床表现，诊断，治疗。
  • ③骨巨细胞瘤：临床表现，诊断，治疗。
  • ④骨肉瘤：临床表现，诊断，治疗。
  • ⑤转移性骨肿瘤：临床表现，诊断，治疗。
  • ⑥骨囊肿：临床表现，诊断，治疗
• 一、骨肿瘤概论
  • 1．临床表现
    • （1）疼痛与压痛
      • 疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状。良性肿瘤多无疼痛。
      • 恶性肿瘤几乎均有局部疼痛，开始时为间歇性、轻度疼痛，以后发展为持续性剧痛、夜间痛，并可有压痛。
    • （2）局部肿块和肿胀
      • 良性肿瘤常表现为质硬而无压痛的肿块，生长缓慢，通常被偶然发现。
      • 局部肿胀和肿块发展迅速，多见于恶性肿瘤。局部血管怒张反映肿瘤的血运丰富，多属恶性。
    • （3）功能障碍和压迫症状
      • 邻近关节的肿瘤，由于疼痛和肿胀可使关节活动功能障碍。
      • 脊髓肿瘤不论是良、恶性都可引起压迫症状，甚至出现截瘫。
      • 位于骨盆的肿瘤可引起消化道和泌尿道机械性梗阻症状。
    • （4）病理性骨折
      • 是某些骨肿瘤的首发症状，也是恶性骨肿瘤和骨转移癌的常见并发症。
    • （5）恶病质
      • 晚期恶性骨肿瘤可出现贫血、消瘦、食欲不振、体重下降、低热等全身症状。
      • 远处转移多为血行转移，偶见淋巴转移。
  • 2．诊断
    • 骨肿瘤的诊断必须临床、影像学、病理学三者结合，生化测定也是必要的辅助检查。
    • （1）影像学检查
      • ①X线检查
        • 能反映骨与软组织的基本病变。
        • 骨内的肿瘤性破坏表现为溶骨型、成骨型、混合型。
        • 良性骨肿瘤具有界限清楚、密度均匀的特点，多为膨胀性病损或者外生性生长，通常无骨膜反应。
        • 恶性骨肿瘤的病灶多不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均，界限不清，可有骨膜反应，如Codman 三角（日光射线形态）多见于骨肉瘤，“葱皮”现象多见于尤因肉瘤。
      • ②CT和MRI检查
        • 可更清楚地显示肿瘤的范围，识别肿瘤侵袭的程度。
      • ③ECT检查
        • 可早期发现可疑骨转移灶，但特异性不高，不能单独作为诊断依据，须经X线片或CT证实。
      • ④DSA检查
        • 可显示肿瘤血供情况，以利于做选择性血管栓塞和注入化疗药物。
    • （2）病理检查
      • 是骨肿瘤确诊的唯一可靠检查，分为穿刺活检、切开活检两种。
    • （3）生化测定
      • 大多数骨肿瘤病人化验检查是正常的。
      • 凡骨质有迅速破坏时，如广泛溶骨性病变，血钙往往升高；
      • 血清碱性磷酸酶反映成骨活动，在成骨性肿瘤如骨肉瘤中有明显升高；
      • 男性酸性磷酸酶的升高提示转移瘤来自前列腺癌。
      • 尿本周蛋白阳性可提示骨髓瘤的存在。
  • 3．良、恶性骨肿瘤的鉴别
  • 4．治疗
    • 手术治疗应根据外科分期来选择手术界限和方法，尽量达到既切除肿瘤，又可保全肢体的目的。
    • （1）良性骨肿瘤的外科治疗
      • ①刮除植骨术
        • 适用于良性骨肿瘤及瘤样病变。
      • ②外生性骨肿瘤的切除
        • 手术关键是完整切除肿瘤骨质、软骨帽及软骨外膜，防止复发。
    • （2）恶性骨肿瘤的外科治疗
      • ①保肢治疗
        • 适应证为：肢体发育成熟；IIA期或化疗敏感的IIB期肿瘤；血管神经束未受累，肿瘤能够完整切除；术后局部复发率和转移率不高于截肢，术后肢体功能优于义肢；病人要求保肢。
      • ②截肢术
        • 对于就诊较晚、破坏广泛和对其他辅助治疗无效的恶性骨肿瘤（IIB期）。
    • （3）化学治疗
      • 可提高恶性骨肿瘤病人的生存率和保肢率。
    • （4）放射疗法
      • 骨肉瘤对放疗不敏感。尤因肉瘤对放疗敏感，能有效控制局部病灶。
• 二、骨软骨瘤、骨巨细胞瘤和骨肉瘤
  • 注意：
    • ①骨软骨瘤-良性，病程长。干骺端向外的疣状突起，边界清楚，无骨膜反应。
    • ②骨巨细胞瘤-交界性，病程较长，骨端偏心性、溶骨性改变，肥皂泡样改变，无骨膜反应。
    • ③骨肉瘤-恶性，病程短，干骺端不规则破坏，溶骨性改变，有骨膜反应（Codman三角）。
    • ④尤因肉瘤-恶性，长骨骨干浸润性骨破坏，有骨膜反应，呈洋葱皮样改变。
    • ⑤转移性骨肿瘤-恶性，好发于脊椎，溶骨性、成骨性和混合性骨质破坏，无特异性。
    • ⑥骨囊肿-良性，干骺端圆形溶骨性病灶，界限清楚，髓内单腔的瘤样病损，骨皮质变薄。
• 三、转移性骨肿瘤
  • 转移性骨肿瘤是指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，经血行或淋巴转移至骨骼并继续生长，形成子瘤。
  • 1．临床表现
    • （1）发病
      • 好发年龄为40～60岁。好发部位为躯干骨（脊椎），常发生骨转移的肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、膀胱癌、甲状腺癌等。
    • （2）症状
      • 主要症状是疼痛、肿胀、病理性骨折和脊髓压迫，以疼痛最常见。
  • 2．诊断
    • （1）X线
      • 可表现为溶骨性（如甲状腺癌和肾癌）、成骨性（如前列腺癌）和混合型的骨质破坏，以溶骨性多见，病理性骨折常见。
    • （2）骨扫描
      • 是检测转移性骨肿瘤的敏感方法。
    • （3）实验室检查
      • 溶骨性骨转移时，血钙升高。成骨性骨转移时，血清碱性磷酸酶升高。
      • 前列腺癌骨转移时，酸性磷酸酶升高。
  • 3．治疗
    • 转移性骨肿瘤的治疗通常是姑息性的。
    • 需针对原发癌和转移瘤进行治疗，采用化疗、放疗和内分泌治疗。
• 四、骨囊肿
  • 骨囊肿是一种髓内、通常是单腔的、囊肿样局限性瘤样病损，囊肿腔内含有浆液或血清样液体。
  • 1．临床表现
    • 骨囊肿常见于儿童和青少年，好发于长管状骨干骺端，依次为肱骨近段、股骨近端、胫骨近端及桡骨远端。
    • 多数无明显症状，有时局部有隐痛或肢体局部肿胀。
    • 绝大多数病人在发生病理骨折后就诊。
  • 2．诊断
    • X线表现为干骺端圆形或椭圆形界限清楚的溶骨性病灶，骨皮质不同程度膨胀变薄，无硬化性边缘，无骨膜反应，单房或多房性，经常毗邻骨骺生长板，但不越过生长板。
  • 3．治疗
    • ①单纯性骨囊肿的标准治疗为病灶刮除＋自体或异体骨移植填充缺损。
    • ②有些骨囊肿骨折后可以自愈。
    • ③年龄＜14岁的患儿，若病灶紧邻骨骺，术中可能损伤骨骺，且术后局部复发率高者，应慎选手术治疗。
    • ④用甲泼尼龙注入囊腔有一定疗效。