妇产科学018生殖内分泌疾病（复习版）

妇产科学，重点难点 ①功能失调性子宫出血：病因及病理生理，病理，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗。 ②闭经：病因与分类，诊断与诊断步骤，处理。 ③多囊卵巢综合征：病理生理与内分泌特征，病理，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗。 ④绝经综合征：概念，内分泌变化，临床表现，诊断，治疗。

妇产科学018生殖内分泌疾病

• 重点难点
  • ①功能失调性子宫出血：病因及病理生理，病理，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗。
  • ②闭经：病因与分类，诊断与诊断步骤，处理。
  • ③多囊卵巢综合征：病理生理与内分泌特征，病理，临床表现，诊断与鉴别诊断，治疗。
  • ④绝经综合征：概念，内分泌变化，临床表现，诊断，治疗。
• 一、异常子宫出血（功能失调性子宫出血）
  • 异常子宫出血是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量中的任何1项不符、源自子宫腔的异常出血。
  • 既往称“功能性子宫出血”（功血），包括无排卵性功血和排卵性月经失调两类。
  • 1．无排卵性异常子宫出血（无排卵性功血）
    • （1）病因
      • 无排卵性异常子宫出血常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可发生。
      • ①青春期
        • 下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O轴）激素间的反馈调节尚未成熟，大脑中枢对雌激素的正反馈作用存在缺陷，FSH呈持续低水平，无促排卵性LH峰形成，而无排卵发生。
      • ②绝经过渡期
        • 卵巢功能不断衰退，卵泡近于耗尽，故不排卵。
      • ③生育期
        • 有时因应激、肥胖、多囊卵巢综合征等因素影响，也可发生无排卵。
    • （2）病理生理
      • 无排卵性异常子宫出血的机制如下：
      • ①雌激素突破性出血
        • 各种原因引起的无排卵，均可导致子宫内膜受单一雌激素作用而无孕激素对抗，从而引起雌激素突破性出血。
        • 分两种类型：
          • A.雌激素维持在阈值水平，可发生间断性少量出血，出血时间长；
          • B.雌激素维持在较高水平，但因无孕激素作用，容易发生急性突破性出血，血量汹涌。
      • ②雌激素撤退性出血
        • 在单一雌激素作用下，子宫内膜持续增生。
        • 此时，若有一批卵泡退化闭锁，导致雌激素水平突然急剧下降，子宫内膜失去雌激素支持而剥脱出血。
      • ③子宫内膜出血自限机制缺陷
        • 表现为组织脆性增加、子宫内膜脱落不完全、血管结构和功能异常。
    • （3）子宫内膜病理改变
      • 无排卵性异常子宫出血患者的子宫内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗，可发生不同程度的增生期变化，而无分泌期变化，少数可呈萎缩性改变。
      • ①增生期变化
        • 多见于青春期患者，表现为增殖期子宫内膜、子宫内膜增生症。
      • ②萎缩性改变
        • 多见于绝经过渡期患者，表现为子宫内膜菲薄萎缩，腺体少而小，间质少而致密。
    • （4）临床表现
      • 出血类型取决于雌激素水平及其下降速度、雌激素对子宫内膜持续作用的时间。
      • ①无排卵月经
        • 少数无排卵妇女可有规律的月经周期，临床上称为无排卵月经。
      • ②月经紊乱
        • 多数患者表现为月经紊乱，即失去正常周期、出血间隔长短不一、出血量多少不一。
    • （5）诊断
      • 首先应排除生殖道、全身器质性疾病所致的子宫出血。
      • ①病史
        • 应注意患者年龄、月经史、婚育史、避孕措施；排除妊娠；是否存在引起异常子宫出血的器质性疾病，包括生殖器肿瘤、感染、血液系统疾病、肝肾疾病、甲状腺疾病；近期是否使用过干扰排卵的药物。
      • ②体检
        • 包括妇科检查和全身检查，以排除生殖系统结构异常和器质性病变，确定出血来源。
      • ③辅助检查
        • 其目的是鉴别诊断、确定病情严重程度、是否有合并症。
        • 注意：
          • ①已婚（尤其绝经期）无排卵子宫异常出血，激素治疗前应常规诊刮，以排除宫腔内器质性病变。
          • ②青春期无排卵子宫异常出血可直接行激素治疗，对诊断性刮宫应慎重。
      • ④子宫异常出血的诊断步骤
    • （6）鉴别诊断
      • 必须除外生殖器、全身性器质性疾病导致的异常子宫出血。
    • （7）治疗
      • 青春期少女以止血、调整月经周期为主。
      • 生育期妇女以止血、调整月经周期、促排卵为主。
      • 绝经过渡期妇女以止血、调整月经周期、减少经量、防止子宫内膜癌变为主。
      • ①止血
        • 性激素为首选药物。
        • 对大量出血者，应在性激素治疗6小时内见效，24～48小时内出血基本停止，若96小时仍不止血，应考虑有器质性病变。
      • ②调节周期
        • 对于无排卵性异常子宫出血患者，止血只是治疗的第一步，几乎所有患者都需要调整周期。
        • 调整周期是治疗的根本，也是巩固疗效、避免复发的关键。
        • 孕激素法示意图
      • ③促排卵
        • 适用于生育期、有生育要求者，尤其是不孕患者。
        • 青春期不宜使用。
      • ④手术治疗
        • 适用于药物治疗无效、无生育要求的患者，尤其是年龄较大的患者，手术方式包括子宫内膜去除术、子宫切除术等。
        • 无排卵性异常子宫出血的处理原则归纳如下图。
      • 注意：
        • ①单纯孕激素疗法也称为子宫内膜脱落法、药物刮宫。
        • ②单纯雌激素疗法也称子宫内膜修复法。
• 2．排卵性异常子宫出血
  • 排卵性异常子宫出血较无排卵性异常子宫出血少见，多发生于生育年龄妇女。
  • 患者有周期性排卵，主要包括黄体功能不足、子宫内膜不规则脱落、子宫内膜局部异常所致异常子宫出血。
  • （1）黄体功能不足和子宫内膜不规则脱落
  • （2）子宫内膜局部异常所致异常子宫出血
    • 是指原发于子宫内膜局部异常引起的异常子宫出血。
    • ①临床表现
      • 可表现为月经过多（＞80ml）、经间期出血、经期延长，而周期、经期持续时间正常。
    • ②诊断
      • 目前尚无特异性诊断方法，主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。
    • ③治疗
      • 先行药物治疗，刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。无生育要求者可行子宫内膜切除术。
• 二、闭经
  • 闭经指无月经或月经停止
  • 1．分类
    • （1）根据既往有无月经来潮
      • 将闭经分为原发性闭经和继发性闭经。
    • （2）按生殖轴病变和功能失调的部位分
      • 可将闭经分为下丘脑性闭经、垂体性闭经、卵巢性闭经、子宫性闭经及下生殖道发育异常导致的闭经。
    • （3）WHO分类
      • WHO将闭经分为三型：
      • I型
        • 无内源性雌激素产生，卵泡刺激素（FSH）水平正常或低下，催乳素（PRL）正常水平，无下丘脑-垂体器质性病变的证据。
      • II型
        • 有内源性雌激素产生，FSH及PRL水平正常。
      • III型
        • FSH升高，提示卵巢功能衰竭。
  • 2．病因
    • （1）原发性闭经
      • 较少见，多因遗传原因或先天性发育缺陷引起，约30％的患者伴有生殖道异常。
      • ①第二性征存在的原发性闭经
      • ②第二性征缺乏的原发性闭经
        • 包括低促性腺激素性腺功能减退（如Kallmann综合征）、高促性腺激素性腺功能减退（如Turner综合征、Swyer综合征）。
    • （2）继发性闭经
      • 以下丘脑性闭经最常见，依次为垂体、卵巢、子宫性及下生殖道发育异常闭经。
  • 3．诊断
    • 诊断时需首先寻找闭经原因，确定病变部位，再确定是何种疾病引起。
    • 生育期妇女闭经首先需排除妊娠，通过病史及体格检查，对闭经病因及病变部位有初步了解，再通过选择性辅助检查明确诊断。
    • （1）功能试验
      • 包括药物撤退试验和兴奋试验。
      • ①药物撤退试验
        • 主要用于评价体内雌激素水平，确定闭经程度。
        • A．孕激素试验
          • 黄体酮20mg，肌内注射，每日1次，共5天。
          • 停药后出现撤药性出血为阳性反应，提示子宫内膜已受一定水平雌激素影响，为I度闭经。
          • 停药后无撤药性出血为阴性反应，应进一步行雌孕激素序贯试验。
        • B．雌孕激素序贯试验
          • 适用于孕激素试验阴性的闭经患者。
          • 妊马雌酮1.25mg，口服，每晚1次，连用21天，最后10天加用醋酸甲羟孕酮，10mg，口服，每晚1次，连用10天。
          • 停药后发生撤药性出血为阳性，提示子宫内膜正常，可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落，为II度闭经。
          • 无撤药性出血者为阴性，提示子宫内膜受损，可诊断为子宫性闭经。
      • ②垂体兴奋试验（GnRH刺激试验）
        • 用以了解垂体对GnRH的反应性，区别垂体与下丘脑病变。
        • 试验时静脉注射 LHRH100μg，测定LH值。
        • 注射LHRH后LH值升高，说明垂体功能正常，病变在下丘脑。
        • 注射LHRH后LH无升高，说明垂体功能减退，如希恩综合征。
        • 卵巢功能不全表现为FSH、LH基值均＞30UGnRH兴奋试验呈活跃反应。
        • 多囊卵巢综合征表现为LH／FSH比值2～3，GnRH兴奋试验呈活跃反应。
    • （2）激素测定
      • 应停用雌、孕激素至少2周后，行FSH、LH、PRL、TSH等激素的测定，以协助诊断。
    • （3）影像学检查
    • （4）宫腔镜检查
      • 能确诊宫腔粘连。
    • （5）腹腔镜检查
      • 能直视下观察卵巢形态、子宫大小，对诊断多囊卵巢综合征等有价值。
    • （6）染色体检查
      • 对性腺发育不全具有诊断价值。
  • 4．诊断步骤
    • （1）原发性闭经的诊断步骤
      • 若为原发性闭经，应首先检查乳房及第二性征、子宫的发育情况。
    • （2）继发性闭经的诊断步骤
      • 注意：
        • ①FSH、LH、 均降低，提示下丘脑-垂体性闭经。
        • ②FSH和LH增高、 降低，提示卵巢性闭经。L提示卵巢病变，FSH和LH均＜5U／L提示下丘脑-垂体病变。
  • 5．治疗
    • （1）全身治疗
      • 积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重。
    • （2）激素治疗
      • 明确病因后，给予相应激素治疗以补充体内激素不足或拮抗其过多。
      • ①性激素补充治疗
        • 目的有：维持女性全身健康及生殖健康；促进和维持第二性征和月经。
        • 子主题
      • ②促排卵
        • 适用于有生育要求的患者。
        • 常用药物有：氯米芬、促性腺激素、促性腺激素释放激素。
      • ③溴隐亭
        • 为多巴胺受体激动剂，能抑制垂体PRL分泌，恢复排卵，适用于垂体催乳素瘤患者。
      • ④其他
        • 先天性肾上腺皮质增生所致的闭经，一般用地塞米松。甲减引起的闭经使用甲状腺片。
    • （3）辅助生殖技术
      • 对于有生育要求，诱发排卵后未成功妊娠者，可采用辅助生殖技术治疗。
    • （4）手术治疗
      • 针对各种器质性病变，采用相应的治疗。
      • ①生殖器畸形
        • 如处女膜闭锁、阴道横隔、阴道闭锁，均可通过手术切开或成形。
      • ②Asherman综合征
        • 多采用宫腔镜分离粘连＋大剂量雌激素和放置宫腔内支撑的治疗方法。
      • ③肿瘤
        • 卵巢肿瘤一经确诊，应予以手术治疗。
• 三、多囊卵巢综合征
  • 多囊卵巢综合征（PCOS），又称Stein-Leventhal综合征，是一种最常见的妇科内分泌疾病之一。
  • 临床上以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。
  • 是生育期妇女月经紊乱最常见的原因。
  • 1．内分泌特征与病理生理
    • 内分泌特征有：雄激素过多；雌酮过多；黄体生成素／卵泡刺激素（LH／FSH）比值增大；胰岛素过多。
    • （1）下丘脑（GnRH）-垂体（LH／FSH）-卵巢（雌激素、雄激素）轴调节功能异常
      • ①LH／FSH比值增大
        • 由于垂体对GnRH敏感性增加，分泌过量LH，导致LH／FSH比值增大。
      • ②雄激素增高
        • 过量LH可刺激卵巢间质、卵泡膜细胞分泌大量雄激素。
      • ③雌激素增高
        • 卵巢内高雄激素抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡。
        • 但卵巢中的小卵泡仍能分泌相当于早卵泡期水平的雌二醇，形成高雌酮血症。
      • ④无LH高峰，无排卵
        • 持续分泌的雌酮和一定水平的雌二醇作用于下丘脑及垂体，对LH分泌呈正反馈，使LH分泌增加，呈持续高水平，无周期性，不形成月经中期LH峰，故无排卵。
      • ⑤FSH降低
        • 雌激素对FSH的分泌呈负反馈，使FSH水平降低，导致LH／FSH比值增大。
      • ⑥卵巢多囊改变
        • 高水平LH促进卵巢分泌雄激素，低水平FSH持续刺激，使卵巢内小卵泡停止发育，无优势卵泡形成，从而形成雄激素过多，持续无排卵的恶性循环，导致卵巢多囊样改变。
    • （2）胰岛素抵抗
      • 约50％的患者不同程度地存在胰岛素抵抗及代偿性高胰岛素血症。
    • （3）肾上腺内分泌功能异常
      • 50％的患者存在脱氢表雄酮（DHEA）及脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）升高。
  • 2．病理
    • （1）卵巢变化
      • 大体见双侧卵巢均匀性增大，为正常妇女的2～5倍，呈灰白色，包膜坚硬。
      • 切片见卵巢白膜均匀性增厚，囊性卵泡≥12个，无成熟卵泡及排卵迹象。
    • （2）子宫内膜变化
      • 患者无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈不同程度增殖性改变，如单纯型增生、复杂型增生，甚至呈不典型增生。
      • 长期持续无排卵增加子宫内膜癌的发生率。
  • 3．临床表现
    • PCOS多起病于青春期，主要表现为月经失调、雄激素过多、肥胖。
    • （1）月经失调
      • 为最主要症状，多表现为月经稀发（35日～6个月）或闭经。
      • 闭经前常有经量过少或月经稀发。
      • 也可表现为不规则子宫出血，月经周期或行经期、经量无规律性。
    • （2）不孕
      • 生育期因排卵障碍而导致不孕。
    • （3）多毛、痤疮
      • 是高雄激素血症最常见的表现。
    • （4）肥胖
      • 50％以上患者肥胖，与胰岛素抵抗、雄激素过多等有关。
    • （5）黑棘皮症
      • 阴唇、颈背部、腋下、乳房下、腹股沟等处色素沉着，呈对称性，皮肤增厚，质地柔软。
  • 4．诊断
    • 诊断标准为：
    • ①稀发排卵或无排卵；
    • ②高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；
    • ③卵巢多囊改变：B超提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml；
    • ④3项中符合2项，并排除其他高雄激素病因。
  • 5．鉴别诊断
    • 应与卵泡膜细胞增殖症、肾上腺皮质增生或肿瘤、分泌雄激素的卵巢肿瘤等相鉴别。
  • 6．治疗
    • （1）调节生活方式
      • 对肥胖型多囊卵巢综合征患者，应控制饮食、增加运动。
    • （2）调节月经周期
      • 定期合理运用药物，对控制月经周期非常重要。
      • ①口服避孕药
        • 为雌孕激素联合周期疗法，常用短效避孕药，能有效抑制毛发生长和治疗痤疮。
      • ②孕激素后半周期疗法
        • 可调节月经并保护子宫内膜。抑制LH过高分泌，恢复排卵。
    • （3）降低血清雄激素水平
      • ①糖皮质激素
        • 适用于多囊卵巢综合征的雄激素过多为肾上腺来源或肾上腺与卵巢混合来源者。
      • ②环丙孕酮
        • 具有很强的抗雄激素作用，使体内睾酮水平降低。
        • 与炔雌醇组成避孕药，对降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征有效。
      • ③螺内酯
        • 是醛固酮受体的竞争性抑制剂，可抑制卵巢和肾上腺合成雄激素。
    • （4）改善胰岛素抵抗
      • 对肥胖或有胰岛素抵抗的患者常用胰岛素增敏剂。
    • （5）诱发排卵
      • 常用氯米芬。诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征，需严密监测，加强预防。
    • （6）手术治疗
      • 如腹腔镜下卵巢打孔术、卵巢楔形切除术等。
• 四、绝经综合征
  • 绝经综合征指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。
  • 1．内分泌变化
    • 绝经前后最明显的变化是卵巢功能衰退，随后表现为下丘脑-垂体功能退化。
  • 2．临床表现
    • （1）近期症状
      • ①月经紊乱
        • 是绝经过渡期的常见症状，表现为月经周期不规则、经期持续时间延长、经量增多或减少。
      • ②血管舒缩症状
        • 主要表现为潮热，是雌激素降低的特征性症状。
        • 特点是反复出现短暂的面部、颈部和胸部皮肤阵阵潮红，伴有轰热，继之出汗，一般持续1～3分钟，夜间或应激状态易促发。
      • ③自主神经失调症状
        • 常出现心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。
      • ④精神神经症状
        • 常表现为注意力不集中，并且情绪波动，激动易怒、焦虑、抑郁等。
    • （2）远期症状
      • ①泌尿生殖道症状
        • 泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难、反复阴道感染。
      • ②骨质疏松
        • 约半数病例发生绝经后骨质疏松，一般发生于绝经后5～10年，最常发生于椎体。
      • ③阿尔茨海默病
        • 绝经后期妇女比老年男性患病风险高，可能与绝经后内源性雌激素水平降低有关。
      • ④心血管病变
        • 绝经后妇女糖脂代谢异常增加，动脉硬化、冠心病的发病风险增加。
  • 3．诊断
    • （1）病史及临床表现
      • 根据病史及典型临床表现不难诊断。
    • （2）血清FSH及 测定
      • 有助于了解卵巢功能。
      • 绝经过渡期血清 ，提示卵巢储备功能下降。
      • 闭经、F OU／L且 g／ml，提示卵巢功能衰竭。
    • （3）抗米勒管激素（AMH）测定
      • ml提示卵巢储备功能下降，＜0.2ng／ml提示即将绝经。
  • 4．治疗
    • （1）性激素补充治疗（HRT）
      • 为主要治疗措施。
    • （2）非激素类药物
      • ①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂
        • 如盐酸帕罗西汀可有效改善血管舒缩症状及精神神经症状。
      • ②钙剂
        • 氨基酸螯合钙胶囊每日口服1粒（含1g），可减缓骨质丢失。
      • ③维生素D
        • 适用于围绝经期妇女缺少户外活动者，与钙剂合用有利于钙的完全吸收。