消化系统疾病

消化系统疾病的思维导图，如腹泻病是由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 。

消化系统疾病

• 腹泻病
  • 概述： 1、定义：是由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征 2、特征： （1）大便次数增多：≥3次 （2）大便性状改变：稀糊便、水样便、粘液便、脓血便 3、流行病学：6个月~2岁婴幼儿发病率高
  • 病因
    • 易感因素： 1、消化系统发育不成熟 2、机体防御及肠黏膜免疫功能不完善 3、肠道菌群失调 4、人工喂养 5、生长发育快，所需营养物质多且婴幼儿以液体为主，入量多，胃肠道负担大
    • 感染因素： 1、病毒感染：轮状病毒（最常见）、诺如病毒 2、细菌感染：大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌、金葡菌 3、真菌和原虫感染 4、肠道外感染：发热&毒素 5、抗生素---肠道菌群失调---感染
    • 非感染因素：1、饮食不当---影响肠道菌群 2、气候因素---刺激肠道
  • 发病机制： 1、渗透性腹泻（病毒）：肠内高渗状态 eg.病毒性腹泻 2、分泌性腹泻（肠毒素）：肠液分泌增加 eg.霍乱 3、渗出性腹泻（细菌）：肠炎症渗出性 eg.侵袭性细菌感染 4、动力性腹泻（非感染性）：肠蠕动增加 eg.饮食不当
  • 临床表现： 1、急性腹泻（≤2w）： （1）轻型：以胃肠道症状（腹泻、呕吐、腹痛）为主 （2）重型：胃肠道症状（腹泻频繁、黄色水样/蛋花样便、含少量黏液）+脱水+电解质紊乱+全身感染中毒，甚至面色苍白，昏迷，休克 （3）几种常见类型肠炎的特点： 1）轮状病毒肠炎（最常见）：又叫秋季腹泻，粪口传播，先吐后泄，腹泻特点为三多一少（大便次数多、量多、水分多、粘液少）且大便性状为蛋花汤样大便，无腥臭 2）诺如病毒腹泻：常在幼儿园、小学，又称机构性腹泻（成群） 3）产毒性细菌引起的肠炎：夏季，轻型大便次数稍增，重型大便频繁量多，水样/蛋花汤样，有黏液，镜检无WBC，伴呕吐，常发生脱水、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱，为自限性（3-7d） 4）侵袭性细菌引起的肠炎：夏季，高热，粘液脓血便，里急后重，大便镜检WBC、RBC、脓细胞 5）出血性大肠埃希菌肠炎：从黄色水样便转变为血水便，特殊臭味，便检有大量RBC，常无WBC 6）金黄色葡萄球菌肠炎：使用大量抗生素后，暗绿色大便，有腥臭，有黏液，少血便，便检大量脓细胞 7）假膜性小肠结肠炎：难辨梭菌感染，黄绿色水样便，有假膜排出 8）真菌性肠炎：白念珠菌，伴鹅口疮，豆腐渣样黄色稀便，便检有真菌孢子&菌丝 2、参照年龄：①＜6个月---生理性腹泻 ②6个月~2岁---轮状病毒腹泻 ③2岁~7岁---中毒性菌痢 3、迁延性&慢性腹泻：迁延性2w~2月 慢性≥2月
    • 1、脱水特征：囟门凹陷、眼窝凹陷、哭时泪少、皮肤弹性下降、口唇粘膜干燥、腹壁凹陷、肢端凉、尿量减少/无尿 2、电解质紊乱（代酸）： （1）腹泻丢失大量碱性物质 （2）进食少，肠吸收不良，能量供应不足导致脂肪分解增加产生大量酮体 （3）血容量减少，组织缺氧导致无氧 （4）排酸保钠功能下降 3、并发症：（1）低钙血症（＜2.1mmol/L） （2）低镁血症（＜0.74mmol/L） 4、腹泻脱水纠正前后是否出现低钾血症原因： （1）腹泻脱水纠正前：合并代酸，体内K含量降低，但血液浓缩且酸中毒时K由cell内向外转移，加之尿少所以K排出少---体内K总量减少，但血清K正常 （2）腹泻脱水补液纠正后：排尿增加，K排出增加，大便继续失K，输入G使K从cell外进入cell内，血K下降---低钾血症（＜3.5mmol/L）
  • 诊断&鉴别诊断
    • 1、大便无or偶见少量WBC： （1）生理性腹泻：＜6个月，外观虚胖，常有湿疹，声后不久即腹泻，除大便次数增多外其余一切正常 （2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病：乳糖酶减少，食物过敏，胆酸吸收不良
    • 2、大便有较多WBC： （1）细菌性痢疾：大便次数多，量少，粘液脓血便，里急后重，便检脓细胞、RBC，大便培养痢疾杆菌（+） （2）坏死性肠炎：中毒症状重，腹痛腹泻，频繁呕吐，高热，赤豆汤样血便，常伴休克 （3）炎症性肠病
  • 治疗
    • 先判断脱水程度： （1）轻度：哭时有泪，脱水量占体重3%~5% （2）中度：哭时少泪但四肢暖，脱水量占体重5%~10% （3）重度：哭时无泪且四肢冷，脱水量＞10%
    • 再判断脱水性质：
    • 1、治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症 2、合理用药：补Zn、抗生素、微生态制剂、黏膜保护剂---蒙脱石、抗分泌药物---消旋卡多曲、中医药 3、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡：补液治疗（具体见下方） 4、补钙、补镁 5、迁延性和慢性治疗：寻找病因，针对病因治疗 6、预防：（1）合理喂养，提倡母乳喂养（2）避免使用不适当药物治疗（3）养成良好卫生习惯（4）避免长期滥用广谱抗生素
• 液体疗法
  • 概述： 1、目的：维持和恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理活动 2、补充液体=生理需要量+累计损失量+继续丢失量 3、常用液体： （1）非电解质溶液：5%or10%G （2）电解质溶液：氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠 （3）常用溶液：5%or10%葡萄糖、生理盐水（0.9%NaCl）、1.4%or5%碳酸氢钠 4、渗透压：指溶液中溶质微粒对水的吸引力，1mmol任何物质溶于1000ml水中产生1mOsm的渗透压--- （1）血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压=280-320mOsm/L （2）临床山以血钠浓度来判断：①等渗为130-150mmol/L ②低渗为＜130mmol/L ③高渗为＞150mmol/L 5、张力【分子如G是无张力的】： （1）张力=溶液渗透压/血浆渗透压 （2）溶液渗透压=（百分比浓度×10×1000×每个分子所能离解的离子数）/分子量 6、等渗液和等张液的关系： （1）等张液=等渗液，等渗液≠等张液 （2）等渗的电解质溶液=等张液 7、常用溶液配制【顺序是盐水、糖水、碱】： （1）等张=2：1等张含钠液---休克患者（四肢湿冷）迅速扩容 （2）1/2张=2：3：1含钠液---等渗性脱水的补液类型 （3）2/3张=4：3：2含钠液---低渗性脱水的补液类型 （4）1/3张=2：6：1含钠液---高渗性脱水的补液类型 （5）1/5张=1：4含钠液---生理需要
  • 治疗【不建议使用止泻剂】： 1、预防脱水【腹泻一开始就使用至腹泻停止】： （1）＜6个月：50ml/次 （2）6个月~2岁：100ml/次 （3）2岁~10岁：150ml/次 （4）＞10岁：能喝多少喝多少 2、纠正脱水： （1）口服补液（ORS）： ①适于轻中度脱水且无呕吐的患儿 ②用量=体重kg×（50~75）ml/kg，4h内服完 （2）鼻饲补液：无静脉输液条件，无严重呕吐的中重度脱水患儿 （3）静脉补液： ①重度脱水，不能口服补液的中度脱水患儿，休克/意识改变，口服补液无改善or加重，肠梗阻 ②用量=体重kg×20ml/kg，等张溶液
  • 液体疗法【三定：定量、定性、定速】--- 1、累及损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质 2、继续损失量：治疗中继续丢失的水分和电解质 3、生理需要量：维持基本生理机能所必须的水分和电解质 4、补充水分总量（丢失量+生理需要量）： （1）第一天补液量： ①轻度：90-120ml/kg.d ②中度：120-150ml/kg.d ③重度：150-180ml/kg.d （2）第二天补液量：需减去扩容液体量
  • 纠正酸中毒： 1、经验补碱：5% NaHCO3 5ml/kg提高CO2CP 5mmol/L 2、血气结果补碱： （1）所需碳酸氢钠mmol数=|BE|×0.3×体重kg （2）所需5%碳酸氢钠ml数=|BE|×0.5×体重kg
  • 纠正低钾：1、见尿补钾 2、口服更安全，静脉滴注 3、禁止静脉推注
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