紫癜性疾病

紫癜性疾病的思维导图，原发免疫性血小板减少症（ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏甚至颅内出血，患者可有明显的乏力症状。实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。

紫癜性疾病

• 过敏性紫癜
• 原发免疫性血小板减少症（ITP）
  • 概述
    • 原发免疫性血小板减少症（ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，临床以皮肤黏膜出血为主，严重者可有内脏甚至颅内出血，患者可有明显的乏力症状。实验室检查有骨髓巨核细胞发育、成熟障碍，血小板生存时间缩短，出现抗血小板自身抗体。
    • 育龄期女性发病率高于男性，60岁老年人是该病的高发群体。出血风险随年龄增高而增加。
  • 发病机制
    • 1.体液和细胞免疫介导的血小板过度破坏；
    • 2.体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质量异常，导致血小板生成不足。
  • 病因
    • 一、免疫因素
    • 二、肝、脾的作用
    • 三、感染
    • 四、其他
  • 临床表现
    • 1、急性型：儿童多见，80%以上有发病前1~2周有上感特别是病毒感染史，如风疹、水痘、麻疹等。起病急骤，畏寒、发热。可表现皮肤、粘膜、内脏出血。颅内出血是致死的主要原因。
    • 2、慢性型：主要见于40岁以下女性。男﹕女为1﹕3。起病隐袭，多表现皮肤粘膜出血，内脏出血较少见。月经过多甚常见。
    • ①出血
    • ②疲劳
    • ③血栓
  • 实验室检查
    • 1.血小板：急性型ITP PLT<20X109/L，慢性型ITP 的PLT在50X109/L左右；易见大血小板；出血时间延长，血块收缩不良；血小板功能正常。
    • 2.骨髓象：巨核细胞增加，形成血小板巨核细胞减少。 急性型ITP 幼稚巨↑ 产板巨↓ 慢性型ITP 颗粒巨↑ 产板巨↓
    • 3.90%以上ITP患者血小板生存时间明显缩短。
    • 4.血小板抗体的检测
    • 5.血小板生成素(TPO)水平检测：
  • 诊断及鉴别诊断
    • 诊断要点：ITP的诊断是临床排除性诊断
      • 血常规：至少2次血常规检查显示血小板计数减少
      • 血涂片：血细胞形态无异常
      • 体格检查：脾脏一般不大
      • 骨髓检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍
      • 排除继发性血小板减少症
      • 出血评分：用于量化患者出血情况和风险评估
    • 排除继发因素
      • 自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、常见变异性免疫缺陷病(CVID)、感染、药物、妊娠、先天性血小板减少
    • ITP分期
      • 新诊断的ITP:诊断后3个月内的ITP患者；
      • 持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP患者，包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者。
      • 慢性ITP: 血小板减少持续超过12个月的ITP患者；
      • 难治性ITP：满足以下所有3个条件的患者：1.脾切除后无效或复发；2.仍需要（包括小剂量肾上腺皮质激素及其他治疗）治疗以降低出血危险；3.除外其他原因引起的血小板减少症，确诊为ITP。
      • 重症ITP：plt﹤10*10^9/L，且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中，发生了新的出血而需要加用其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量。
  • 治疗
    • ITP的个体化治疗——衡量获益和风险
    • 治疗目标：提升血小板计数至安全水平、减少或避免出血症状、改善患者的生活质量
    • 治疗原则
      • plt﹥30*10^9/L、无出血表现且不从事增加出血危险的工作或活动的成人ITP患者发生出血的危险性比较小，可予观察和随访。
      • 下列因素增加出血风险：1.随着患者年龄增加和患病时间延长，出血风险加大；2.血小板功能缺陷；3.凝血因子缺陷；4.未被控制的高血压；5.外科手术或外伤；6.感染；7.必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药。
      • 若患者有出血症状，无论此时血小板减少程度如何都应积极治疗。在以下诊疗过程中，血小板计数的参考值分别为：口腔科检查：plt≧20*10^9/L；拔牙或补牙：plt≧30*10^9/L； 小手术：plt≧50*10^9/L；大手术：plt ≧80*10^9/L； 自然分娩：plt ≧50*10^9/L；剖腹产：plt ≧80*10^9/L。
    • 紧急治疗
      • 适应症
        • 重症ITP患者（ plt﹥10*10^9/L）伴胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高PLT至50*10^9/L以上。
      • 措施
        • 1.对于病情十分危重，需立即提升血小板的患者，因给予随机供者的血小板输注；
        • 2.静脉丙种球蛋白：1g/kg/d*2~3d，和（或）甲泼尼龙 1g/d*3d；
        • 3.停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血，口服避孕药控制月经过多，应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基己酸）等；
        • 4.如上述治疗仍不能控制出血，可以考虑重组人活化因子Ⅶ。
    • 新诊断ITP的一线治疗
      • 一.肾上腺皮质激素
        • 1.泼尼松1~2mg/kg·d，晨顿服或分次口服，病情严重者用等效价的地塞米松、甲泼尼龙等费胃肠道给药方式，待病情好转时改为口服。当出血停止、血小板数上升至正常或接近正常后逐渐减量，用小剂量(5~10mg/d)维持3~6个月。如不能维持应考虑二线治疗。泼尼松治疗4周仍无反应，说明泼尼松治疗无效，应迅速减量至停用。
        • 2.大剂量地塞米松（HD-DXM）：40mg/d*4d，口服用药，无效者可在半个月后重复一次。应用时注意监测血压、血糖的变化，预防感染，保护胃黏膜。
        • 3.副作用：感染、高血压、高血糖、精神异常 、骨质疏松，股骨头坏死、急性胃黏膜病变。另外HBV DNA复制水平较高的患者慎用糖皮质激素，应参照“中国慢性乙型肝炎防治指南”。
      • 二.静脉丙种球蛋白
        • 适应症
          • 1.ITP的紧急治疗；
          • 2.不能耐受肾上腺皮质激素或者拟行脾切除前准备；
          • 3.合并妊娠或分娩；
          • 4.部分慢作用药物发挥疗效之前。
        • 用法：0.4g/kg/d*5d 或1g/kg/d*1d（严重者连用两天）必要时可重复。
        • IgA缺乏、糖尿病、肾功能不全的患者慎用
    • 成人ITP的二线治疗
      • 脾切除
        • 有效率约70～90%，但在脾切除前，必须对ITP的诊断作出重新评估。
        • 脾切除指征：
          • 1.正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上者；
          • 2.糖皮质激素有效，但维持量大于30mg/d；
          • 3.有使用糖皮质激素的禁忌症。
        • 脾切除禁忌证
          • 年龄16岁以下患者；
          • 妊娠早期和晚期；
          • 因其他疾病不能手术。
      • 硫唑嘌呤
      • 环孢霉素A（CsA）
      • 达那唑
      • CD20单克隆抗体
      • 重组TPO
      • 血小板生成素拟肽（罗米司亭、艾曲波帕）
      • 长春碱类
    • 二线治疗无效（包括不适合或不接受脾切除的患者）、仍需治疗以维持安全血小板水平的患者，其治疗宜个体化。可以选用环磷酰胺、联合化疗（如COP方案）及造血干细胞移植等，也可选用中药临床试验。
    • ITP疗效判断
  • 诊疗流程图